盛平衛(wèi) 顧敏婕 何巧飛△ 王懂燕 諸 婧 余 楊 張喜軍 朱紅英 俞衛(wèi)麗

(1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院中醫(yī)外科,上海 201501;2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院皮膚科,上海 200030;3.上海市金山區(qū)楓涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理部,上海 201501;4.上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科,上海 201514;5.上海市金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科,上海 201512)

※ 項目來源:國家中醫(yī)藥管理局全國基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目;金山區(qū)中醫(yī)專病聯盟建設項目(編號:JSZY-ZBLM-202004):金山區(qū)中醫(yī)師帶徒項目(編號:JSZY-SDT-202005);2021年度金山區(qū)專家工作站(編號:jszjz2021009Y)

作者簡介:盛平衛(wèi)(1972—) ,女,副主任醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)外科臨床及基礎研究。

△ 通訊作者:何巧飛(1968—),男,主治醫(yī)師。研究方向:中西醫(yī)結合治療內外科疾病。

帶狀皰疹又名“蛇串瘡”,是皮膚科常見病之一。在我國患該病群體中帶狀皰疹后神經痛總體發(fā)生率為2.3%[1],且年齡越大發(fā)生率越高。楓涇中醫(yī)外科歷時百年,傳承5代,臨證經驗保存完善,在中醫(yī)藥內服外治皮膚病、瘡瘍病方面特色明顯,內治法注重辨證施治,外用藥保留了傳統(tǒng)手工炮制[2]。在治療帶狀皰疹方面經驗豐富,根據不同時期、不同病癥辨證選用外治法[3]。茲將中藥外治法在帶狀皰疹中的臨證應用總結如下。

1 鋅爐洗劑

1.1 藥物組成和制備工藝 藥物組成:制爐甘石粉300 g,甘油100 mL,氧化鋅100 g,薄荷腦10 g,純凈水2000 g,75%酒精20 mL,人工牛黃粉10 g,大黃粉90 g。制備工藝:①先將薄荷腦研末,加75%酒精20 mL,充分溶解備用;②用60目篩將氧化鋅粉和制爐甘石粉各篩1遍后混勻;③徐徐將純凈水倒入藥粉中,邊加水邊攪拌,直至水粉混合均勻,無結塊;④加入甘油,攪拌均勻;⑤薄荷腦溶解液加入其中,繼續(xù)攪拌均勻;⑥分裝在60 mL塑料瓶中備用;⑦用60目篩將人工牛黃粉與大黃粉各篩過1遍,再將其混合后裝入玻璃瓶中備用,需避光保存;⑧臨床應用時在裝好的藥液瓶中加入10 g人工牛黃和大黃混合粉。注意事項:①本制劑中爐甘石粉和氧化鋅粉易沉淀,而甘油易浮于表面,在裝瓶時需兩人配合默契,一人不停攪拌藥液,一人負責裝瓶,保證每瓶藥液中的爐甘石粉和氧化鋅粉含量基本一致;②人工牛黃和大黃的混合粉盡量不要過早加入藥液中,因大黃易于染色到瓶壁,影響美觀;③薄荷腦液遇水后會出現少量結晶,浮于藥液表面,在裝瓶過程中需將其用篩子篩除。

1.2 用法與用量 每日用消毒棉簽擦患處3～4次,如有必要可增加次數,每次涂抹的藥液要均勻覆蓋在皮損上,有薄薄一層。如水皰過大,可用一次性針頭挑破水皰,排除皰液,外涂鋅爐洗劑,增加次數。

1.3 功效與用途 有清熱解毒消腫、涼血收濕斂瘡功效,適用于帶狀皰疹、水痘、單純皰疹、蟲咬皮炎等皮膚病,凡軀體皮膚潮濕、丘皰疹,色紅,滲液,糜爛、局部紅腫脹都可運用。使用注意:①使用本方要注意皮損形態(tài),如皮膚色紅但干燥有裂紋者需謹慎運用,可配合潤膚劑交替使用;皮膚干燥增厚無色紅者不可選用,故臨床需辨證運用;②對本方成分過敏者不可用,尤其是膠布(氧化鋅)嚴重過敏者禁用。

