李嬌,肖曉霞,卿琪,伍敏益,劉佩

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心肌細(xì)胞缺血缺氧或壞死引起的一種急性心血管疾病,目前已成為居民死亡的一個(gè)重要原因[1-2]。盡管大部分AMI患者緊急行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)可獲得良好預(yù)后,但仍有部分患者預(yù)后不良[3]。因此準(zhǔn)確評(píng)估AMI患者預(yù)后非常重要。Corin是一種絲氨酸蛋白酶,能通過(guò)裂解心房利鈉肽(atrial natriuretic peptide,ANP)和B型利鈉肽(B natriuretic peptide,BNP)前體轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘腁NP和BNP,在維持鹽水平衡、血壓和調(diào)節(jié)心功能方面起著至關(guān)重要的作用[4]。前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/Kexin 6型(proprotein convertase subtilisin/Kexin type 6,PCSK6)也是一種絲氨酸蛋白酶,能通過(guò)活化Corin形成PCSK6/Corin軸,進(jìn)而在心血管疾病中發(fā)揮重要作用[5]。既往有研究報(bào)道,Corin異常表達(dá)與冠心病患者預(yù)后有關(guān),但相關(guān)結(jié)論仍存在較大爭(zhēng)議[6-7]。同時(shí)有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PCSK6是心肌細(xì)胞缺血后血清和心臟中表達(dá)強(qiáng)烈上調(diào)的因子之一[8]。本研究擬探討血清PCSK6、Corin在AMI患者血清中的表達(dá)水平及其與預(yù)后的關(guān)系,旨在為改善AMI患者預(yù)后提供更多思路,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年3月—2022年3月長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院心內(nèi)科收治的153例AMI患者為AMI組,男90例、女63例,年齡35～78(58.40±8.43)歲;體質(zhì)量指數(shù)19.10～27.96(23.15±1.84)kg/m2;AMI類型:ST段抬高型47例,非ST段抬高型106例。另選取同期醫(yī)院體檢健康志愿者80例為健康對(duì)照組,男47例、女33例,年齡33～74(58.49±7.35)歲;體質(zhì)量指數(shù)19.17～27.84(23.04±1.82)kg/m2;2組性別、年齡和體質(zhì)量指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(RIYY-YwL-2020-013),全部受試者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①AMI符合指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10];②接受PCI治療[11]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性心臟病或合并其他心臟病;②院內(nèi)死亡;③年齡<18歲;④病變血管未能成功再通;⑤不能接受隨訪;⑥合并造血、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)損害;⑦病歷資料不全;⑧近3個(gè)月內(nèi)輸血,抗凝藥、抗炎藥物服用史;⑨既往冠心病史。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 資料收集:收集AMI患者性別、年齡、罪犯血管、PCI類型(冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、球囊擴(kuò)張成形術(shù)、斑塊旋切取栓術(shù))、體質(zhì)量指數(shù)、住院用藥、吸煙史、Killip分級(jí)[12]、病史、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)和血脂水平等資料。

1.3.2 血清PCSK6、Corin水平檢測(cè):采集患者入院時(shí)和健康對(duì)照組體檢時(shí)空腹肘靜脈血3 ml,離心留取上層血清,以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)PCSK6(試劑盒購(gòu)自艾美捷科技有限公司,貨號(hào)RDR-PCSK6-Hu)、Corin(試劑盒購(gòu)自上海名勁生物科技有限公司,貨號(hào)B1327)水平。

1.3.3 隨訪和分組:AMI患者PCI術(shù)后通過(guò)門診或電話隨訪1年(3個(gè)月1次),統(tǒng)計(jì)心源性死亡、支架內(nèi)血栓形成/再狹窄、血運(yùn)重建、不穩(wěn)定心絞痛、惡性心律失常、再發(fā)AMI、心力衰竭等預(yù)后不良發(fā)生情況。根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后不良亞組與良好亞組。

2 結(jié) 果

2.1 AMI患者預(yù)后不良情況 隨訪1年, AMI患者153例發(fā)生預(yù)后不良71例(46.41%)作為預(yù)后不良亞組:支架內(nèi)血栓形成/再狹窄12例,不穩(wěn)定心絞痛12例,再發(fā)AMI 19例,心力衰竭13例,血運(yùn)重建8例,心源性死亡7例。余82例(53.59%)作為預(yù)后良好亞組。

2.2 2組血清PCSK6、Corin水平比較 AMI組血清PCSK6水平高于健康對(duì)照組,Corin水平低于健康對(duì)照組(P<0.01);預(yù)后不良亞組血清PCSK6水平高于預(yù)后良好亞組,Corin水平低于預(yù)后良好亞組(P均<0.01),見表1。

表1 健康對(duì)照組與AMI組血清PCSK6、Corin水平比較 [M(Q1,Q3)]

2.3 2亞組患者臨床資料比較 預(yù)后不良亞組患者年齡、Killip分級(jí)≥Ⅲ級(jí)比例大于預(yù)后良好亞組,LVEF低于預(yù)后良好亞組(P<0.01),余指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 預(yù)后不良亞組與預(yù)后良好亞組AMI患者臨床資料比較

