李 海,劉文虎,彭紹鵬,王 飛

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院寧養(yǎng)院,甘肅 蘭州 730000;2.甘肅省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 甘肅 蘭州 730000;3.韶關(guān)市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)介入科,廣東 韶關(guān) 512000)

顱腦損傷是臨床常見的神經(jīng)外科疾病,多由交通事故、高空墜落及重物擊打等暴力性外力導(dǎo)致,是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因之一[1]。根據(jù)其病情嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度,其中重度顱腦損傷病情危重、進(jìn)展迅速、致殘率高、死亡率高,往往產(chǎn)生顱內(nèi)生理功能障礙(如顱內(nèi)壓升高、自我調(diào)節(jié)功能障礙)或腦血流和腦代謝受損而導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷[2-3],以此危及患者生命。針對(duì)此類情況,臨床上往往需行開顱手術(shù)以減低顱內(nèi)壓(Intracranial Pressure,ICP),防止病情進(jìn)一步發(fā)展。近年來,快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)仍是首選的治療方式[4],但越來越多的研究發(fā)現(xiàn),該術(shù)雖然能充分降壓,但由于降壓過快,往往會(huì)引起術(shù)中急性腦膨出、術(shù)后大面積腦梗死和遲發(fā)性血腫,預(yù)后往往欠佳。而近幾年新起的控制性階梯式減壓術(shù)[5-9]由于其穩(wěn)定緩慢降壓的特點(diǎn),慢慢引起了外科醫(yī)師的關(guān)注,但由于沒有明確的證據(jù)表明這兩種手術(shù)方式哪一種更好,臨床上仍存在一定的爭議。因此,為進(jìn)一步探討兩種手術(shù)方式的療效和安全性,本文擬通過meta分析對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)估,以期為臨床治療選擇提供一定參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①納入研究類型:國內(nèi)外公開發(fā)表的回顧性研究或者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized clinical trial, RCT) ;②研究對(duì)象:經(jīng)診斷為重度顱腦損傷(符合影像學(xué)診斷及臨床評(píng)估)[1]并行控制性階梯式減壓術(shù)或快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的患者; ③干預(yù)措施:控制性階梯式減壓術(shù)或快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù),并對(duì)兩種手術(shù)方式進(jìn)行詳細(xì)描述;④觀察指標(biāo):開始減壓時(shí)間(麻醉完成至ICP有效降低所耗時(shí)間作為開始減壓時(shí)間)、手術(shù)開始至結(jié)束時(shí)間、住院日、術(shù)中出血量、減壓術(shù)后第1天ICP、術(shù)中術(shù)后總并發(fā)癥(包括急性腦膨出、遲發(fā)型血腫和大面積腦梗死)發(fā)生率、術(shù)后2周格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)及預(yù)后恢復(fù)情況(格拉斯哥預(yù)后評(píng)分,GOS評(píng)分)。5分:恢復(fù)良好,可以正常的生活,遺留輕度缺陷;4分:輕度殘疾,但可以獨(dú)立生活,并能在保護(hù)下工作;3分:重度殘疾,清醒,但日常生活需照料;2分:植物生存狀態(tài),僅表現(xiàn)出最小反應(yīng)(如伴隨睡眠/清醒周期,眼睛可睜閉);1分:死亡。預(yù)后良好:4～5分;預(yù)后不良:1～3分[10]。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象為常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)的患者;②系統(tǒng)性評(píng)價(jià)或meta分析;③動(dòng)物實(shí)驗(yàn);④文獻(xiàn)質(zhì)量低;⑤數(shù)據(jù)或全文不能獲取。

1.2文獻(xiàn)檢索方法 計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、CNKI、CBM和VIP數(shù)據(jù)庫,查找自建庫至 2022 年11月能查到的有關(guān)控制性階梯式減壓術(shù)和快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷療效對(duì)比的相關(guān)文獻(xiàn),采用 RevMan 5.4 軟件對(duì)符合條件的文獻(xiàn)進(jìn)行 meta 分析。中文檢索詞:控制性階梯式減壓術(shù)、階梯式減壓術(shù)、控制性減壓術(shù)、控制性階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)、快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)、半顱骨切除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、大骨瓣減壓術(shù)、減壓開顱術(shù)、重型顱腦損傷、顱腦損傷、重度顱腦損傷;英文檢索詞:Controlled step decompression、Controlled stepwise intracranial decompression、Step decompression、Controlled decompression、Rapid standard large bone flap decompression surgery 、hemicraniectomy, decompressive craniec-tomy、Decompression of large bone flap、Decompression craniotomy、Severe craniocerebral injury、craniocerebral injury。

