寇璐璐,劉敏,王曉青,倪廣曉,牛彥平,康少偉,劉素云

腦卒中是一種比較常見(jiàn)的腦血管疾病,也被稱(chēng)為“中風(fēng)”,臨床多出現(xiàn)不同程度和不同類(lèi)型的功能障礙,其中運(yùn)動(dòng)功能障礙最為明顯[1]。腦卒中發(fā)病機(jī)制與遺傳、感染、不良生活方式、心理、環(huán)境等多種因素相關(guān),是腦血管損傷導(dǎo)致腦組織損害的一種疾病[2-3]。臨床以缺血性卒中多見(jiàn)[4]。腦卒中和冠心病兩種疾病危險(xiǎn)因素相近或相同,因此臨床腦卒中患者同時(shí)患有冠心病、心律失常等心血管疾病亦常見(jiàn),患者的心肺功能普遍降低,只有正常人群的60%左右,這也導(dǎo)致患者的發(fā)病率、死亡率更高,應(yīng)該引起重視[5-6]。治療該類(lèi)患者時(shí)通常優(yōu)先考慮藥物治療[7]及常規(guī)康復(fù)治療。心肺康復(fù)訓(xùn)練常用于冠心病患者的康復(fù)治療,臨床腦梗死合并冠心病患者如果在常規(guī)藥物治療及康復(fù)治療基礎(chǔ)上輔以適當(dāng)?shù)男姆慰祻?fù)訓(xùn)練,能夠提升患者的運(yùn)動(dòng)功能、心肺功能,促進(jìn)不良情緒排解,提升患者的生活質(zhì)量[8]。鑒于此,本研究對(duì)腦卒中合并冠心病患者給予適當(dāng)?shù)男姆慰祻?fù)訓(xùn)練,目的在于探討其療效,為提高患者的運(yùn)動(dòng)功能及心肺適應(yīng)性提供借鑒,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021年6月—2022年12月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治腦卒中合并冠心病患者156例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和單一組,每組各78例。2組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(202105-0032),患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 單一組及聯(lián)合組腦卒中合并冠心病患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均為腦卒中合并冠心病患者,符合《中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015》[9]及《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[10]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),有肢體偏癱;②病程2～10個(gè)月;③年齡50～80歲;④處于恢復(fù)期;⑤心臟康復(fù)危險(xiǎn)度分層處于低?；蛑形11];⑥依從性好,愿意配合本次研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①有其他嚴(yán)重急性并發(fā)癥,如嚴(yán)重偏癱、癲癇等疾病;②患者均單一患腦卒中,未合并冠心病者;③同時(shí)患有其他重大疾病,如高血壓、腦梗死、感染等;④有認(rèn)知障礙或精神障礙;⑤坐位平衡<2級(jí)者及無(wú)法完成功率踏車(chē)訓(xùn)練者。

1.3 治療方法 單一組:常規(guī)疾病管理包括服用內(nèi)科藥物,日常生活管理,常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,情緒管理。每周5次,共8周。聯(lián)合組:在單一組的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行心肺康復(fù)訓(xùn)練。有氧訓(xùn)練前先進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),確定患者能耐受的最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷[12-13]。若康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中患者出現(xiàn)明顯不適則訓(xùn)練暫停。訓(xùn)練具體內(nèi)容包括:(1)有氧運(yùn)動(dòng):包括散步、踏車(chē)、慢跑、體操等,每天一次,每次鍛煉時(shí)間維持在20～50 min,根據(jù)患者本人身體耐受程度和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)測(cè)定的最大心率60%～80%來(lái)決定。每周調(diào)整一次周期,每次增加5 min,適應(yīng)良好則下次繼續(xù)增加時(shí)間,不能適應(yīng)保持原有時(shí)間。(2)呼吸訓(xùn)練:正確指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸、縮唇呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),每次20 min,每天3次。(3)心理健康:每周一次30 min左右的心理健康培訓(xùn),盡量排除患者的抑郁和焦慮情緒,每周5次,共8周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量評(píng)價(jià):用FMA評(píng)定量表(Fugl-Meyer)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能, FMA評(píng)分滿分100分,包括分離運(yùn)動(dòng)、屈肌伸肌協(xié)同活動(dòng)、上下肢反射、協(xié)調(diào)性、速度和聯(lián)合的共同運(yùn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)能力[14],每個(gè)項(xiàng)目按相應(yīng)能力可得0分、1分或2分。改良巴氏指數(shù)評(píng)定表(modified Barthel index,MBI指數(shù))評(píng)價(jià)日常生活能力,MBI評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括大便、小便、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上樓梯、洗澡等10項(xiàng)內(nèi)容,滿分100分,評(píng)分越高則說(shuō)明患者的運(yùn)動(dòng)功能越好,評(píng)分60分以上表明患者生活基本自理[15]。

