馬丹丹，王 濤，劉國(guó)巖，葉 磊

（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院超聲科，合肥 230001）

近年來(lái)，超聲造影因其能夠提供血流灌注及微血管系統(tǒng)的信息而被廣泛應(yīng)用于乳腺腫物良惡性的鑒別診斷。既往研究[1]表明，對(duì)乳腺病變患者采用超聲造影進(jìn)行診斷可為乳腺病灶良惡性的鑒別提供重要依據(jù)。但已發(fā)表文獻(xiàn)[2-3]多探討早增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)等單一超聲造影征象在乳腺良惡性病灶間的差異。本研究通過(guò)對(duì)本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺BIRADS 4類(lèi)病灶的常規(guī)及超聲造影檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，并進(jìn)一步對(duì)乳腺病灶利用超聲造影五分法進(jìn)行再分類(lèi)，探討乳腺超聲造影評(píng)分法對(duì)BI-RADS 4類(lèi)病灶進(jìn)行校正分類(lèi)在乳腺良惡性鑒別中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月-2022年10月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）南區(qū)接受治療并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的186例乳腺病變患者（共193個(gè)病灶），其中女性患者185例，男性患者1例；年齡23～83歲，平均年齡（45.17±11.83）歲；良性病灶114個(gè)，包括乳腺腺病27個(gè)，導(dǎo)管上皮/纖維組織增生伴玻璃樣變性6個(gè)，炎性病變25個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤15個(gè)，纖維腺瘤34個(gè)，良性葉狀腫瘤4個(gè)，大汗腺化生3個(gè)；惡性病灶79個(gè)，包括乳頭狀癌2個(gè)，乳腺浸潤(rùn)性癌71個(gè)，淋巴瘤1個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌5個(gè)。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：接受穿刺檢查或手術(shù)治療，獲得病理確診者；乳腺常規(guī)超聲檢查BIRADS分類(lèi)4類(lèi)者；超聲檢查前無(wú)任何臨床干預(yù)者。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有造影禁忌癥者；妊娠期、哺乳期女性；乳腺結(jié)節(jié)接受治療后或患有乳腺?gòu)浡圆∽冋?；合并其他惡性腫瘤疾病者。中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)已對(duì)本研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行審核（倫理批號(hào)：2023-RE-002），并予以批準(zhǔn)。所有患者及家屬對(duì)本研究知情，并簽署同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 使用超聲診斷儀器型號(hào)為Mindray Resona 8，常規(guī)超聲及超聲造影檢查分別使用L14-5線(xiàn)陣探頭、頻率5～14 MHz及L9-3線(xiàn)陣探頭、頻率3～9 MHz。造影劑（SonoVue）購(gòu)買(mǎi)于意大利Bracco公司。

1.2.2 常規(guī)超聲檢查 檢查時(shí)患者體位采用仰臥位，雙臂上舉過(guò)頭頂，使雙側(cè)乳房及雙側(cè)腋窩充分暴露，使用儀器自帶乳腺檢查條件，以雙側(cè)乳頭為中心掃查雙側(cè)乳房及腋窩，呈放射狀掃查，每次掃查范圍與前次部分重疊，做到全面掃查，發(fā)現(xiàn)腫塊后，觀(guān)察腫塊二維特征并做好記錄，然后依據(jù)2013版ACR-BI-RADS-US對(duì)乳腺病灶進(jìn)行分類(lèi)。