1.3文獻(xiàn)的篩查與資料提取 檢索出的所有文獻(xiàn)交由兩位神經(jīng)外科醫(yī)生單獨(dú)篩選,提取研究中數(shù)據(jù)后核對(duì),如果出現(xiàn)意見不一致,則由第3位神經(jīng)外科醫(yī)生決定來解決。需要提取如下數(shù)據(jù):①文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、發(fā)表者姓名、納入文獻(xiàn)的樣本量、患者年齡以及涉及的研究類型;②觀察指標(biāo):開始減壓時(shí)間、手術(shù)開始至結(jié)束時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院日、減壓術(shù)后第1天ICP、總并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后2周GCS評(píng)分及預(yù)后恢復(fù)的發(fā)生情況。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale, NOS)[11]對(duì)納入的隊(duì)列研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具RevMan 5.4 對(duì)RCT的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),如產(chǎn)生意見不統(tǒng)一,可共同討論或由另一位外科醫(yī)師評(píng)估解決。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan 5.4軟件進(jìn)行meta分析。二分類資料采用比值比(OR)和95%置信區(qū)間(CI),采用RevMan5.4提供的Q統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性研究,并用I2定量評(píng)價(jià),以 α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。漏斗圖用于評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選流程 通過檢索,共檢索文獻(xiàn)442篇,經(jīng)過NoteExpress剔重、摘要初篩及最終閱讀全文后共納入23篇文獻(xiàn),其中有17篇是回顧性臨床對(duì)照研究,6篇是RCT,共2141例患者。篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程圖

2.2研究的基本信息 納入研究的基本信息見表1。

表1 納入研究的基本信息

2.3偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 采用NOS評(píng)分量表對(duì)納入的17篇隊(duì)列研究文獻(xiàn)[6, 9, 12-26]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),從“研究人群”、“組間可比性”、“結(jié)果測量”3個(gè)方面評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,最后評(píng)價(jià)得出17篇文獻(xiàn)評(píng)分均≥7分,提示17篇文獻(xiàn)質(zhì)量較高,且均符合研究目的,故均采納,見表2。采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 RevMan 5.4 對(duì)RCT的6篇文獻(xiàn)[5, 7, 8, 27-29]進(jìn)行評(píng)價(jià),最后評(píng)價(jià)得出6篇文獻(xiàn)均為低風(fēng)險(xiǎn),提示文章質(zhì)量較高,故納入研究,見圖2。

表2 納入隊(duì)列研究NOS評(píng)分(分)

圖2 RCT研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1開始減壓時(shí)間比較 一共納入了 3 項(xiàng)研究[8, 9, 13],共有345例患者,其中控制性階梯式減壓術(shù)患者184例,快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)患者161例。各研究之間具有較高的異質(zhì)性(P<0.1,I2=96%),因而選用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩種手術(shù)方式在開始減壓時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=-25.39,95%CI(-30.96,-19.81),P<0.01],表明控制性階梯式減壓術(shù)能更早的開始減壓,見表3。

表3 控制性階梯式減壓術(shù)與快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)術(shù)后部分結(jié)局指標(biāo)的meta分析

2.4.2手術(shù)時(shí)間比較 一共納入了10 項(xiàng)研究[6-8, 13, 19-21, 23, 24, 28],共有1002例患者,其中控制性階梯式減壓術(shù)510例患者、快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)492例患者。 各研究間異質(zhì)性顯著(P<0.1,I2=99%),故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-21.49,95%CI(-34.22,-8.76),P<0.01],表明控制性階梯式減壓術(shù)所用的手術(shù)時(shí)間更短,見表3。

2.4.3住院時(shí)間比較 共納入了3項(xiàng)研究[7, 8, 24],共有236例患者,其中控制性階梯式減壓術(shù)患者118例,快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)患者118 例。 各研究間異質(zhì)性高(P=0.07,I2=62%),選用隨機(jī)效應(yīng)模型。在住院時(shí)間方面方面,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.02,95%CI(-3.70,-2.34),P<0.01],表明控制性階梯式減壓術(shù)后的住院時(shí)間更短,見表3。

2.4.4術(shù)中出血量比較 共納入了9 項(xiàng)研究[6-8, 19-21, 23, 24, 28],共有843例患者,其中控制性階梯式減壓術(shù)患者419例,快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)患者424例。 各研究間異質(zhì)性明顯(P<0.1,I2=98%),選用隨機(jī)效應(yīng)模型。在術(shù)中出血量方面,兩種手術(shù)方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-23.82,95%CI(-32.42,-15.22),P<0.01],表明控制性階梯式減壓術(shù)中的出血量更少,見表3。

2.4.5減壓術(shù)后第1天ICP 共納入了5 項(xiàng)研究[7, 14, 24, 25, 29],共有463例患者,其中控制性階梯式減壓術(shù)患者232例,快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)患者231例。各研究間異質(zhì)性明顯(P<0.1,I2=94%),選用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩種手術(shù)方式在術(shù)后ICP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.58,95%CI(-6.03,-3.13),P<0.01],表明控制性階梯式減壓術(shù)術(shù)后的ICP更低,見表3。

