鄭新國 楊 輝

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科（江蘇南京 210000）

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一種病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確的慢性和反復(fù)發(fā)作的腸道炎癥性疾病。根據(jù)臨床特征、實驗室檢測、內(nèi)鏡和病理表現(xiàn)，IBD 可細(xì)分為克羅恩病（Crohn’s disease，CD）、潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和未分類炎癥性腸?。↖BD-U），其中6歲前起病的IBD被定義為極早發(fā)型炎癥性腸病（very early onset IBD，VEO-IBD）[1]。VEO-IBD屬于罕見病，主要表現(xiàn)為腹瀉、便血、腹痛，以及生長遲緩、營養(yǎng)不良等；與成人、青少年發(fā)作的經(jīng)典IBD 相比，VEO-IBD 有更嚴(yán)重的臨床癥狀，對多種免疫抑制療法有抵抗力，常規(guī)治療后預(yù)后較差[2]。故本研究旨在分析VEO-IBD 患兒的臨床特點及基因檢測結(jié)果，以提高對VEO-IBD的認(rèn)識，指導(dǎo)臨床工作。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017 年1 月至2022 年10 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科收治及確診的VEOIBD 患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病年齡均＜6歲；②滿足中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會消化學(xué)組兒童炎癥性腸病協(xié)作組2019年制定的IBD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，臨床癥狀有腹痛（不明原因哭鬧）、腹瀉、黏液血便或糞便潛血陽性，伴體重不增等癥狀持續(xù)4周以上或6個月內(nèi)類似癥狀反復(fù)發(fā)作2 次以上，結(jié)腸鏡及病理檢查滿足IBD特異性改變，如結(jié)腸潰瘍、鋪路石樣腸黏膜、腸壁狹窄增厚、非干酪肉芽腫、隱窩炎、隱窩膿腫等；③患兒家長均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②腸結(jié)核、自身免疫性疾病的腸道病變、腸道腫瘤、其他慢性腸道感染性疾病等。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 基本信息包括性別、發(fā)病年齡、病程、營養(yǎng)狀況、體重、身高、家族史等，臨床癥狀和體征包括便血、腹痛、發(fā)熱、肛周膿腫、關(guān)節(jié)腫痛等，實驗室檢查指標(biāo)包括白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、白蛋白、血紅蛋白、糞便鈣衛(wèi)蛋白、IBD 抗體[抗釀酒酵母抗體（ASCA）、抗胰腺腺泡抗體（PAb）、抗小腸杯狀細(xì)胞抗體（GAb）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體核周型（pANCA）、胞漿型（cANCA）]等，影像學(xué)檢查包括腹部CT、腹部磁共振成像（MRI）、膠囊內(nèi)鏡等，胃腸鏡檢查圖像以及組織病理結(jié)果。

1.2.2 生長發(fā)育評估 診斷時0～60 月齡患兒采用WHO Anthro 軟件（2006 年WHO 兒童體格生長標(biāo)準(zhǔn)[4]）計算按年齡身高（身長）Z評分（height/length for age Z score，HAZ）、按年齡體重Z評分（weight for age Z score，WAZ）、按身高（身長）體重Z評分（weight for height/length Z score，WHZ/WLZ）；HAZ＜-2為生長遲緩，WAZ＜-2 為低體重，WHZ＜-2 為消瘦。診斷時61～71 月齡患兒采用WHO Anthro plus 軟件（2007 年WHO 兒童體格生長標(biāo)準(zhǔn)[5]）計算HAZ、WAZ、按年齡體質(zhì)指數(shù)Z評分（body mass index for age Z score，BAZ）；HAZ＜-2 為生長遲緩，WAZ＜-2 為低體重，BAZ＜-2 為消瘦。兒童患有生長遲緩、低體重和消瘦中的1 種及以上即可診斷為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。

1.2.3 胃腸鏡檢查 在征詢家長同意并簽署知情同意書之后對入組患兒行胃鏡（OLYMPUS GIFXQ 260，日本Olympus 公司）和腸鏡（OLYMPUS LUCERACV- 260，日本Olympus公司）檢查。

