李仁杏， 唐雪春， 樊佳慧， 吳友強， 李柏辰

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

“五運六氣”理論是在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下，以陰陽五行為基礎(chǔ)，天干地支等作為演繹工具，研究氣象、物候變化規(guī)律及其對人體健康和疾病影響的一門學(xué)說[1]。五運六氣是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，對指導(dǎo)臨床實踐發(fā)揮著重要作用。孟慶云指出：“五運六氣對中醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展有啟奧升堂之功”[2]。近年來關(guān)于干支運氣與疾病罹患的關(guān)聯(lián)性研究不斷增多[4-5]，眾多學(xué)者相繼開展了關(guān)于缺血性腦卒中[6]、原發(fā)性高血壓[7]、冠心病[8]、2 型糖尿病[9]、支氣管哮喘[10]等疾病與五運六氣的相關(guān)性研究，部分研究印證了先后天運氣稟賦與疾病發(fā)生之間的相關(guān)性。通過總結(jié)患者出生時的運氣特征，分析先天稟賦與后天易患疾病之間的相關(guān)性，結(jié)合疾病的病機特點確立相應(yīng)治則治法，對指導(dǎo)疾病防治方面凸顯出較高的臨床價值[11]。

肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)上直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可孤立或多發(fā)，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[12]。隨著全民體檢的普及和健康意識的提升，以及低劑量螺旋CT 的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率大幅提高[13]。研究[14]表明，健康體檢人群中肺結(jié)節(jié)的總患病率為45.8%。肺結(jié)節(jié)起病隱匿，癥狀多不明顯或無癥狀，僅為偶然或體檢時發(fā)現(xiàn)，屬于“隱證”“潛疾”的范疇，傳統(tǒng)辨證亦面臨“無證可辨”的窘境[15]。本研究基于五運六氣理論，通過分析肺結(jié)節(jié)患者出生時的五運、六氣及運氣相合分布規(guī)律，探索其先天稟賦特征，以期為中醫(yī)藥防治肺結(jié)節(jié)提供新思路?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2020年1月至2022年8月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院門診就診，經(jīng)胸部CT檢查證實為肺結(jié)節(jié)的685例患者為研究對象。采集肺結(jié)節(jié)患者的姓名、性別、年齡、出生日期、診斷及胸部CT等基本信息，出生日期以身份證為準(zhǔn)。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)胸部CT 檢查提示肺結(jié)節(jié)，且符合《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》[12]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即結(jié)節(jié)直徑≤3 cm，可孤立或多發(fā)，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①2020年1月至2022年8月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院門診就診；②符合上述肺結(jié)節(jié)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③有關(guān)性別、年齡、出生日期、診斷及胸部CT等臨床資料完整的患者。

1. 4 排除標(biāo)準(zhǔn)①胸部CT 提示占位性病變或惡性病變可能，或既往有惡性腫瘤病史的患者；②胸部CT表現(xiàn)為多發(fā)性（結(jié)節(jié)數(shù)目＞10個）或彌漫性淋巴管周圍分布的、直徑2 ～5 mm、邊界清晰或模糊的小結(jié)節(jié)，伴肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大[16]，或既往診斷為肺結(jié)節(jié)病的患者；③出生日期信息不全的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 信息采集 采用橫斷面調(diào)查的研究方法，在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院門診采集肺結(jié)節(jié)患者的出生日期等相關(guān)信息。

1.5.2 出生日期干支轉(zhuǎn)換 參照萬年歷，將納入研究的肺結(jié)節(jié)患者的出生日期（年、月、日）轉(zhuǎn)變?yōu)楦芍Ъo(jì)年，推算出患者出生時的天干、地支。

1. 5. 3 出生日期五運推算 根據(jù)十天干劃分五運，即甲己化土，乙庚化金，丙辛化水，戊癸化火，丁壬化木。其中，陽干（奇數(shù)）為歲運太過之年，陰干（偶數(shù)）為歲運不及之年。運氣起始時間以大寒日為準(zhǔn)，如出生在公歷1月之后、大寒之前，按五運六氣推算應(yīng)將其歸于上一年。