2.4.6術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的比較

2.4.6.1術(shù)中、術(shù)后總并發(fā)癥 共納入了23 項(xiàng)研究[5-9, 12-29],共有 2141例患者,其中控制性階梯式減壓術(shù)1080例患者、快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)1061例患者。 各研究間異質(zhì)性較低(P=0.19,I2=20%),選用固定效應(yīng)模型。兩種手術(shù)方式在并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=0.18,95%CI(0.15,0.23),P<0.01],表明控制性階梯式減壓術(shù)術(shù)中、術(shù)后總并發(fā)癥更少,見圖3。

圖3 控制性階梯式減壓術(shù)與快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)總并發(fā)癥的meta分析

2.4.6.2術(shù)中、術(shù)后單一并發(fā)癥分析 兩組術(shù)中腦膨出、術(shù)后大面積腦梗死及遲發(fā)性血腫發(fā)生率比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),控制性階梯式減壓術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更低,見表4。

表4 控制性階梯式減壓術(shù)與快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)單一并發(fā)癥的meta分析

2.4.7術(shù)后2周GCS評(píng)分 共納入了3項(xiàng)研究[7, 12, 13],共有327例患者,其中控制性階梯式減壓術(shù)患者175例,快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)患者152例。 異質(zhì)性低(P=0.91,I2=0%),選用固定效應(yīng)模型。兩種手術(shù)方式在術(shù)后GCS評(píng)分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=1.94,95%CI(1.31,2.56),P<0.01],表明控制性階梯式減壓術(shù)術(shù)后的GCS評(píng)分更高,見表3。

2.4.8預(yù)后恢復(fù)良好率 共納入了20 項(xiàng)研究[5-6, 8-9, 12, 14-23, 25-29],共有1812例患者,其中控制性階梯式減壓術(shù)患者904例,快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)患者908例。 高異質(zhì)性(P<0.1,I2=69%),選用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩種手術(shù)方式在預(yù)后恢復(fù)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=3.08,95%CI(2.15,4.43),P<0.01],表明控制性階梯式減壓術(shù)術(shù)后的恢復(fù)良好率更高,見圖4。

圖4 控制性階梯式減壓術(shù)與快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)術(shù)后恢復(fù)良好的meta分析

2.5敏感性分析 通過對(duì)納入研究的各項(xiàng)數(shù)據(jù)逐一排除后再進(jìn)行合并,發(fā)現(xiàn)部分研究的異質(zhì)性較高的原因?yàn)閱蝹€(gè)文獻(xiàn)影響較大,剔除該文獻(xiàn)后則會(huì)減低異質(zhì)性,但由于受影響文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為低風(fēng)險(xiǎn)或NOS≥7分,故未排除,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2.6發(fā)表偏倚 繪制各觀察指標(biāo)的漏斗圖,因部分指標(biāo)納入研究較少,無法行漏斗圖分析,故只分析總并發(fā)癥及預(yù)后恢復(fù)良好率,發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)漏斗圖的兩側(cè)大致均勻分布,說明發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)性較小,見圖5。

圖5 控制性階梯式減壓術(shù)與快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)總并發(fā)癥及預(yù)后恢復(fù)良好率的發(fā)表偏倚 a.總并發(fā)癥;b.預(yù)后恢復(fù)良好

3 討 論

本meta分析結(jié)果表明,與快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)相比,控制性階梯式減壓術(shù)開始減壓時(shí)間更早、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少,減壓術(shù)后第1天ICP、術(shù)中術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率更低,在后期恢復(fù)方面,控制性階梯式減壓術(shù)也更具有優(yōu)勢。

