何瑋梅 謝倩茹 趙仕國(guó) 張晨美

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（浙江杭州 310052）

兒科醫(yī)師缺乏特有的兒童急性呼吸窘迫綜合征（pediatric acute respiratory distress syndrome，PARDS）的診治標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)久以來(lái)依賴2012 年成人ARDS 的柏林標(biāo)準(zhǔn)（定義）[1]，直到2015 年的第一屆兒童急性肺損傷共識(shí)會(huì)議（pediatric acute lung injury consensus conference，PALICC）[2]才確定了PARDS的診治標(biāo)準(zhǔn)，但距今已有近8年時(shí)間，需要對(duì)其作出更新。為此，PALICC-2 召開(kāi)并發(fā)布了第二版PARDS診斷和管理國(guó)際指南。該指南共由13 篇獨(dú)立文章組成，包括指南-執(zhí)行摘要（推薦意見(jiàn)匯總）1篇[3]、指南制訂方法學(xué)1 篇[4]、11 個(gè)主題及指南（詳見(jiàn)第2～11章節(jié)），總計(jì)產(chǎn)生146項(xiàng)推薦和聲明，包括34項(xiàng)臨床推薦（臨床醫(yī)師的最佳決策）及112項(xiàng)基于專家共識(shí)的聲明。

1 指南制訂的方法學(xué)

參與指南更新的專家是基于過(guò)去10 年對(duì)PARDS 某些方面進(jìn)行研究的研究者中遴選出的，由來(lái)自15 個(gè)國(guó)家多個(gè)學(xué)科的52 名專家和4 名方法學(xué)專家組成。首先檢索2012 年（PALICC 文獻(xiàn)檢索的最后1年）至2020年11月—12月Medline、Embase、CINAHL、Cochrane、Scopus、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)證據(jù)（2022 年3 月—4 月進(jìn)行過(guò)1 次更新）。然后按照推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（GRADE）對(duì)推薦證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，并采用加州大學(xué)洛杉磯分校-蘭德系統(tǒng)（UCLA-RAND）的適當(dāng)性方法取得共識(shí)：每1 個(gè)推薦和聲明都由整個(gè)專家小組使用UCLA-RAND 量表進(jìn)行匯總和評(píng)分，范圍從1 分（強(qiáng)烈不同意）到9分（非常同意），1～3分表示分歧，4～6分表示均衡，7～9分表示同意，所有推薦和聲明的同意率（得分≥7 分）超過(guò)80%。強(qiáng)推薦：考慮證據(jù)中的益處、危害和其他因素后，有利于絕大多數(shù)（＞90%）患兒；一般推薦：考慮各種因素后仍然有利于大多數(shù)（＞50%）患兒。臨床推薦中除了4.3 ②為強(qiáng)推薦，其余均為一般推薦[3-4]。

2 PARDS定義（診斷依據(jù)）

指南適用年齡：PARDS 診斷依據(jù)（表1、2）適用于所有＜18 歲且無(wú)活動(dòng)性圍生期肺部疾病的患兒，例如不包括表面活性劑缺乏、先天性膈疝[2-3,5]（新生兒可使用蒙特勒標(biāo)準(zhǔn)診斷NARDS[6]，青少年可使用柏林標(biāo)準(zhǔn)診斷ARDS[1]）。

表1 PARDS診斷依據(jù)[3,5]

3 無(wú)創(chuàng)通氣支持

3.1 無(wú)創(chuàng)通氣指征

臨床推薦：①疑似PARDS 或有PARDS 風(fēng)險(xiǎn)接受常規(guī)氧療或高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）的患兒，若無(wú)明確插管指征，建議盡早使用無(wú)創(chuàng)通氣（NIV），即持續(xù)氣道正壓（CPAP）或雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣（BiPAP），但若有NIV 下的嚴(yán)重PARDS 或其他器官嚴(yán)重功能障礙，建議盡早氣管插管；②NIV 時(shí)，若前6 小時(shí)內(nèi)無(wú)臨床改善或有疾病惡化的體征和癥狀，如呼吸或心率增加、呼吸功增加和氣體交換受損（SpO2/FiO2下降），建議立即氣管插管[3,7]。