2.4 AMI患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析 以AMI患者預(yù)后不良(不良/良好=1/0)為因變量,以上述結(jié)果中P<0.05項(xiàng)目為自變量建立多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示:年齡大、Killip分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、PCSK6升高是AMI患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,而LVEF和Corin升高為保護(hù)因素,見表3。

表3 AMI患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

2.5 血清PCSK6、Corin水平對(duì)AMI患者預(yù)后不良的評(píng)估價(jià)值 繪制血清PCSK6、Corin水平預(yù)測(cè)AMI患者預(yù)后不良價(jià)值的ROC曲線,并計(jì)算AUC,結(jié)果顯示:血清PCSK6、Corin與二項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI患者預(yù)后不良的AUC分別為0.783、0.774、0.864, 二項(xiàng)聯(lián)合的AUC最大(Z=2.753、2.794,P=0.006、0.005),見表4和圖1。

圖1 血清PCSK6、Corin水平評(píng)估AMI患者預(yù)后不良的ROC曲線

表4 血清PCSK6、Corin水平對(duì)AMI患者預(yù)后不良的評(píng)估價(jià)值

3 討 論

AMI是臨床常見的急診事件,主要因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)斑塊破裂或糜爛所致急性血栓形成和/或冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致的心肌缺血、壞死引起[9-10]。早期進(jìn)行PCI是AMI患者首選梗死相關(guān)血管血運(yùn)重建的方法,近年來(lái)隨著支架改進(jìn)和技術(shù)進(jìn)步,AMI患者預(yù)后得以提高[13-14],但仍有部分患者在PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓形成/再狹窄、不穩(wěn)定心絞痛、再發(fā)AMI、心力衰竭、惡性心律失常、血運(yùn)重建等預(yù)后不良事件,增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究中153例AMI患者預(yù)后不良發(fā)生率為46.41%,稍低于葛正陽(yáng)等[15]報(bào)道的54.22%,可能與本研究患者年齡更小有關(guān),同時(shí)也說(shuō)明AMI患者預(yù)后不良發(fā)生率較高。

ANP和BNP是常見的心臟相關(guān)利鈉肽,具有促血管舒張、利鈉、利尿、拮抗腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、調(diào)節(jié)血壓、抗炎、抗纖維化等多種作用,心臟受損時(shí)被大量合成分泌,對(duì)維持心臟泵血功能至關(guān)重要[16-17]。Corin是一種于心臟高度表達(dá)的跨膜蛋白,可以將ANP和BNP前體形式裂解為具有生物學(xué)功能的ANP和BNP,Corin活化不足可導(dǎo)致ANP和BNP前體形式加工活性受損,使ANP、BNP合成和分泌受阻[5]。PCSK6是一種在心臟豐富表達(dá)的枯草桿菌酶樣內(nèi)切蛋白酶,能通過(guò)結(jié)合膜相關(guān)底物,水解并激活神經(jīng)肽、肽激素、生長(zhǎng)因子、蛋白水解酶等無(wú)活性前體物質(zhì)而發(fā)揮作用[5]。Chen等[18]在2015年首次發(fā)現(xiàn)并證實(shí)PCSK6是Corin的特異性活化酶,PCSK6能通過(guò)不同細(xì)胞內(nèi)途徑轉(zhuǎn)移至細(xì)胞表面,介導(dǎo)細(xì)胞外空間Corin活化,進(jìn)而參與利鈉肽調(diào)控,其機(jī)制為PCSK6先激活Corin,Corin再裂解ANP和BNP前體進(jìn)行調(diào)節(jié)。PCSK6基因敲除將導(dǎo)致Corin活化和ANP、BNP前體處理受阻[18]。然而尚缺乏研究完整報(bào)道PCSK6、Corin與AMI患者預(yù)后的關(guān)系。

Rykaczewska等[19]轉(zhuǎn)錄組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),PCSK6基因多態(tài)性與高危心血管患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜—中層膜厚度有關(guān),進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PCSK6能誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移,促進(jìn)AS發(fā)生發(fā)展。Testa等[20]研究也發(fā)現(xiàn),PCSK6可刺激參與細(xì)胞外基質(zhì)重塑和增強(qiáng)炎性反應(yīng)的基質(zhì)金屬蛋白酶活性,進(jìn)而促進(jìn)AS斑塊發(fā)展。AS是AMI發(fā)病的病理基礎(chǔ),同時(shí)也能通過(guò)再次阻塞冠狀動(dòng)脈和支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致PCI術(shù)后不良事件的發(fā)生[21-22]。因此上述研究提示,PCSK6可能通過(guò)多種機(jī)制參與AMI發(fā)生發(fā)展。且最近Kuhn等[8]研究也報(bào)道,PCSK6在AMI后大量分泌,能誘導(dǎo)心肌成纖維細(xì)胞中膠原Ⅰ和Ⅲ表達(dá),促進(jìn)心室重構(gòu)。AMI后心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生的主要因素[23-25],為研究PCSK6與AMI患者預(yù)后關(guān)系提供了更多支持。本研究結(jié)果顯示,AMI患者血清PCSK6水平升高,PCSK6水平升高與AMI患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)?？赡苁荘CSK6水平升高可導(dǎo)致PCI術(shù)后AS形成和發(fā)展,引起冠狀動(dòng)脈血管功能障礙,進(jìn)而增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)PCSK6水平升高能激活轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β/Smad同源物3信號(hào)通路,促進(jìn)心肌纖維化和心室重構(gòu),導(dǎo)致預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。