1.5.4 出生日期六氣推算 六氣主要包括主氣、客氣及司天-在泉之氣3部分：（1）主氣反映一年正常的氣候變化，以大寒至春分為初之氣，即厥陰風(fēng)木；春分至小滿為二之氣，即少陰君火；小滿至大暑為三之氣，即少陽相火；大暑至秋分為四之氣，即太陰濕土；秋分至小雪為五之氣，即陽明燥金；小雪至次年大寒終之氣，即太陽寒水。（2）司天、在泉推算需先根據(jù)“子午少陰君火、丑未太陰濕土、寅申少陽相火、卯酉陽明燥金，辰戌太陽寒水、己亥厥陰風(fēng)木”確定司天，再根據(jù)厥陰對少陽，少陰對陽明，太陰對太陽，確定在泉之氣。（3）客氣分六步氣，包括司天、在泉及四間氣，按三陰三陽之序輪替，即厥陰風(fēng)木、少陰君火、太陰濕土、少陽相火、陽明燥金、太陽寒水，客氣的三之氣、終之氣分別對應(yīng)司天、在泉，由此推出其余四步氣。

1.5.5 出生日期運氣相合推算 運氣相合就是將五運與六氣綜合在一起分析，以運氣同化、運氣異化、平氣之年等不同方式推求全年的氣候變化和疾病流行特點。（1）運氣同化指五運與六氣同類化合，包括天符、歲會、同天符、同歲會以及太乙天符年。（2）運氣異化指依據(jù)運和氣的五行生克關(guān)系來確定運氣盛衰，包括運盛氣衰和氣盛運衰兩種形式。其中，運生氣稱小逆年，運克氣為不和年，氣克運稱天刑年，氣生運則為順化年。（3）平氣之年指既非太過，又非不及的年份，主要通過大運、歲支、司天、在泉之氣之間的關(guān)系權(quán)衡而成。參考楊力所著《中醫(yī)運氣學(xué)》[17]中平氣之年的定義，又可分正平氣年、次平氣年及類平氣年三種情形：①正平氣年（真平氣年）：指運太過被司天所抑以及運不及得司天、歲支所助所形成的平氣之年；②次平氣年（較平氣年）：指運不及得在泉所助、運氣相生關(guān)系形成的平氣年以及類歲會的平氣年；③類平氣年：指兼化平氣和得政平氣，實屬偽平氣年，不列入平氣之年范疇。

1.6 統(tǒng)計方法采用描述性分析肺結(jié)節(jié)患者出生日期的歲運、主氣、客氣、司天、在泉等分布規(guī)律，并運用Microsoft Excel 軟件繪制雷達圖；運用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行卡方檢驗，分析肺結(jié)節(jié)患者出生時各運氣要素分布是否具有差異性，所有統(tǒng)計學(xué)檢驗標(biāo)準(zhǔn)均采用α=0.05，即以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究納入的685 例患者中，平均年齡為（41.97±7.82）歲，最大年齡86 歲，生于1934年；最小年齡21歲，生于2001年。其中，男性237例（34.60%），女性448例（65.40%），且性別分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明性別可能是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的影響因素之一。

2.2 出生年份分布685 例肺結(jié)節(jié)患者出生年份占比居前5位從高到低依次為：壬寅年＞甲辰年＞丙申年＞癸卯年＞庚戌年，其中壬寅年出生者最多，為35例（5.11%），辛巳年出生者最少，為1例（0.15%），且不同出生年份分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 出生日期干支分布685 例肺結(jié)節(jié)患者出生時各天干分布以甲最多，為97 例（14.16%），丁或辛最少，為55 例（8.03%），且不同天干分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；出生時各地支分布以寅最多，為78 例（11.39%），巳最少，為40 例（5.84%），且不同地支分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見圖1和圖2。

圖1 肺結(jié)節(jié)患者出生日期天干分布Figure 1 Distribution of the heavenly stems of the birth date of patients with pulmonary nodules