3.2 無(wú)創(chuàng)通氣管理

良好的實(shí)踐聲明：①NIV時(shí)，建議選擇最有效（更好耐受性、更小漏氣等）的患者-呼吸機(jī)同步接口；②建議密切監(jiān)測(cè)潛在并發(fā)癥，如皮膚破損、胃脹、氣壓傷和結(jié)膜炎等；③對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)的或疑似或已確診的患兒，采用NIV 和HFNC 時(shí)建議加熱濕化；④NIV耐受性差的患兒，建議通過(guò)鎮(zhèn)靜來(lái)提高其耐受性（必須滴定鎮(zhèn)靜水平，確?；純河凶銐虻耐鈩?dòng)力和氣道保護(hù)）；⑤NIV 時(shí)，建議通過(guò)增加吸氣壓力來(lái)減少吸氣肌做功。單純的CPAP可能更適用于不能實(shí)現(xiàn)患者-呼吸機(jī)同步或使用鼻接口通氣的患兒[3,7]。

3.3 資源有限的醫(yī)院/環(huán)境中的無(wú)創(chuàng)通氣

臨床推薦：①對(duì)于資源有限的醫(yī)院/環(huán)境（RLS）中已接受標(biāo)準(zhǔn)氧療且具有PARDS 風(fēng)險(xiǎn)的患兒，建議使用CPAP 或HFNC；②對(duì)于RLS 中疑似PARDS 的患兒，與HFNC相比，更建議使用CPAP[3,7]。

4 有創(chuàng)機(jī)械通氣支持

4.1 通氣壓力設(shè)置

臨床推薦：①在未測(cè)量跨肺壓時(shí)，建議控制吸氣平臺(tái)壓≤28 cmH2O，但胸壁順應(yīng)性降低的患兒可能需要更高平臺(tái)壓（29～32 cmH2O）；②建議將驅(qū)動(dòng)壓限制在15 cmH2O以下（靜態(tài)條件下測(cè)量）[3,8]。

4.2 潮氣量設(shè)置

臨床推薦：在有創(chuàng)機(jī)械通氣（IMV）時(shí)，如果需要保持在推薦的平臺(tái)壓和驅(qū)動(dòng)壓限值以下，建議使用＜6 mL/kg 的潮氣量，但同時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用＜4 mL/kg的潮氣量[3,8]。

4.3 呼氣末正壓設(shè)置

臨床推薦：①建議在靜態(tài)條件下測(cè)量氧合/氧輸送、血流動(dòng)力學(xué)和肺順應(yīng)性滴定呼氣末正壓（PEEP）；②建議將PARDS 患兒的PEEP 水平設(shè)置在表3（偏低的PEEP/偏高的FiO2表）中對(duì)應(yīng)值或以上（本次指南的基石，強(qiáng)推薦）[3,8]。

良好的實(shí)踐聲明：當(dāng)通過(guò)滴定PEEP 來(lái)達(dá)到PALICC-2建議的氧合目標(biāo)范圍時(shí)，應(yīng)該避免超過(guò)建議的平臺(tái)壓和/或驅(qū)動(dòng)壓限值[3,8]。

4.4 通氣策略

臨床推薦：建議采用肺保護(hù)性通氣策略（潮氣量、平臺(tái)壓、驅(qū)動(dòng)壓、PEEP 等維持在推薦的限值內(nèi)）管理PARDS 患兒，但同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)其在臨床應(yīng)用中的合理性[3,8]。

4.5 肺復(fù)張策略

臨床推薦：建議采用謹(jǐn)慎的肺復(fù)張策略，即通過(guò)緩慢的遞增和遞減PEEP來(lái)改善氧合，不建議采用持續(xù)性肺膨脹策略以達(dá)到肺復(fù)張的目的[3,8]。

4.6 高頻通氣指征

臨床推薦：不推薦常規(guī)應(yīng)用高頻振蕩通氣（HFOV）代替常頻通氣，但當(dāng)常頻機(jī)械通氣實(shí)施的肺保護(hù)通氣策略無(wú)效時(shí)可采用HFOV[3,8]。