1.2.3 超聲造影檢查 先進(jìn)行常規(guī)的超聲檢查，選擇合適的觀(guān)察切面進(jìn)行造影，所選擇的觀(guān)察切面應(yīng)將明顯液化及鈣化的部分避開(kāi)，與周邊正常的乳腺組織進(jìn)行對(duì)比及觀(guān)察，選取病灶后方作為聚焦點(diǎn)，機(jī)械指數(shù)0.07。然后完成造影劑懸浮液常規(guī)制備，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注4.8 mL，隨后用采用生理鹽水（5.0 mL）進(jìn)行沖管，對(duì)造影劑進(jìn)入病灶后的變化進(jìn)行觀(guān)察，同時(shí)要把動(dòng)態(tài)影像進(jìn)行保存，所記錄的時(shí)間要超過(guò)2 min。超聲造影結(jié)果由兩名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲造影醫(yī)師進(jìn)行分析，形成一致診斷意見(jiàn)。利用五分法對(duì)乳腺病灶進(jìn)行再分類(lèi)[4]，分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：1）1分：無(wú)增強(qiáng)或低增強(qiáng)，邊界清；2）2分：等增強(qiáng)，邊界不清；3）3分：形態(tài)規(guī)則，早增強(qiáng)，均勻或不均勻增強(qiáng)，高增強(qiáng)，邊界清；4）4分：形態(tài)不規(guī)則，早增強(qiáng)，不均勻增強(qiáng)，高增強(qiáng)，增強(qiáng)后病灶范圍擴(kuò)大，無(wú)“蟹足征”，邊界清；5）5分：邊界不清，早增強(qiáng)，不均勻增強(qiáng)，高增強(qiáng)，形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)后病灶范圍擴(kuò)大，無(wú)“蟹足征”。評(píng)分1～2分再分類(lèi)為BIRADS 3類(lèi)，3分再分類(lèi)為BI-RADS 4 a類(lèi)，4分再分類(lèi)為BI-RADS 4 b類(lèi)，5分再分類(lèi)為BI-RADS 4 c類(lèi)，病灶同時(shí)具有形態(tài)不規(guī)則，早增強(qiáng)，不均勻增強(qiáng)，高增強(qiáng)，邊界不清，增強(qiáng)后病灶范圍擴(kuò)大并且具有“蟹足征”時(shí)再分類(lèi)為BI-RADS 5類(lèi)。

常規(guī)超聲及超聲造影均以BI-RADS 3類(lèi)及4 a類(lèi)記為良性，BI-RADS 4 b類(lèi)、BI-RADS 4 c類(lèi)及BI-RADS 5類(lèi)記為惡性。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 常規(guī)超聲、超聲造影評(píng)分法校正后BI-RADS分類(lèi)及其病理結(jié)果 統(tǒng)計(jì)常規(guī)超聲、超聲造影評(píng)分法校正后BI-RADS分類(lèi)結(jié)果與病理結(jié)果。

1.3.2 常規(guī)超聲與病理結(jié)果 統(tǒng)計(jì)常規(guī)超聲檢查與病理檢查對(duì)乳腺腫塊良惡性的鑒別結(jié)果。

1.3.3 超聲造影評(píng)分法校正分類(lèi)后與病理結(jié)果 統(tǒng)計(jì)超聲造影評(píng)分法校正分類(lèi)后與病理檢查對(duì)乳腺腫塊良惡性的鑒別結(jié)果。

1.3.4 常規(guī)超聲及超聲造影評(píng)分法校正分類(lèi)后對(duì)BIRADS 4類(lèi)腫塊良惡性的診斷價(jià)值 通過(guò)繪制受試者工作曲線(xiàn)（receiver operating curve，ROC），并獲得靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、曲線(xiàn)下面積（area under the curve，AUC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件使用SPSS 18.0及Medcalc 20.1.0，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，用例（%）進(jìn)行表示，與病理檢查結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗(yàn)；采用ROC曲線(xiàn)對(duì)診斷價(jià)值進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲、超聲造影評(píng)分法校正后BI-RADS分類(lèi)及其病理結(jié)果

見(jiàn)表1、表2。

表2 超聲造影評(píng)分法校正后BI-RADS分類(lèi)及病理結(jié)果

2.2 超聲造影評(píng)分法校正分類(lèi)后與病理結(jié)果

常規(guī)超聲判斷乳腺良性病變118個(gè)，惡性病變75個(gè)。常規(guī)超聲對(duì)良惡性病灶的診斷價(jià)值與病理結(jié)果的Kappa值為0.612 2。見(jiàn)表3。

表3 常規(guī)超聲與病理結(jié)果對(duì)照表

2.3 超聲造影評(píng)分法校正分類(lèi)后與病理結(jié)果

使用超聲造影評(píng)分法校正分類(lèi)后判斷乳腺良性病變106個(gè)，惡性病變87個(gè)。使用超聲造影評(píng)分法校正分類(lèi)后對(duì)良惡性病灶的診斷價(jià)值與病理結(jié)果的Kappa值為0.725 6，與病理結(jié)果一致性較佳。見(jiàn)表4。