2.4 出生日期歲運分布685 例肺結(jié)節(jié)患者出生時歲運分布以土運太過（太土）分布最多，為92 例（13.43%），水運不及（少水）分布最少，為54 例（7.88%），且不同歲運分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見圖3。

2.5 出生日期司天-在泉分布685例肺結(jié)節(jié)患者出生時司天-在泉之氣分布以少陽相火司天-厥陰風(fēng)木在泉時段最多，為143例（20.88%），而太陰濕土司天-太陽寒水在泉時段最少，為85 例（12.41%），且不同司天-在泉分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見圖4。

圖4 肺結(jié)節(jié)患者出生日期司天-在泉分布Figure 4 Distribution of sitian-zaiquan（the first and the second half of the alterable yearly circuit qi）of the birth date of patients with pulmonary nodules

2.6 出生日期主（客）氣分布685 例肺結(jié)節(jié)患者出生時主氣分布以太陰濕土?xí)r段最多，為136 例（19.85%），少陰君火時段最少，為93例（13.58%），且不同主氣時段分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；客氣分布以少陽相火時段最多，為129 例（18.83%），少陰君火時段最少，為91 例（13.28%），且不同客氣時段分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見圖5。

圖5 肺結(jié)節(jié)患者出生日期主（客）氣分布Figure 5 Distribution of dominant qi and guest qi of the birth date of patients with pulmonary nodules

2.7 出生日期運氣相合685例肺結(jié)節(jié)患者（由于有的年份既是同天符年也會是歲會年，或者同屬于同天符年和平氣之年，故總頻次超過685例，達814 例）出生時運氣相合分布整體以平氣之年最多，為206 例（30.07%），太乙天符年最少，為21 例（3.07%），且不同運氣相合的分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；運氣同化組356 例患者中以同天符年占比最多，為96 例（26.97%），太乙天符年占比最少，為21 例（5.90%）；運氣異化組252 例患者中以順化年占比最多，為83 例（32.94%），小逆年占比最少，為43 例（17.06%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見圖6。

圖6 肺結(jié)節(jié)患者出生日期運氣相合分布Figure 6 Distribution of circuit qi compatibility of the birth date of patients with pulmonary nodules

3 討論

本研究通過對685例肺結(jié)節(jié)患者出生日期的運氣學(xué)特征進行描述性統(tǒng)計，分析出生日期在歲運、司天-在泉及運氣相合等方面分布的差異性。所納入的患者出生時間范圍跨度達67年，涵蓋了十天干、十二地支及六十甲子周期，因此能夠比較全面地探索肺結(jié)節(jié)患者的先天稟賦規(guī)律，研究結(jié)果具有一定的參考價值。研究結(jié)果表明，肺結(jié)節(jié)患者出生日期在干支紀(jì)年屬壬寅年、天干為甲、地支為寅、歲運為土運太過、主氣為太陰濕土、客氣為少陽相火、少陽相火司天-厥陰風(fēng)木在泉，以及運氣相合為平氣之年時段分布最多，而以干支紀(jì)年屬辛巳年、天干為丁或辛、地支為巳、歲運為水運不及、主（客）氣為少陰君火、太陰濕土司天-太陽寒水在泉，以及運氣相合為太乙天符年分布最少，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于肺結(jié)節(jié)的病因認(rèn)識尚未明確，可為多種疾病的病理表現(xiàn)[17]。中醫(yī)方面，多數(shù)醫(yī)家參照肺結(jié)節(jié)的臨床癥狀及影像學(xué)特征，將本病歸為“肺積”“痰核”“積聚”及“痰瘀窠囊”等范疇[18-20]。一般認(rèn)為，凡是結(jié)節(jié)起病，究其內(nèi)因，多為素體先天稟賦不足、年老體虛、勞逸過度等，導(dǎo)致正氣虧虛，臟腑功能失常；或飲食、情志失調(diào)，導(dǎo)致脾虛痰濁內(nèi)生，肝郁氣滯血瘀，病久則痰氣凝結(jié)、瘀血阻滯；外因多責(zé)之于煙霧、粉塵或其他吸入性污染物等侵犯肺臟。病位在肺，涉及肝、脾、腎等多臟[21]。基本病機為正氣內(nèi)虛，痰瘀互結(jié)，痰、瘀貫穿疾病發(fā)展過程的始終?！端貑枴毭握摗吩疲骸叭艘蕴斓刂畾馍臅r之法成。”從五運六氣角度分析，人居天地氣交之中，必然會受到五運六氣的支配而產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)，病候也是其基本表現(xiàn)和反應(yīng)形式之一[22]。因此，天地之氣可直接或間接地影響胚胎生長發(fā)育，所稟之氣不同即對應(yīng)不同的體質(zhì)稟賦，進而在一定程度上影響其后天罹患疾病的類型及發(fā)病趨勢。