良好的實(shí)踐聲明：使用HFOV 時(shí)，建議持續(xù)監(jiān)測(cè)氧合、CO2、血流動(dòng)力學(xué)，此后通過(guò)逐步增加和減少平均氣道壓（MAP）來(lái)探索肺復(fù)張潛力，以實(shí)現(xiàn)最適宜的通氣肺容量（氧合、pH 值和PaCO2因此而改善）[3,8]。

4.7 SpO2的目標(biāo)

臨床推薦：①輕度/中度PARDS，建議將SpO2維持在92%～97%；②重度PARDS，在達(dá)到最適宜的PEEP 后，可以接受＜92%的SpO2，以減少高氧環(huán)境的暴露（氧合的改善并不總能改善臨床結(jié)果，而肺保護(hù)性通氣策略與較低的病死風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)）[3,8]。

良好的實(shí)踐聲明：①建議避免將SpO2長(zhǎng)時(shí)間暴露于＜88%或＞97%；②當(dāng)SpO2＜92%時(shí)，建議監(jiān)測(cè)中心靜脈飽和度和氧輸送/氧利用指標(biāo)[3,8]。

4.8 pH值管理

臨床推薦：①在先前建議的壓力和潮氣量范圍內(nèi)，建議接受允許性高碳酸血癥，pH 值下限為7.20，但允許性高碳酸血癥不適用于以下情況包括但不限于顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、先天性心臟病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和明顯的心室功能障礙的患兒；②不建議在PARDS 患兒中常規(guī)使用碳酸氫鹽，但在嚴(yán)重代謝性酸中毒或肺動(dòng)脈高壓對(duì)心臟功能或血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響時(shí)，可以補(bǔ)充碳酸氫鹽[3,8]。

4.9 氣管導(dǎo)管選擇

良好的實(shí)踐聲明：建議使用帶套囊的氣管導(dǎo)管[3,8]。

5 體外膜肺氧合支持

5.1 體外膜肺氧合支持指征

臨床推薦：①當(dāng)肺保護(hù)性通氣策略不能改善氣體交換時(shí)，建議對(duì)存在潛在可逆性病因的重度PARDS 患兒進(jìn)行體外膜肺氧合（ECMO）的評(píng)估；②與單個(gè)時(shí)間點(diǎn)評(píng)估相比，更建議通過(guò)系統(tǒng)性評(píng)估以指導(dǎo)是否應(yīng)該使用ECMO；③對(duì)于心功能正常的患兒，建議使用V-V ECMO 而不是V-A ECMO（與V-V ECMO 支持相比，V-A ECMO 支持后神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局更差）[3,9]。

良好的實(shí)踐聲明：①采用最適宜的非ECMO 治療后仍不能穩(wěn)定的PARDS 患兒，建議考慮轉(zhuǎn)入具備ECMO 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；②建議由ECMO 專家團(tuán)隊(duì)，通過(guò)對(duì)病史和臨床狀況的結(jié)構(gòu)化評(píng)估后（生存率、預(yù)后等），再?zèng)Q定是否進(jìn)行ECMO支持[3,9]。

5.2 體外膜肺氧合期間管理

臨床推薦：①ECMO 時(shí)，建議維持正常的PaO2，而非高氧（PaO2＞100 mmHg）狀態(tài)；②ECMO 時(shí)建議緩慢降低PaCO2，尤其是存在高碳酸血癥的情況下（高氧或高碳酸血癥的快速下降是預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素）；③建議將ECMO 時(shí)的機(jī)械通氣壓力設(shè)置為肺保護(hù)性通氣策略的限值內(nèi)[3,9]。

5.3 體外膜肺氧合后的隨訪管理

良好的實(shí)踐聲明：建議對(duì)所有撤離ECMO 后的患兒進(jìn)行短期和長(zhǎng)期神經(jīng)發(fā)育和機(jī)體功能評(píng)估，以評(píng)估ECMO的損傷[3,9]。