圖1 VEO-IBD 患兒胃腸鏡和病理檢查

1.2.4 基因?qū)W檢查 經(jīng)家長知情同意，分別抽取患兒及其父母外周血，采用芯片捕獲高通量測序進(jìn)行臨床外顯子基因檢測，對所得基因數(shù)據(jù)通過遺傳病精準(zhǔn)診斷云平臺系統(tǒng)分析篩選，結(jié)合致病變異數(shù)據(jù)庫、正常人基因組數(shù)據(jù)庫、已知4 000種遺傳病臨床特征數(shù)據(jù)庫等以及基因數(shù)據(jù)分析算法，對數(shù)十萬個基因變異進(jìn)行分級，變異分級采用3 要素分級體系以及美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會（ACMG）基因變異分級體系。對目標(biāo)序列進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）后，經(jīng)ABI3730測序儀進(jìn)行Sanger測序驗證，并經(jīng)序列分析軟件得到驗證結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

通過SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的以中位數(shù)M（P25～P75）表示。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特點

共納入VEO-IBD 患兒14 例，排除3 例，1 例患兒家長拒絕，2例患兒臨床資料缺失，最終納入分析的VEO-IBD 患兒11 例，男6 例、女5 例，平均發(fā)病年齡16.0（6.0～29.0）月，平均診斷年齡20.0（13.0～56.0）月。

所有患兒父母均否認(rèn)近親婚姻史，均否認(rèn)家族中存在IBD 病史；根據(jù)改良波爾圖標(biāo)準(zhǔn)[6]對11例患兒進(jìn)行分類，其中8 例診斷為CD，2 例診斷為IBD-U，1 例診斷為UC。11 例患兒中5 例在1 歲內(nèi)發(fā)病，4 例在1～3 歲內(nèi)發(fā)病，2 例在3～5 歲內(nèi)發(fā)病。7 例患兒出現(xiàn)腹瀉癥狀，11 例出現(xiàn)便血（黏液膿血便6 例、大便帶血絲4 例、大便帶鮮血1 例），5 例伴有不同程度腹痛。腸外癥狀：1 例入院時存在反復(fù)發(fā)熱，5 例存在肛周病變（肛裂、肛瘺、肛周膿腫、皮贅），3 例存在口腔潰瘍改變；2 例存在關(guān)節(jié)病變，其中1 例以關(guān)節(jié)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。1 例患兒生后全身皮膚粗糙，見大片狀咖啡色沉著斑，臨床考慮色素失禁癥，完善基因檢查未發(fā)現(xiàn)致病基因。見表1。

表1 VEO-IBD 患兒11例臨床特點分析

2.2 實驗室數(shù)據(jù)分析

診斷時多數(shù)患兒炎癥指標(biāo)升高，6 例C-反應(yīng)蛋白升高、10例白細(xì)胞計數(shù)升高，6例紅細(xì)胞沉降率升高，9例糞便鈣衛(wèi)蛋白升高。此外診斷時有8例存在貧血，4 例白蛋白水平下降。共有7 例患兒完善IBD抗體檢查，4 例異常，其中2 例為GAb 陽性，1 例為ASCA弱陽性，1例為PAb及pANCA陽性。

2.3 生長發(fā)育評估

診斷時0～60 月齡9 例，中位HAZ、WAZ、WHA分別為-0.04（-1.4～0.4）、-0.4（-1.7～0.03）、-0.8（-1.6～-0.15），2例患兒存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良；診斷時61～71月齡2例，Z評分均為-2～2。

2.4 影像學(xué)檢查

納入的11 例患兒中5 例行腹部CT 或腹部MRI，結(jié)果均提示不同程度、不同部位的腸壁增厚，其中1例提示管腔狹窄。2 例患兒行關(guān)節(jié)MRI 分別提示骶髂關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)異常信號。1例行膠囊內(nèi)鏡檢查提示小腸存在散在點狀糜爛灶、回腸不規(guī)則潰瘍。

2.5 內(nèi)鏡檢查

11例患兒均完善胃鏡和結(jié)腸鏡檢查。行胃鏡探查的11 例患兒中4 例提示十二指腸炎，包括黏膜濾泡樣增生（圖1 A）、糜爛灶（圖1 B）；2 例為胃黏膜散在糜爛灶，提示糜爛性胃炎（圖1 C），余未提示明顯病變。行結(jié)腸鏡探查的11 例患兒，鏡下均主要表現(xiàn)為結(jié)腸多發(fā)潰瘍，其中3 例可見結(jié)腸多發(fā)縱行深大潰瘍（圖1 D），1 例可見肛周膿腫（圖1 E），2 例可見結(jié)腸黏膜呈典型鋪路石樣改變（圖1 F），5 例可見散在阿弗他樣潰瘍或淺潰瘍（圖1G）。此外1例病程中復(fù)查出現(xiàn)降結(jié)腸狹窄（圖1 H）；1 例UC 患兒可見橫結(jié)腸至直腸黏膜水腫、充血糜爛。11 例患兒均完善病理檢查，均提示為非特異性炎癥（圖1I）。