表4 超聲造影評(píng)分法校正分類(lèi)后與病理結(jié)果對(duì)照表

2.4 常規(guī)超聲及超聲造影評(píng)分法校正分類(lèi)后對(duì)BIRADS 4類(lèi)腫塊良惡性的診斷價(jià)值

見(jiàn)表5、圖1。

圖1 常規(guī)超聲與超聲造影評(píng)分法校正分類(lèi)后ROC曲線(xiàn)比較

表5 常規(guī)超聲及超聲造影評(píng)分法校正分類(lèi)后對(duì)BI-RADS 4類(lèi)腫塊良惡性的診斷價(jià)值

3 討論

本研究使用超聲造影評(píng)分法校正分類(lèi)后共誤診17個(gè)，其中主要為炎性病變，分析其原因可能為，炎性病例造影表現(xiàn)為邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，早增強(qiáng)、高增強(qiáng)，不均勻增強(qiáng)，增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大，周邊可見(jiàn)粗大穿支血管，故將其再分類(lèi)為惡性[5]。且有研究[6-7]報(bào)道，乳腺炎性病變?yōu)檫M(jìn)展性過(guò)程，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)管上皮增生活躍，進(jìn)展迅速，新生血管豐富且無(wú)法滿(mǎn)足病變區(qū)域的快速生長(zhǎng)，故造影后常表現(xiàn)為高增強(qiáng)、充盈缺損、不均勻增強(qiáng)，增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大，周邊可見(jiàn)滋養(yǎng)血管，這與乳腺癌特征一致，故超聲造影難以區(qū)分，需要進(jìn)行進(jìn)一步研究探討其鑒別診斷，臨床亦需謹(jǐn)慎處理[8]。

本研究中存在部分乳腺腺病誤診病例，分析原因可能為乳腺腺病的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)發(fā)展的過(guò)程，病變?cè)缙诔氏倥菪拖俨?，表現(xiàn)為間質(zhì)結(jié)締組織增生，小葉融合，小葉內(nèi)的終末導(dǎo)管變多，此時(shí)與乳腺癌尚易于鑒別，隨小葉內(nèi)間質(zhì)結(jié)締組織進(jìn)一步增生，病變晚期可主要表現(xiàn)為間質(zhì)纖維組織明顯增生，并出現(xiàn)肌上皮保存的瘤樣病變、腺上皮萎縮等現(xiàn)象，可在鏡下觀(guān)察到增生組織對(duì)小葉造成擠壓而形成假浸潤(rùn)的現(xiàn)象，此時(shí)超聲造影便表現(xiàn)為邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，易于誤診為BI-RADS 4b類(lèi)[9]。此外，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤在超聲表現(xiàn)上與導(dǎo)管型乳腺癌相似度高，難以鑒別，誤診率較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，使用超聲造影評(píng)分法對(duì)乳腺病灶校正分類(lèi)后，與常規(guī)超聲檢查比較，其診斷靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均更高，且校正分類(lèi)后與病理診斷的一致性也得到提高，證明超聲造影檢查對(duì)于BI-RADS 4類(lèi)病灶良惡性具有較高的鑒別價(jià)值，與其他學(xué)者[10]的研究結(jié)果基本相符。有研究[11-12]顯示，超聲造影可以檢測(cè)出直徑＜100 μm的小血管病變，并反映患者血管輪廓、走行、連續(xù)性及分支等情況，有助于得到更清晰的乳腺惡性腫瘤顯像，且造影后可對(duì)極低流速的血流進(jìn)行觀(guān)察、頻譜掃描，診斷信息更全面，進(jìn)而可提高診斷價(jià)值。而超聲造影評(píng)分法校正分類(lèi)后診斷特異性低于常規(guī)超聲檢查是由于多數(shù)炎性病變與乳腺癌難以鑒別，超聲造影后常常將炎性病變誤診為BI-RADS 4c類(lèi)，從而影響其診斷特異度[13]。