5.4 團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)和體外生命支持組織的作用

政策聲明：①所有直接參與患兒監(jiān)護(hù)的人員都應(yīng)該了解ECMO 回路以及它與患兒之間的相互生理作用；臨床醫(yī)生首要職責(zé)是監(jiān)護(hù)患兒但同時(shí)應(yīng)具備管理ECMO 的能力；建議通過(guò)模擬訓(xùn)練培養(yǎng)此種能力；②為PARDS 患兒提供ECMO 支持的中心應(yīng)將所有ECMO 的數(shù)據(jù)報(bào)告給體外生命支持組織（ELSO）或類似的組織，以便此后開(kāi)展研究確定病死率和并發(fā)癥的結(jié)果[3,9]。

6 肺部特異性輔助治療

6.1 吸入一氧化氮

臨床推薦：不建議常規(guī)使用吸入一氧化氮（iNO），但在某些疾病中使用iNO 可能有臨床益處，例如有肺動(dòng)脈高壓或嚴(yán)重右心室功能不全的患兒。此外，對(duì)于重度PARDS患兒，可使用iNO 作為一種挽救性措施或ECMO 支持的過(guò)渡手段。建議在使用后的前4 小時(shí)內(nèi)持續(xù)進(jìn)行評(píng)估，以最大限度地降低毒性，并避免在沒(méi)有療效的情況下繼續(xù)使用[3,10]。

6.2 表面活性劑療法

臨床推薦：不建議常規(guī)使用肺表面活性劑治療[3,10]。

6.3 俯臥位選擇

臨床推薦：對(duì)于存在低氧血癥的PARDS 患兒，若對(duì)其他干預(yù)措施無(wú)反應(yīng)，建議采用俯臥位，但尚不能對(duì)俯臥位通氣時(shí)間作出建議[3,10]。

6.4 糖皮質(zhì)激素使用

臨床推薦：不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)于新型冠狀病毒肺炎引起的PARDS 可能有一定益處；但不能對(duì)其他特定人群使用作出建議[3,10]。

6.5 氣管內(nèi)吸痰管理

良好的實(shí)踐聲明：①建議保持氣道通暢，但必須謹(jǐn)慎執(zhí)行氣管內(nèi)吸痰，以降低肺部塌陷的風(fēng)險(xiǎn)；②不建議常規(guī)在吸痰前滴注等滲鹽水，但對(duì)于粘稠的分泌物可在氣管內(nèi)吸痰前滴注等滲鹽水進(jìn)行灌洗并清除[3,10]。

7 肺外治療

7.1 神經(jīng)肌肉阻滯劑使用

臨床推薦：若單獨(dú)使用鎮(zhèn)靜劑不能實(shí)現(xiàn)有效的保護(hù)性機(jī)械通氣，建議聯(lián)合使用最小有效劑量的神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMB）[3,11]。

良好的實(shí)踐聲明：建議通過(guò)有效的肺保護(hù)性通氣、運(yùn)動(dòng)和4 個(gè)成串刺激（TOF）來(lái)監(jiān)控NMB 的使用，并滴定至多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定的目標(biāo)深度[3,11]。

7.2 營(yíng)養(yǎng)管理

臨床推薦：①病情允許時(shí)建議盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（＜72 h）；②營(yíng)養(yǎng)策略：建議補(bǔ)充蛋白質(zhì)≥1.5g·kg-1·d-1[3,11]。

良好的實(shí)踐聲明：①建議制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，促進(jìn)疾病恢復(fù)，維持生長(zhǎng)和滿足代謝需求；②建議由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定并按目標(biāo)導(dǎo)向方案來(lái)管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)、進(jìn)展和維持[3,11]。

7.3 液體管理

臨床推薦：建議由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定每日液體目標(biāo)，以維持最佳的氧輸送和保護(hù)末梢器官功能，但同時(shí)防止液體超負(fù)荷[3,11]。

7.4 輸血管理

臨床推薦：不建議給血紅蛋白濃度≥7 g/dL并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有紫紺型心臟病、重度PARDS 或溶血性貧血的危重患兒輸注濃縮紅細(xì)胞[3,11]。

