畢 紅，李艷紅

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

早發(fā)性卵巢功能不全（POI）早發(fā)癥狀包括生育力喪失和低雌激素表現(xiàn)，這對(duì)女性生殖健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，同時(shí)也增加了罹患骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病、代謝異常、焦慮抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，POI的發(fā)病率在30歲之前為0.1%，40歲之前為1%[1]。而在我國(guó)，女性POI的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到了2.8%[2]，平均確診年齡為29.8歲[3]，對(duì)患者的生活質(zhì)量和生命安全造成了嚴(yán)重影響。此外，生殖能力下降、不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在年輕化的POI患者中越來越常見且治療難度很大。因此，醫(yī)學(xué)界正在研究如何在卵巢早衰前期進(jìn)行干預(yù)、穩(wěn)定甚至恢復(fù)卵巢功能。本研究以腎虛血瘀證POI患者為觀察對(duì)象，探究益腎活血湯聯(lián)合耳穴壓豆的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治2020年10月-2022年10月至廣安門醫(yī)院婦科門診就診的POI患者60例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各30例。觀察組年齡21～39歲，平均年齡（32.13±3.46）歲，病程0.6～8年；對(duì)照組年齡23～39歲，平均年齡（33.23±3.64）歲，病程0.5～6年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者年齡、病程等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。本課題研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)：2022-103-KY。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2017年《早發(fā)性卵巢功能不全的臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》[4]和2016年歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]制定：年齡≤40歲；月經(jīng)先期、稀發(fā)或至少停經(jīng) 4 個(gè)月以上（排除懷孕）；隨機(jī)至少2次血清FSH＞25 mIU·mL-1（間隔＞4周），血清E2＜25 pg·mL-1；血清AMH＜1.1 ng·mL-1。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科臨床診療指南》（2020版）[6]中“卵巢早衰”及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（2020 版）[7]制定。主癥：月經(jīng)周期提前或延后，量少，色暗質(zhì)稠，或閉經(jīng)。次癥：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，口干不欲飲，性欲淡漠，胸悶脅痛，口唇紫暗，失眠多夢(mèng)。舌脈：舌質(zhì)紫暗，伴瘀點(diǎn)或瘀斑，舌苔薄白，脈沉澀無力。以上主癥具備，次癥具備≥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈可辨證為腎虛血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)； 2）18≤年齡≤40歲；3）自愿簽署知情同意書參加本研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）合并生殖系統(tǒng)結(jié)核、多囊卵巢綜合征、甲狀腺疾病、宮腔黏連、空蝶鞍綜合征、卵巢抵抗綜合征等；2）合并心腦血管、肝、腎、血糖異常及造血系統(tǒng)等疾病者；3）孕期、哺乳期患者；4）近3個(gè)月服用過本疾病相關(guān)藥物者；5）對(duì)研究藥物過敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 益腎活血湯聯(lián)合耳穴埋豆治療。益腎活血湯藥物組成：山藥15 g，熟地黃15 g，白芍10 g，紫河車10 g，菟絲子30 g，淫羊藿15 g，丹參15 g，當(dāng)歸10 g，香附10 g，水煎服，每日1劑，早晚餐后溫服，連服3個(gè)月經(jīng)周期。

耳穴埋豆穴位：腎、子宮、卵巢、內(nèi)分泌、下丘腦、皮質(zhì)下。操作方法：每次取一側(cè)耳廓，酒精消毒后予王不留行籽對(duì)準(zhǔn)穴位貼壓按摩，直至患者感到脹痛、發(fā)熱，后囑患者每日自行按壓所貼穴位3次，每次持續(xù)時(shí)間約30 s，5天后休息2天，1周后同法貼另一側(cè)耳廓，1個(gè)月為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.5.2 對(duì)照組 雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片1/10 mg，每日1片，連服28 d。1個(gè)月為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候評(píng)分 評(píng)定治療前后2組患者中醫(yī)證候評(píng)分，包括月經(jīng)異常（月經(jīng)先后不定期、經(jīng)少、經(jīng)色暗）、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、性欲減退、口干不欲飲。