2.6 基因?qū)W檢查

11 例患兒中6 例完善基因?qū)W檢查，其余5 例家長拒絕。6 例患兒中基因結(jié)果回報提示2 例存在基因缺陷，分別為NOD2基因和IL10RA基因變異，其余4 例均未找到與疾病表型相關(guān)的明確致病性變異。見表2。

表2 VEO-IBD 患兒基因?qū)W結(jié)果

2.7 治療及隨訪

對于確診的11 例VEO-IBD 患兒，住院期間急性期均予常規(guī)抗生素，止瀉、補(bǔ)液、營養(yǎng)等對癥支持治療。6例初期給予全腸內(nèi)營養(yǎng)、美沙拉嗪治療，其中2例停藥，截至目前病情穩(wěn)定無復(fù)發(fā)；1例改為激素后緩解；3例加用沙利度胺緩解（其中1例基因檢查提示IL10RA變異，目前正接受造血干細(xì)胞移植治療）。1例于本院獲診斷后接受初始治療，后續(xù)失去隨訪。2 例定期予英夫利西單抗治療，病情穩(wěn)定。1 例急性期予激素、美沙拉嗪治療，癥狀反復(fù)，改為巰嘌呤免疫治療，截至目前患兒病情穩(wěn)定，僅口腔偶有潰瘍。1例NOD2基因變異患兒，病初內(nèi)鏡病理提示嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，考慮嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎，給予氨基酸奶粉、激素等治療，仍反復(fù)便血，后復(fù)查胃腸鏡檢查考慮CD，調(diào)整為沙利度胺后好轉(zhuǎn)；后續(xù)病程中患兒反復(fù)并發(fā)關(guān)節(jié)腫痛、便血，先后予英夫利西單抗、巰嘌呤、甲氨蝶呤、阿達(dá)木單抗治療仍無好轉(zhuǎn)，22年3 月使用烏司奴單抗后好轉(zhuǎn)；隨訪過程中患兒常合并感染，加用烏司奴單抗4 個月后復(fù)查結(jié)腸鏡已出現(xiàn)降結(jié)腸狹窄，目前患兒未見明顯癥狀。

3 討論

IBD 是一組原因不明的胃腸道非特異性炎性病變，包括UC、CD 以及IBD-U。在過去幾十年里，兒童IBD 的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)不斷增加[7]，2000—2011 年法國10～16 歲兒童IBD 發(fā)病率顯著上升[8]，我國上海兒童IBD發(fā)病率也由2001年的0.05/萬上升至2010年的0.6/萬，足足升高了將近12倍[9]。其中發(fā)病年齡＜6 歲的IBD 約占兒童IBD 的6%～15%[10]，且研究發(fā)現(xiàn)該年齡段的IBD 患兒有其特殊的表型，故將這類患兒定義為VEO-IBD。大多數(shù)VEO-IBD病例具有不同于成人和青少年發(fā)作的經(jīng)典IBD的臨床特征，有更嚴(yán)重的臨床癥狀，多種常規(guī)治療的預(yù)后均較差。

VEO-IBD 發(fā)病年齡極早，本研究11 例患兒中5例為1 歲內(nèi)發(fā)病，4 例為1～3 歲內(nèi)發(fā)病，2 例3～5 歲內(nèi)發(fā)病。VEO-IBD 主要癥狀為腹瀉、血便、腹痛等，與成人型IBD 相比無明顯特異性，加之國內(nèi)VEOIBD 病例數(shù)相對較少，故而目前對VEO-IBD 認(rèn)識不足，缺乏明確的診斷金標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致臨床診斷困難，可導(dǎo)致患兒診斷延遲，甚至誤診。本文11 例患兒中位發(fā)病年齡為16.0月齡，中位診斷年齡則為20.0月齡。本研究中1 例患兒病初癥狀僅表現(xiàn)為便血，缺乏特異性，其內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理結(jié)果反而支持嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的診斷。相關(guān)研究[2,11-12]指出VEO-IBD通常伴有嚴(yán)重肛周病變，本研究結(jié)果與此有共同之處，5例患兒存在肛周疾?。ǜ亓?、肛周膿腫等）。研究報道約有25%～46%的IBD 患兒伴有腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚、眼部癥狀等，可累及周身各個器官[13]，其中脊柱關(guān)節(jié)疾病為最常見的腸外表現(xiàn)之一，且與成人IBD 相比，兒童IBD 腸外表現(xiàn)發(fā)生率相對更高。本研究有2 例存在關(guān)節(jié)病變，發(fā)生率達(dá)18.2%。IBD 患兒的臨床癥狀也可僅表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、體重下降、生長遲緩等，加大了診斷的難度。