7.5 鎮(zhèn)靜管理

良好的實(shí)踐聲明：①建議使用有效可靠的疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄和戒斷的評(píng)估量表來(lái)監(jiān)測(cè)和滴定舒適療法；②建議滴定鎮(zhèn)靜劑的劑量（最小有效），以促進(jìn)實(shí)現(xiàn)提高氧輸送、降低氧耗和呼吸功的機(jī)械通氣目標(biāo)；③建議由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定每日鎮(zhèn)靜目標(biāo)并按目標(biāo)導(dǎo)向方案管理撤機(jī)；④鎮(zhèn)靜≥5天時(shí)，建議使用有效的儀器評(píng)估醫(yī)源性戒斷綜合征的癥狀并促進(jìn)實(shí)施撤機(jī)[3,11]。

7.6 譫妄管理

良好的實(shí)踐聲明：①建議每天使用有效的兒科譫妄篩查工具進(jìn)行譫妄評(píng)估；②建議以多種非藥物性干預(yù)作為一線干預(yù)措施（滴定最小有效的鎮(zhèn)靜，優(yōu)化噪音和光線促進(jìn)夜間睡眠，強(qiáng)化和輔助交流，允許家庭參與等），通過(guò)減少風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)防和治療譫妄[3,11]。

7.7 睡眠和康復(fù)管理

良好的實(shí)踐聲明：①建議采用多種非藥物干預(yù)措施優(yōu)化晝夜活動(dòng)和休息模式；②建議根據(jù)臨床狀況開(kāi)展日?；顒?dòng)能力評(píng)估并確定活動(dòng)目標(biāo)；③建議在72 小時(shí)內(nèi)建立康復(fù)團(tuán)隊(duì)（物理治療和/或角色治療），評(píng)估后確定基線功能、康復(fù)目標(biāo)以及準(zhǔn)備好根據(jù)臨床狀況進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)[3,11]。

8 臨床監(jiān)測(cè)（以下均為良好的實(shí)踐聲明）

8.1 一般監(jiān)測(cè)

①建議對(duì)所有PARDS 患兒開(kāi)展最低限度的臨床監(jiān)測(cè)，包括呼吸頻率、心率、脈搏、SpO2和血壓，SpO2儀報(bào)警值應(yīng)設(shè)在PALICC-2建議的參數(shù)之外（例如上限設(shè)98%，下限設(shè)輕/中度91%或重度87%）。②建議在監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)體重（使用預(yù)測(cè)體重或?qū)嶋H體重中的較小者）后再進(jìn)行肺容量指標(biāo)（潮氣量、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性）的解讀[3,12]。

8.2 呼吸系統(tǒng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

①I(mǎi)MV 時(shí)，建議持續(xù)監(jiān)測(cè)潮氣量；②建議通過(guò)呼吸機(jī)或手動(dòng)使用回路順應(yīng)性對(duì)呼吸機(jī)測(cè)量的潮氣量進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償（嬰兒和較小的兒童，建議監(jiān)測(cè)導(dǎo)管末端的呼出潮氣量，需注意流量傳感器造成的額外死腔）；③建議監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓（靜態(tài)或相對(duì)靜態(tài)時(shí)，反映吸氣結(jié)束時(shí)的肺泡壓力）、驅(qū)動(dòng)壓；④建議監(jiān)測(cè)流量-時(shí)間、壓力-時(shí)間曲線和內(nèi)源性PEEP，以評(píng)估呼吸計(jì)時(shí)的準(zhǔn)確性，包括檢測(cè)呼氣流量限制和患者-呼吸機(jī)不同步；⑤建議至少通過(guò)臨床評(píng)估來(lái)監(jiān)測(cè)患兒的呼吸做功[3,12]。

8.3 氧合參數(shù)、嚴(yán)重程度評(píng)分、CO2監(jiān)測(cè)

①建議將監(jiān)測(cè)到的FiO2、SpO2和/或PaO2、MAP 和PEEP 值用于診斷PARDS、評(píng)估嚴(yán)重程度和指導(dǎo)低氧血癥的處理；②建議根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)和疾病所處階段調(diào)整血pH 值和PaCO2監(jiān)測(cè)頻率；③IMV 時(shí)，建議通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)CO2來(lái)評(píng)估通氣的充分性。④IMV 時(shí)，當(dāng)PaCO2和呼氣末PCO2或混合呼出氣PCO2可用時(shí)，建議計(jì)算和監(jiān)測(cè)患兒的死腔[3,12]。