1.6.2 性激素指標(biāo)檢測(cè) 于月經(jīng)第2～5天（閉經(jīng)者B超檢查內(nèi)膜厚度＜5 mm且卵泡直徑＜10 mm時(shí)抽血）空腹抽取外周靜脈血標(biāo)本，檢測(cè)血清FSH、LH、E2水平。

1.6.3 臨床療效評(píng)定 依據(jù)2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、1994版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定：療效指數(shù)（N）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。治愈：月經(jīng)及臨床癥狀均正常，性激素水平正常，N≥95%；顯效：月經(jīng)及臨床癥狀均有明顯改善，性激素水平接近正常，70%≤N＜95%；有效：月經(jīng)及臨床癥狀有改善，血清檢測(cè)有變化，30%≤N＜70%；無效：治療前后月經(jīng)、臨床癥狀、性激素水平無明顯變化，N＜30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例（%）描述，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)分析滿足正態(tài)分布數(shù)據(jù)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較

見表1。

表1 2組臨床療效對(duì)比（n= 30） 例

2.2 治療前后2組性激素水平比較

見表2。

表2 2組性激素指標(biāo)比較（±s，n= 30）

注：與治療前比較，# P＜0.05，與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別時(shí)間FSH/（I U·L-1）LH/（I U·L-1）E2/（pg·mL-1觀察組治療前32.65±6.2025.34±9.4325.24±9.36治療后10.06±4.56# 5.62±3.59#30.22±9.12#對(duì)照組治療前31.98±6.0522.91±6.8526.23±10.55治療后15.82±7.93#△ 9.78±3.04#△42.77±8.96#

2.3 2組中醫(yī)證候評(píng)分比較

見表3。

表3 2組中醫(yī)證候積分比較（±s，n= 30）

表3 2組中醫(yī)證候積分比較（±s，n= 30）

注：與治療前比較，# P＜0.05，與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別時(shí)間月經(jīng)異常腰膝酸軟頭暈耳鳴性欲減退口干不欲飲觀察組治療前4.57±0.522.37±0.772.00±0.791.80±0.810.97±0.89治療后1.20±0.35#△0.83±0.27#△0.37±0.21#△1.07±0.59#0.47±0.23#△對(duì)照組治療前4.40±0.872.23±0.731.90±0.491.83±0.891.13±0.77治療后2.60±0.57#1.43±0.48#0.73±0.47#0.60±0.31#△1.04±0.66

3 討論

早發(fā)性卵巢功能不全在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“血枯”“年未老經(jīng)水先斷”“不孕”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為腎是先天之本，主生長(zhǎng)發(fā)育及生殖。《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》提到：“月經(jīng)全靠腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸……漸而至于閉塞不通”。表明腎中所藏之精是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣充足，天癸則得以化生，沖任和胞宮受到溫養(yǎng)，經(jīng)血調(diào)和則易孕育生子；反之，先后天的不足或失養(yǎng)，均可導(dǎo)致腎中天癸衰微，精氣虧虛，致使沖任虛損，引起月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)血枯竭而閉塞，則不孕無子。因此，腎虛是本病的基本病機(jī)。另一方面，女性的生理功能無不以血為主，或傷于氣，或因于寒，或責(zé)于虛，絡(luò)脈滯澀不通，致沖任失調(diào)，胞宮藏瀉失常，瘀血也成為女性疾病常見的病因和病理產(chǎn)物?！秼D人補(bǔ)解》指出：“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七、八。”《醫(yī)林改錯(cuò)》之“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無氣必停留而瘀”則從氣血關(guān)系指出氣虛推血無力，久則成瘀。血瘀日久則胞脈不暢、沖任失養(yǎng)，最終導(dǎo)致腎-天癸-沖任-胞宮軸功能紊亂，出現(xiàn)卵巢功能下降。多項(xiàng)研究[8-10]表明，若PSV（卵巢動(dòng)脈收縮期的峰值流速）、EDV（舒張末期流速）低，同時(shí)，RI（阻力指數(shù)）、PI（搏動(dòng)指數(shù)）高，則說明子宮和卵巢血流阻力高，灌注差，存在供血不足，卵泡發(fā)生缺血缺氧，則嚴(yán)重影響了卵泡發(fā)育和激素的分泌，出現(xiàn)卵巢功能減退的表現(xiàn)?？梢?，瘀血阻滯，卵巢供血不足是導(dǎo)致本病的重要原因。由此，腎虛血瘀為本病基本病機(jī)，補(bǔ)腎活血可作為基本治療大法。