3.1 肺結(jié)節(jié)的發(fā)生可能與脾濕有關(guān)首先，從年干和歲運來看，歲運主全年的氣候特征、物候特點和發(fā)病規(guī)律，是五運六氣推斷疾病的基礎(chǔ)[23]。本研究結(jié)果表明，肺結(jié)節(jié)患者出生日期年干和歲運分布以甲年和土運太過比例最高?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸岸馗分o(jì)……煙埃朦郁，見于厚土，大雨時行，濕氣乃用，燥政乃辟。”土運太過之年，整體氣候特點為“煙埃朦郁”，“濕氣”主令，五臟則應(yīng)于脾，合之于人體可見四肢重著、心情煩悶、脘腹脹滿、溏泄、腸鳴等病候。脾喜燥惡濕，雨濕困阻于脾，脾虛則水濕不化，聚為痰濕。而脾乃生痰之源，肺乃貯痰之器，母病及子，故易犯肺。肺虛則津液不能布散全身，通調(diào)水道失司，體內(nèi)水濕停聚。此外，《素問·氣交變大論》中特別指出此時易“雨濕流行，腎水受邪”。腎傷則“金水相生”之天然補給受損，且腎主水，“腎水受邪”又可加重水液代謝障礙?？傊?，肺脾腎三臟之功能失司則易聚濕生痰。對于該年出生之人，其體質(zhì)特點亦會受到當(dāng)年運氣特點的影響，多表現(xiàn)為“脾虛濕盛型”或“腎陽虧虛型”，病理特點以“痰濕”或“陽虛”多見。上述體質(zhì)稟賦特點與肺結(jié)節(jié)患者痰濕的發(fā)病基礎(chǔ)頗為契合，痰濕既是肺結(jié)節(jié)重要的致病因素，又是病理產(chǎn)物，對肺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展起著重要作用。此外，李博為[24]通過對86 例孤立性肺結(jié)節(jié)患者進行體質(zhì)辨識亦發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)患者體質(zhì)以陽虛質(zhì)及痰濕質(zhì)多見。因此，出生于土運太過及年干屬甲年時令者，先天易稟“脾虛濕盛”或“腎陽虧虛”型體質(zhì)特征，容易為日后罹患肺結(jié)節(jié)埋下隱患。