顱腦損傷是一組具有多種顱內(nèi)病變的異質(zhì)性疾病的總稱,包括腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨骨折、彌漫性軸索損傷和腦水腫[30],按照損傷程度,分為輕度、中度和重度顱腦損傷,其中重度顱腦損傷常合并彌漫性腦水腫、腦組織挫傷,但由于顱腔的空間限制,腦水腫導(dǎo)致ICP升高。并且,在囟門關(guān)閉后,顱骨不可擴(kuò)張,因此,一旦這些代償機(jī)制耗盡,體積的增加會(huì)導(dǎo)致ICP 的病理性增加,進(jìn)而導(dǎo)致腦灌注壓、腦血流量和氧合降低。這些效應(yīng)會(huì)進(jìn)一步加重腦水腫,形成惡性循環(huán),嚴(yán)重致腦疝和死亡[31]。通過去除大面積顱骨以降低ICP的去骨瓣減壓術(shù)是重度顱腦損傷的常用手術(shù)方式[32]。近年來快速標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)因其減壓充分的優(yōu)點(diǎn)往往作為重度顱腦損傷的首選方式。但有研究發(fā)現(xiàn),盡管快速標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)的的出現(xiàn)提高了重度顱腦損傷患者的生存率,但更高比例的術(shù)后患者存在著中重度殘疾,預(yù)后較差,并且存在著許多的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥[33-34]。究其原因發(fā)現(xiàn)術(shù)中快速去除骨瓣后雖然能降低ICP,但由于填塞效應(yīng)的突然消失導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變,易出現(xiàn)腦組織移位、術(shù)中腦膨出、術(shù)后腦梗死、遲發(fā)性血腫等多種并發(fā)癥[35],并且動(dòng)物研究的一些證據(jù)也支持了快速去骨瓣減壓術(shù)可能導(dǎo)致腦水腫加重的結(jié)論[36]。因此,術(shù)中的穩(wěn)定降壓也至關(guān)重要,由此出現(xiàn)了另一種手術(shù)方式,控制性階梯式減壓術(shù),此術(shù)式能穩(wěn)定的降低ICP,可將因填塞效應(yīng)突然消失而產(chǎn)生的各種并發(fā)癥降至最低[37]。雖然這種手術(shù)方式已經(jīng)有很多臨床醫(yī)師采用,但這兩種術(shù)式哪種的療效更佳,一直存在爭議。

針對(duì)控制性階梯式減壓術(shù)和快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)[38]兩種術(shù)式前者較后者減壓時(shí)間更早、手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少原因,我們分析前者術(shù)式利用了ICP監(jiān)測探頭并前期所開骨窗較小,能更快地降低ICP,期間穩(wěn)定降壓,后期完全打開硬膜后減少了術(shù)中腦膨出、腦組織移位等風(fēng)險(xiǎn),能迅速清除血腫,進(jìn)而有效縮短了手術(shù)時(shí)間并減少了術(shù)中出血量。在并發(fā)癥方面,控制性階梯式減壓術(shù)術(shù)中、術(shù)后總并發(fā)癥更少。其中去骨瓣減壓術(shù)的常見并發(fā)癥有術(shù)中急性腦膨出、術(shù)后大面積腦梗死和遲發(fā)性血腫等[39],由于快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)式迅速降低ICP,致使填塞效應(yīng)突然消失,會(huì)繼發(fā)再次出血并血管損傷以及腦組織移位致使腦組織膨出以及后期的遲發(fā)性血腫[40],而腦膨出會(huì)再次使血管受壓,惡性循環(huán),致使術(shù)后靜脈回流受阻,發(fā)生大面積腦梗死,預(yù)后往往欠佳,而控制性階梯式減壓術(shù)可將并發(fā)癥的發(fā)生率降低,這與以前的研究一致[41]。從術(shù)后2周GCS評(píng)分及預(yù)后來看,控制性階梯式減壓減壓術(shù)具有一定優(yōu)勢,一是術(shù)中及早減壓,避免了ICP的進(jìn)一步增高,預(yù)防了病情的進(jìn)一步加重。二是術(shù)中穩(wěn)定降壓,防止了二次出血及血管的牽拉損傷及腦組織移位,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,因此患者術(shù)后恢復(fù)較好,這也解釋了術(shù)后第1天ICP更低,住院時(shí)間更短,而這又避免了各種并發(fā)癥的發(fā)生,因此預(yù)后較好。總之,控制性階梯式減壓術(shù)較快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)具有一定優(yōu)勢,但是卻不能一概而論,如果患者已出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大,影像學(xué)顯示腦干受壓,此時(shí)應(yīng)該以救命為主,及早去除骨瓣,并且不論是哪種術(shù)式,術(shù)中都應(yīng)該保護(hù)回流靜脈,這也很大程度上能避免并發(fā)癥的發(fā)生[42],并且由于頭皮組織血管豐富,術(shù)中血液回收的使用也能一定程度上減少術(shù)中失血過多。

本分析尚存一定的缺陷:①納入的研究大多是回顧性研究,RCT研究較少,選擇偏倚不可避免;②納入的研究數(shù)據(jù)偏少,結(jié)果分析會(huì)產(chǎn)生一定的誤差;③只納入了中文文獻(xiàn),缺乏英文文獻(xiàn)的支持。

綜上所述,相比于快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù),控制性階梯式減壓術(shù)在開始減壓時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率以及后期恢復(fù)方面具有一定優(yōu)勢,表明控制性階梯式減壓術(shù)可以在大多數(shù)情況下作為降低ICP的首選手術(shù)方式,可以在臨床上進(jìn)行推廣及應(yīng)用,然而上述研究仍需更多高質(zhì)量文獻(xiàn)的支持,以進(jìn)一步對(duì)控制性階梯式減壓術(shù)及快速標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在療效及安全性上進(jìn)行驗(yàn)證。