8.4 有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)注意事項(xiàng)

建議每日評(píng)估臨床和生理指標(biāo)是否符合預(yù)定的拔管標(biāo)準(zhǔn)，以避免不必要的長(zhǎng)時(shí)間通氣。符合拔管標(biāo)準(zhǔn)的患兒，建議進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)以檢測(cè)拔管準(zhǔn)備情況[3,12]。

8.5 肺部影像學(xué)監(jiān)測(cè)

胸部影像學(xué)檢查對(duì)診斷、并發(fā)癥（如漏氣或設(shè)備移位）的發(fā)現(xiàn)和疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估是必要的，建議視臨床狀況及可獲得性調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率[3,12]。

8.6 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

①建議所有PARDS 患兒接受血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)估機(jī)械通氣和疾病對(duì)心功能的影響及氧輸送情況（高PEEP 增加右心后負(fù)荷及左心前負(fù)荷不利于心輸出量）；②建議監(jiān)測(cè)患兒累積的液體平衡（限液與更短的機(jī)械通氣時(shí)間相關(guān)）；③懷疑心功能不全或疾病加重時(shí)，建議行超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)左-右心室功能、前負(fù)荷狀態(tài)和肺動(dòng)脈壓進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性評(píng)估（建議基于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)調(diào)整評(píng)估的頻率）；④建議對(duì)重癥患兒放置動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和動(dòng)脈血?dú)夥治鯷3,12]。

9 PARDS 幸存者出院后的疾病患病率和長(zhǎng)期預(yù)后（以下均為良好的實(shí)踐聲明）

9.1 預(yù)后評(píng)估方法

①建議PARDS 幸存者所在社區(qū)的醫(yī)生或家庭醫(yī)生在其出院后3 個(gè)月內(nèi)篩查ICU 后疾??；②建議采用循序漸進(jìn)的方法評(píng)估ICU 后疾病的患病率，由社區(qū)/家庭醫(yī)師篩查或住院時(shí)的醫(yī)師使用網(wǎng)絡(luò)、電話進(jìn)行初始篩查[3,13]。

9.2 PARDS幸存者的長(zhǎng)期肺功能評(píng)估

①建議在PARDS 幸存者出院后的前3 個(gè)月進(jìn)行肺活量測(cè)定，便于篩選出肺功能異常者（經(jīng)檢測(cè)約30%～80%的PARDS 幸存者在出院后3 個(gè)月存在多種肺功能異常）；②確定存在肺功能異常時(shí)，建議進(jìn)行兒童呼吸內(nèi)科專業(yè)的肺部評(píng)估、治療和長(zhǎng)期隨訪[3,13]。

9.3 PARDS幸存者的肺外預(yù)后

①建議在出院后3 個(gè)月內(nèi)評(píng)估與PARDS 幸存者健康相關(guān)的生活質(zhì)量、機(jī)能、神經(jīng)認(rèn)知、情感、家庭和社會(huì)功能；②對(duì)于幸存者中的嬰幼兒，建議在入學(xué)前，例如4～6歲時(shí)，進(jìn)行額外1次評(píng)估；③存在肺外異常時(shí)（機(jī)能、情感等），應(yīng)接受治療或轉(zhuǎn)介給合適的?？漆t(yī)師及專業(yè)人員進(jìn)行更深入的評(píng)估和治療[3,13]。

10 信息學(xué)、數(shù)據(jù)科學(xué)和計(jì)算機(jī)化決策支持工具的應(yīng)用

臨床推薦：①建議臨床醫(yī)生使用電子工具，自動(dòng)化監(jiān)測(cè)氣體交換和機(jī)械通氣參數(shù)，以篩查出重癥患兒，幫助識(shí)別患有PARDS 或可發(fā)展為PARDS 的高風(fēng)險(xiǎn)患兒（更快、更準(zhǔn)確，靈敏度約為93%，特異性約為82%）；②建議對(duì)PALICC-2 肺保護(hù)性通氣策略的依從性進(jìn)行自動(dòng)監(jiān)測(cè)[3,14]。