1.4.2 心理健康評(píng)價(jià):采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)評(píng)估患者治療前后焦慮情況,SAS評(píng)分滿分100分,評(píng)分越低則說(shuō)明患者心理狀態(tài)越好[16]。SAS分?jǐn)?shù)可分為正常(<50分)、焦慮(50～60分)、中度焦慮(61～70分)、重度焦慮(>70分)四種狀態(tài)。采用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)評(píng)估抑郁情況,SDS評(píng)分滿分100分,可分為非抑郁癥(≤40分)、可疑抑郁癥(41～50分)、陽(yáng)性抑郁癥(>50分)等3種狀態(tài)。評(píng)分越低則說(shuō)明患者抑郁狀態(tài)越輕。

1.4.3 心肺功能評(píng)價(jià):治療前后2組患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試及訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)定,左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter,LVESD)應(yīng)用EPIQ7Ce飛利浦彩色超聲儀,峰值耗氧量(peak oxygen consumption,VO2max)、無(wú)氧代謝閾值(anaerobic metabolism threshold,AT)、氧通氣當(dāng)量(oxygen ventilation equivalent,VE/VO2)采用GET2100i通用電氣醫(yī)療心肺功能測(cè)試系統(tǒng);安科肺功能檢測(cè)儀(FGC-A+臺(tái)式)檢測(cè)肺功能指標(biāo),并比較治療前后用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、1秒鐘用力肺活量(1-second forced vital capacity,FEV1)及FEV1/FVC肺功能指標(biāo)。

1.4.4 血脂水平檢測(cè):BS-280全自動(dòng)生化分析儀(深圳邁瑞公司)測(cè)定2組患者治療前后血脂水平,包括總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triacylglycerol,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后FMA和MBI評(píng)分比較 治療前2組FMA評(píng)分和MBI評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,治療8周后2組FMA評(píng)分和MBI評(píng)分均升高,且聯(lián)合組高于單一組(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 單一組及聯(lián)合組腦卒中合并冠心病患者治療前后FMA和MBI評(píng)分比較分)

2.2 2組治療前后SAS和SDS評(píng)分比較 治療前2組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療8周后2組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均降低,且聯(lián)合組低于單一組(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 單一組及聯(lián)合組腦卒中合并冠心病患者治療前后SAS和SDS評(píng)分比較分)

2.3 2組治療前后心功能比較 治療前2組患者LVEF、LVESD、VO2max、AT、VE/VO2水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,治療8周后2組患者的LVEF、VO2max、AT水平升高, LVESD、VE/VO2水平降低,且聯(lián)合組升高/降低幅度大于單一組(P<0.05或0.01),見(jiàn)表4。

表4 聯(lián)合組及單一組腦卒中合并冠心病患者治療前后心功能比較

2.4 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前2組FVC、FEV1、FEV1/FVC比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,治療8周后2組患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC均升高,且聯(lián)合組高于單一組(P<0.01),見(jiàn)表5。

表5 單一組及聯(lián)合組腦卒中合并冠心病患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.5 2組治療前后血脂水平比較 治療前2組血脂水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療8周后2組TC、TG、LDL-C水平均降低,HDL-C水平升高,且聯(lián)合組降低/升高幅度大于單一組(P<0.01),見(jiàn)表6。