近年來(lái)有學(xué)者基于Corin對(duì)心臟功能的調(diào)節(jié)作用,報(bào)道了Corin與心血管疾病預(yù)后的關(guān)系。Peleg等[26]研究報(bào)道,非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血清Corin水平降低,且Corin水平降低是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。Zhou等[6]研究報(bào)道,血漿Corin水平升高是AMI患者主要不良心臟事件發(fā)生和全因死亡的獨(dú)立保護(hù)因子。然而Wang等[7]研究報(bào)道,AMI患者心肌梗死后3 h、24 h、72 h血漿Corin水平均顯著升高,但心臟Corin蛋白和mRNA表達(dá)顯著降低,并與心肌損傷程度有關(guān),認(rèn)為血漿Corin水平升高和心臟Corin表達(dá)降低反映了心肌損傷程度。Yang等[27]研究報(bào)道,血清Corin水平與疑似冠心病患者不良心血管疾病發(fā)生無(wú)關(guān)。上述研究表明,Corin異常表達(dá)與冠心病患者預(yù)后存在較大爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示,AMI患者血清Corin水平降低,Corin水平升高與AMI患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。這與Zhou等[6]和Peleg等[26]報(bào)道結(jié)果相符。對(duì)于不同研究AMI患者Corin水平變化不一致結(jié)果,推測(cè)可能與不同研究納入人群不同等因素有關(guān),如Zhou等[6]指出,女性和伴有高血壓病史、心力衰竭病史的AMI患者Corin水平較其他AMI患者更低。總之本研究結(jié)果顯示,血清Corin水平升高對(duì)AMI患者預(yù)后具有保護(hù)作用,推測(cè)原因可能與Corin能促進(jìn)ANP、BNP合成和分泌,通過(guò)抗炎、抗纖維化、促血管舒張等多種作用發(fā)揮心臟保護(hù)作用有關(guān)[28-29]。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道,上調(diào)Corin能調(diào)節(jié)凋亡通路,減少AMI后心肌細(xì)胞凋亡,縮小心肌梗死面積和改善心肌功能[30-31]。通常來(lái)說(shuō),PCSK6介導(dǎo)Corin活化,二者變化應(yīng)為同向變化,但本研究中PCSK6與Corin變化并不一致。國(guó)內(nèi)學(xué)者也報(bào)道[32-33],急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血清PCSK6、氨基末端BNP升高,而Corin降低?？紤]到Corin具有促進(jìn)ANP、BNP合成和分泌作用,推測(cè)可能是AMI患者心肌損傷使ANP、BNP大量合成和分泌,導(dǎo)致Corin被大量消耗,進(jìn)而引起Corin表達(dá)降低。但這還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

此外,本研究還分析了血清PCSK6、Corin水平對(duì)AMI患者預(yù)后不良的評(píng)估價(jià)值。結(jié)果顯示,血清PCSK6、Corin水平分別為61.88 μg/L、268.16 ng/L時(shí),評(píng)估AMI患者預(yù)后不良的AUC分別為0.783、0.774;血清PCSK6、Corin水平聯(lián)合評(píng)估AMI患者預(yù)后不良的AUC為0.864,較PCSK6、Corin單獨(dú)評(píng)估顯著增加。這說(shuō)明檢測(cè)血清PCSK6、Corin水平有助于評(píng)估AMI患者預(yù)后,且聯(lián)合檢測(cè)血清PCSK6、Corin水平可進(jìn)一步提升評(píng)估價(jià)值,更好的指導(dǎo)臨床制定相關(guān)措施,以改善預(yù)后。

綜上所述,血清PCSK6水平升高和Corin水平降低與AMI患者預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān),血清PCSK6、Corin水平對(duì)AMI患者預(yù)后不良具有一定評(píng)估價(jià)值,二者聯(lián)合能提升評(píng)估價(jià)值,可能成為AMI患者預(yù)后不良的輔助評(píng)估指標(biāo)。但本研究結(jié)果還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

李嬌:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過(guò)程,論文撰寫;肖曉霞:提出研究思路,分析試驗(yàn)數(shù)據(jù),論文審核;卿琪:實(shí)施研究過(guò)程,資料搜集整理,論文修改;伍敏益:進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;劉佩:課題設(shè)計(jì),論文撰寫