11 資源有限的醫(yī)院/環(huán)境

定義說(shuō)明（診斷依據(jù)）：在不能滿足所有PARDS診斷依據(jù)（表1、2）的RLS中，建議將患兒診斷為“疑似PARDS”。建議使用SpO2/FiO2或氧飽和度指數(shù)（OSI）診斷“疑似PARDS”，因?yàn)楸萈aO2/FiO2或氧合指數(shù)（OI）更易獲取[3,15]。

12 與其他指南對(duì)比

12.1 與PALICC[2]的比較

PALICC-2的最主要變化是增加了兩個(gè)新主題：①應(yīng)用信息學(xué)、數(shù)據(jù)科學(xué)和計(jì)算機(jī)化決策支持工具改善PARDS 的診斷和管理；②對(duì)RLS 的PARDS患兒診斷和管理提出實(shí)施的建議。PALICC-2 對(duì)于PARDS 的嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)行了簡(jiǎn)化，根據(jù)通氣類型（有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)）和氧合嚴(yán)重程度（輕/中度、重度）分級(jí)，并且建議至少應(yīng)在初步診斷后4 小時(shí)進(jìn)行。PALICC-2 還定義了一個(gè)新類別：“疑似PARDS”，以識(shí)別使用經(jīng)鼻接口呼吸支持（如HFNC）可發(fā)展為PARDS 的患兒，以及更好地識(shí)別RLS 中的PARDS患兒。

12.2 與柏林成人ARDS定義[1]比較

PALICC-2 推薦IMV 時(shí)以O(shè)I 或OSI 作為疾病的嚴(yán)重程度指標(biāo)，而不是PaO2/FiO2。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，與柏林分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的PaO2/FiO2及SpO2/FiO2相比，使用PALICC 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的OI 或OSI 在PARDS 發(fā)生后的6、12、18和24 h（均P＜0.05）具有更好的預(yù)測(cè)死亡能力，并且相比于OI或OSI，PaO2/FiO2將更多的患兒歸類為中/重度[16]。成人ARDS 定義要求存在雙側(cè)肺水腫，而PALICC-2則沒(méi)有此類要求。

12.3 與蒙特勒NARDS定義[6]比較

蒙特勒NARDS 是2017 年發(fā)表的適用于新生兒ARDS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，圍繞新生兒的病理生理更詳細(xì)地說(shuō)明了診斷標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，其氧合障礙標(biāo)準(zhǔn)與PALICC-2一致，但強(qiáng)調(diào)以O(shè)I作為優(yōu)先評(píng)估指標(biāo)。肺水腫原因（非先天性心臟病可解釋的肺水腫：由胎糞、乳汁、膽汁、血液或水誤吸，肺出血以及感染性肺炎等引起）與PALICC-2的非心源性肺水腫有所不同，因?yàn)镻ALICC 與NARDS 定義在肺水腫原因處存在爭(zhēng)議，故在PALICC-2 中剔除了與NARDS 相悖的部分，因?yàn)镹ARDS 定義的發(fā)病機(jī)制與PARDS 定義不同[6]。另外NARDS 定義與成人ARDS 定義一樣要求存在雙側(cè)肺水腫。

13 發(fā)生率和病死率

在一項(xiàng)關(guān)于兒科重癥監(jiān)護(hù)室中PARDS 發(fā)生率和病死率的大型國(guó)際性觀察性研究顯示[16]：PARDS發(fā)生率為3.2%；而在機(jī)械通氣的患兒中，PARDS 的發(fā)生率為6.1%，全球總體病死率為17.1%；在重度PARDS 中這一比例甚至達(dá)到了32.7%，而以上病死率是平均了發(fā)達(dá)國(guó)家的數(shù)據(jù)。

14 結(jié)語(yǔ)

總體而言PALICC-2 所提供的指南中缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，但給出的建議非常全面，對(duì)于中國(guó)乃至國(guó)際社會(huì)的PARDS 的臨床指導(dǎo)具有非常高的參考價(jià)值，值得推薦。