盡管目前IBD 的確切病因尚不清楚，但越來越多的證據(jù)表明，遺傳在IBD 的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。近幾十年來，通過全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）已經(jīng)鑒定了250 多個IBD 易感性位點；然而大多數(shù)基因的因果關(guān)系缺乏證據(jù)。目前，在VEO-IBD 患者中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了50多個單基因缺陷，包括腸上皮細(xì)胞屏障功能、細(xì)菌識別和清除功能、超免疫或自身免疫炎癥通路以及適應(yīng)性免疫系統(tǒng)功能等多種缺陷[2,14]。目前IL-10通路缺陷是國內(nèi)外報道最常見的VEOIBD單基因變異，包括IL-10、IL-10RA、IL-10RB缺陷。2017 年國內(nèi)首次發(fā)表有關(guān)于IL-10基因變異的報道[12]。IL-10與受體結(jié)合后激活Janus激酶（JAK）1/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄活化因子（STAT）3通路，然后通過抑制促炎基因表達(dá)發(fā)揮抗炎作用，以維持體內(nèi)炎癥平衡。IL-10基因變異的IBD患者具有相同的臨床特征[12]：①早發(fā)的難治性腹瀉和復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；②肛周疾病，包括膿腫、瘺管形成、肛裂等；③IL-10通路缺陷的VEO-IBD 患者對IBD 的常規(guī)治療有耐藥性，造血干細(xì)胞移植為最佳治療選擇。本研究發(fā)現(xiàn)1例IL-10RA變異患兒有更加嚴(yán)重的臨床癥狀和體征（腹瀉、肛周膿腫、口腔潰瘍等），常規(guī)治療手段（全腸內(nèi)營養(yǎng)、抗生素、激素、美沙拉嗪、沙利度胺）效果不佳，目前患兒正接受造血干細(xì)胞移植治療。VEO-IBD 患者在接受造血干細(xì)胞移植治療后可獲得持續(xù)的臨床緩解，但仍有較高病死率，感染性休克、移植物衰竭和特發(fā)性肺炎綜合征是造血干細(xì)胞移植的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致死亡[15]，未來仍需更多的研究來降低造血干細(xì)胞移植的風(fēng)險。本研究還發(fā)現(xiàn)了NOD2基因變異，其為首個被證實的CD患病基因，位于16號染色體上，參與介導(dǎo)細(xì)胞凋亡、核因子（NF）-κB 活化等，目前認(rèn)為NF-κB 轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑異常是NOD2基因變異誘發(fā)CD病理過程的關(guān)鍵因素[16]。本研究中NOD 2變異尚未有文獻(xiàn)報道，其變異位點為c.488G＞A(p.S163N)，為錯義變異，致病性較高，與IBD型（OMIM：266600）關(guān)聯(lián)，遺傳模式不排除常染色體顯性遺傳，該變異遺傳其父親，然而其父無臨床癥狀，考慮為不完全外顯的影響。研究發(fā)現(xiàn)，有基因變異的VEO-IBD 患兒疾病表型更嚴(yán)重，發(fā)病年齡較早，更可能合并感染和肛周疾病，常規(guī)治療效果不佳，預(yù)后較差[11]，這與本研究中2例基因變異患兒特點相符合。2例均有更加嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，對常規(guī)治療手段效果欠佳，其中NOD 2變異患兒自發(fā)病來嘗試使用多種免疫抑制劑、單克隆抗體治療均無法有效控制病情，且近期已出現(xiàn)腸道狹窄并發(fā)癥。

綜上，VEO-IBD 是IBD 中的一個特殊亞型，多以腹瀉、便血起病，其癥狀多樣無特異性，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜導(dǎo)致VEO-IBD 患兒的診治相當(dāng)困難，容易漏診、誤診。VEO-IBD 患兒常規(guī)治療預(yù)后較差，尤其是單基因變異患兒，對于IL-10基因變異患兒建議盡早行造血干細(xì)胞移植治療。因此，建議在VEOIBD 患兒治療前均完善基因檢查，從而實現(xiàn)精準(zhǔn)治療。