本病病機(jī)為腎虛血瘀，治法為益腎活血，擬定益腎活血湯，方中山藥、熟地黃、菟絲子性平入腎，益腎填精；淫羊藿、紫河車性溫，養(yǎng)血益精外，兼溫陽(yáng)益氣，配合前藥，陰陽(yáng)同調(diào)；丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，白芍養(yǎng)血斂陰，更入香附，氣暢血行。方藥總以益腎活血，動(dòng)靜相合，陰陽(yáng)氣血共調(diào)，補(bǔ)而不膩，潤(rùn)而不燥，共同促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)。基礎(chǔ)研究[11]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)中藥可通過對(duì)PKC-Nrf2信號(hào)通路的調(diào)控，改善小鼠促排后卵巢抗氧化酶活性，從而有效提高卵母細(xì)胞的線粒體功能，減少卵巢氧化損傷。臨床研究[12-14]表明，補(bǔ)腎活血中藥能調(diào)節(jié)性腺軸功能，有效提升血清性激素水平，并通過改善卵巢血液循環(huán)和子宮血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)卵泡成熟、排出，有利于受精卵著床。研究[15-17]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血中藥通過改善子宮內(nèi)膜容受性，調(diào)節(jié)子宮及卵巢動(dòng)脈血流和機(jī)體免疫平衡，多靶點(diǎn)、多層次、多系統(tǒng)調(diào)控下丘腦-垂體-卵巢軸功能。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳是全身經(jīng)絡(luò)重要匯集之地，刺激耳穴能有效調(diào)節(jié)臟腑功能，起到治療和預(yù)防疾病的作用。臨床研究[18]證實(shí)，耳穴壓豆可以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能、緩解焦慮和抑郁情緒、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)等多種功效。曹文明等[19]應(yīng)用復(fù)經(jīng)膏聯(lián)合耳穴壓豆治療卵巢早衰患者，結(jié)果表明，此種方法可提高患者性激素水平，增加子宮內(nèi)膜厚度。雒莉芳[20]運(yùn)用耳穴貼壓聯(lián)合中藥治療月經(jīng)過少，發(fā)現(xiàn)其臨床療效及改善激素水平的作用均優(yōu)于激素人工周期組，表明刺激和臟腑相關(guān)的耳穴，可調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸，使患者的月經(jīng)和排卵功能恢復(fù)。據(jù)此，本研究根據(jù)中醫(yī)理論臟腑辨證原則，選用腎、子宮、卵巢、內(nèi)分泌、下丘腦、皮質(zhì)下六個(gè)耳穴進(jìn)行埋豆刺激，其中，腎穴益精壯腎，以補(bǔ)腎虧；子宮、卵巢穴補(bǔ)腎助陽(yáng)，通調(diào)經(jīng)血；下丘腦、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌穴調(diào)神益腎、理氣通絡(luò)。協(xié)同中藥，共同調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸，通過補(bǔ)腎填精、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑，恢復(fù)卵巢排卵的能力。

益腎活血湯聯(lián)合耳穴壓豆可有效降低中醫(yī)證候評(píng)分、卵泡刺激素和黃體生成素水平，提高血清雌二醇水平，療效優(yōu)于單一用藥，能明顯促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)。且耳穴壓豆簡(jiǎn)便廉驗(yàn)，同時(shí)患者可自行操作，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。