3.2 肺結(jié)節(jié)的發(fā)生可能與火熱相關(guān)《素問·至真要大論》云：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也?！薄傲鶜狻敝饕撌鲲L(fēng)、熱、火、濕、燥、寒等氣候變化對人體的影響，若六氣之太過不及，即為“六淫”，可直接影響肺臟而發(fā)病。除上述年干、歲運對肺結(jié)節(jié)的影響外，本研究亦表明出生日期在少陽相火司天-厥陰風(fēng)木在泉時段的肺結(jié)節(jié)患者比例最高。《素問·五常政大論》曰：“少陽司天，火氣下臨，肺氣上從，白起金用，草木眚，火見燔焫，革金且耗，大暑以行，咳嚏鼽衄鼻窒，曰瘍，寒熱胕腫?！敝赋錾訇栂嗷鹚咎熘辏瑲夂虮容^炎熱，草木受燔，火熱亦可灼傷肺金，合之于人體則見咳嚏、鼽衄、鼻窒等病候。下半年對應(yīng)厥陰風(fēng)木在泉，一派“風(fēng)行于地，塵沙飛揚”之象，應(yīng)之于人體可見“心痛胃脘痛，厥逆鬲不通”等病候。此皆肝之疏泄太過，肝氣橫逆犯胃或肝火上炎而熱擾胸膈所致。因此，出生于該時令者多稟“肺金耗損”或“肝木偏亢”之特性，易形成“火熱”體質(zhì)，而火熱又易耗氣傷陰，終致氣陰兩虛。氣虛則血行遲緩，陰虛則血行不暢，二者均可導(dǎo)致血瘀?！兜は姆ā酚性疲骸白詺獬煞e，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊?！闭f明痰瘀互結(jié)在肺結(jié)節(jié)發(fā)病中的重要作用。潘永福在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)患者以痰瘀互結(jié)證型多見，氣虛證和陰虛證兼而有之[25]。許海柱等[26]研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的發(fā)生多與體質(zhì)偏頗相關(guān)，以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為本病的易感體質(zhì)。故從運氣學(xué)角度來看，上述運氣稟賦特征罹患肺結(jié)節(jié)者最多，自有其蘊含的深邃理論基礎(chǔ)。

因此，肺結(jié)節(jié)罹患之先天稟賦基礎(chǔ)可能與脾虛濕盛，肺氣不足或肝火偏勝，以及稟受濕氣或火熱之氣較多等有關(guān)。同時，考慮到個體先天體質(zhì)受出生時運氣稟賦影響，在肺結(jié)節(jié)的治療過程中應(yīng)注意對上述影響因素進行針對性用藥，尤其在氣候比較潮濕及炎熱的年份，更應(yīng)積極調(diào)理體質(zhì)，凸顯中醫(yī)因時、因地、因人制宜的治療原則和優(yōu)勢，以期降低肺結(jié)節(jié)的發(fā)病風(fēng)險，預(yù)防“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”。

3.3 平氣之年可能與肺結(jié)節(jié)的預(yù)后相關(guān)肺結(jié)節(jié)屬臨床常見病、多發(fā)病，一般以良性結(jié)節(jié)居多，惡性概率較小。普通人群中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)惡性比例僅占4%，偶發(fā)或非高危人群中體檢發(fā)現(xiàn)，的肺結(jié)節(jié)惡性占比更低[27]。一般認(rèn)為，平氣之年氣候變化較溫和，發(fā)病相對較少或發(fā)病較輕，而太乙天符年則與之相反，氣候變化劇烈，容易導(dǎo)致疾病流行或發(fā)病較重。崔人勻[28]通過研究發(fā)現(xiàn)，太乙天符年出生者更易患肺癌，歲會年出生者不易患肺癌，提示肺癌發(fā)病與出生時氣候變化劇烈程度存在關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)患者中平氣之年出生者占比（25.13%）顯著高于太乙天符年出生者（2.90%）。二者研究結(jié)論基本一致，均可有力佐證《素問·五運行大論》中提出的“氣相得則和，不相得則病”這一發(fā)病學(xué)觀點，今后可進一步開展隊列研究以挖掘五運六氣在疾病預(yù)后方面的重要價值。

3.4 結(jié)語本研究首次從出生時的五運六氣角度探討肺結(jié)節(jié)患者的先天稟賦特征，屬于運氣學(xué)理論在肺結(jié)節(jié)臨床診治中的初步探索，對于拓寬辨證論治思路、體現(xiàn)“天人合一”的整體觀念等，具有一定的現(xiàn)實意義和借鑒價值。但本研究尚屬于前期探索階段，旨在總結(jié)肺結(jié)節(jié)患者的先天稟賦特征，尚存在一定的局限性。由于未設(shè)立對照組，故在先天稟賦與后天罹患疾病的相關(guān)性分析方面還不能得出可靠的結(jié)論。今后可開展多中心、大樣本的研究，同時合理選擇對照人群，運用合適的統(tǒng)計分析方法，為五運六氣理論更好地應(yīng)用于指導(dǎo)肺結(jié)節(jié)的診治提供科學(xué)依據(jù)。