表6 單一組及聯(lián)合組腦卒中合并冠心病患者治療前后血脂水平比較

3 討 論

腦卒中合并冠心病通常會(huì)引發(fā)一系列的并發(fā)癥,造成心肺功能的下降[17]。心肺康復(fù)訓(xùn)練是能夠在藥物、手術(shù)及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練等治療手段的基礎(chǔ)上對(duì)患者輔以高安全性能的康復(fù)手段[18]。持續(xù)性的心肺康復(fù)訓(xùn)練能夠提高患者的肺部擴(kuò)張和收縮能力,促進(jìn)血液循環(huán)增加肺活量,增強(qiáng)機(jī)體的平衡控制力,加快機(jī)體新陳代謝速度,從而提高身體素質(zhì),例如有氧運(yùn)動(dòng)、呼吸練習(xí)等。這對(duì)患者日后的運(yùn)動(dòng)能力、生活能力的恢復(fù)都有很大的積極意義。許多研究已經(jīng)證實(shí),適度的有氧運(yùn)動(dòng)能夠改善新陳代謝,提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能,增加腦組織供養(yǎng),改善患者心肺功能[19]。

VO2max能夠表明機(jī)體細(xì)胞氧氣吸收和利用的最大能力,可以作為估計(jì)個(gè)體最佳訓(xùn)練強(qiáng)度的指標(biāo),判斷患者的有氧運(yùn)動(dòng)能力水平;AT為患者長(zhǎng)期可以維持的最大運(yùn)動(dòng)量,是反映運(yùn)動(dòng)耐力和心肺功能的一個(gè)指標(biāo);焦慮情緒評(píng)分、抑郁情緒評(píng)分可以反映患者的心理健康狀態(tài);心肺能力是心血管事件發(fā)生和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,可以反映長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)中人體心臟和肺將血液和氧氣輸送到全身的能力[20]。雖然心肺康復(fù)訓(xùn)練的功效較多,但是我國(guó)對(duì)于腦卒中合并冠心病患者的后續(xù)康復(fù)治療重心往往放在預(yù)防二次腦卒中上[21],缺少適當(dāng)?shù)男姆慰祻?fù)訓(xùn)練,導(dǎo)致患者對(duì)相應(yīng)的知識(shí)了解匱乏,預(yù)后效果不良[22]。因此,本研究選取筆者醫(yī)院收治的156例該病患者為研究對(duì)象,分析心肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能、心肺功能等的影響。在本研究中,2組患者治療8周后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分、心功能指標(biāo)、肺功能指標(biāo)、焦慮情緒分?jǐn)?shù)、抑郁情緒分?jǐn)?shù)、血脂水平均較治療前明顯改善,且聯(lián)合組相關(guān)療效優(yōu)于單一組,提示針對(duì)腦卒中合并冠心病患者在常規(guī)的疾病管理基礎(chǔ)上加用心肺康復(fù)訓(xùn)練能夠明顯提高療效,其改善患者心肺功能的效果更好,能更顯著地提高患者日常生活能力,改善患者焦慮抑郁情緒。這與國(guó)內(nèi)學(xué)者相關(guān)的研究一致[23-25],說(shuō)明心肺康復(fù)訓(xùn)練能夠提升患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力,改善心肺功能,促進(jìn)心理健康,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述,給予腦卒中合并冠心病患者心肺康復(fù)訓(xùn)練,能夠有效提高患者生活能力,改善心理健康,促進(jìn)機(jī)體康復(fù),值得進(jìn)一步推廣。本研究的局限性在于心肺康復(fù)訓(xùn)練樣本量較小有待提升,且對(duì)于患者的整體康復(fù)進(jìn)程來(lái)說(shuō),采用醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、結(jié)構(gòu)化鍛煉、生活方式改變、心理社會(huì)干預(yù)的整體模式干涉,會(huì)使患者預(yù)后效果更為系統(tǒng)完善。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

寇璐璐:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過(guò)程,論文撰寫(xiě);劉敏、王曉青、康少偉:提出研究思路,資料收集整理,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;倪廣曉、牛彥平、劉素云:提出研究思路,論文審核、論文修改