1.4 體會 鋅爐洗劑源于《中醫(yī)外科學》[4]爐甘石洗劑化裁而來,有清熱解毒、涼血消腫、收濕斂瘡功效。方中制爐甘石粉色白、淡黃或粉紅色,本研究所用以粉紅色為主,體輕質細膩?！侗静菥V目》云“止血,消腫毒,生肌,明目去翳退赤,收濕除爛”,故制爐甘石有清熱止癢、收斂瘡口功效,涂于皮損表面能有效吸收膿性分泌物,抑制菌群生長,有效縮短丘皰疹愈合時間,避免繼發(fā)性皮膚感染的發(fā)生[2]。周靈君等[5]通過制作大鼠創(chuàng)面模型,發(fā)現制爐甘石有促進創(chuàng)面新生毛細血管生成、改善局部血液循環(huán)、促進成纖維細胞增生等作用,且優(yōu)于生爐甘石,生肌作用更強。藥理研究表明爐甘石能抑制部分細菌生長繁殖[6]。制爐甘石主含氧化鋅[7],氧化鋅作為一種氧化物廣泛應用于藥膏、化妝品、食品等日常物品中,是皮膚的弱收斂劑[8-9],能舒緩皮膚刺激和癢痛,保護皮膚不受刺激;能吸收紫外線,保護隔離皮膚;有輕度收斂和干燥功能,加快皰疹干燥愈合,避免皮膚感染發(fā)生。人工牛黃粉[10]是天然牛黃替代品,其成分、功效與天然牛黃類似,乃清熱解毒良藥,外用治口瘡、咽痛、皮膚癰癤腫瘍等?，F代藥理研究顯示,牛黃有清熱鎮(zhèn)痛、抗氧化、消炎、提高機體免疫力等作用[11]。大黃苦寒,生品外用能清熱解毒,涼血消腫,燥濕斂瘡[7],《本草切要》云“瘡腫科以之散熱拔毒,紅腫時解毒可也”?，F代藥理研究表明,大黃的蒽醌類化合物能抑制多種病毒的合成,甚至有直接滅活病毒作用[12]。薄荷疏風散熱,清利透疹,《玉楸藥解》曰“味辛,氣涼,入手太陰肺經。發(fā)表退熱,善瀉皮毛,治傷風頭痛,瘰疬疥癬,癮疹瘙癢。滴鼻止衄,涂敷消瘡”,其提取物薄荷腦,又名薄荷醇,透皮作用良好,通過擴大表皮細胞間的裂隙,降低皮膚對外界物的阻擋作用,增加藥物經表皮細胞間隙達到透皮擴散作用[13]。銀杉杉等[14]用丙二醇、薄荷腦、氮酮來協(xié)助柚皮苷透皮吸收實驗,發(fā)現薄荷腦作用最強。故方中用薄荷腦可使其余中藥有效成分通過薄荷腦的透皮作用,直達病所,發(fā)揮藥效。諸藥合用,有清熱解毒、涼血止痛、收濕斂瘡之效,促進丘皰疹等皮損早日治愈。

2 芷柏撲粉

2.1 藥物組成和制備工藝 藥物組成:蒼術炭40 g,黃柏炭75 g,五倍子炭75 g,白芷炭75 g,荊芥炭75 g,滑石粉2040 g。制備工藝:①每味中藥單獨用鐵鍋翻炒至外黑里焦黃方可;②待上藥自然冷卻后,分別用粉碎機打成細粉,過80目篩,用手指捻摩藥粉無顆粒狀,手感應均勻、細膩,易于涂抹皮膚為度;③滑石粉與其他中藥粉劑充分混合,均勻無色差,呈淡灰色;④放入避光封閉瓶或密封袋備用。

2.2 用法與用量 每日用干凈紗布蘸少許藥粉涂擦患處2～3次,如有必要可增加次數,每次藥粉要均勻覆蓋在皮損上,保持皮損表面干燥。

2.3 功效與用途 具有散風清熱、解毒斂瘡功效,適用于帶狀皰疹、水痘發(fā)疹期、壓瘡早期皮膚紅腫、小兒紅臀、尿失禁相關性皮炎等病。凡軀體皮膚潮濕、丘皰疹,色紅,滲液,局部紅腫脹,均可應用。

2.4 體會 芷柏撲粉由五黑散(經驗方)加滑石粉組成,五黑散即荊芥炭、白芷炭、蒼術炭、黃柏炭、五倍子炭組成。方中荊芥疏風解表,透疹消瘡,《本草綱目》謂“荊芥入足厥陰經氣分,其功長于祛風邪,散瘀血,破結氣,消瘡毒……故風病血病瘡病為要藥”。白芷辛溫,解表祛風燥濕,消腫排膿止痛,《本草匯言》謂“白芷,上行頭目,下抵腸胃,中達肢體,遍通肌膚以至毛竅,而利泄邪氣”。蒼術祛風濕,長于燥濕,《玉楸藥解》謂“而瀉水開郁,則蒼術獨長”。黃柏苦寒,瀉火清熱燥濕。五倍子酸澀,外用解毒收濕,止血斂瘡?；弁庥们鍩崾諠瓟刊?。諸藥合用,有解表散熱、解毒收濕、止血斂瘡功效?，F代藥理研究表明[15-20],荊芥、白芷、蒼術、黃柏、五倍子化學提取物有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛作用;荊芥、蒼術、五倍子抗病毒;荊芥、黃柏調節(jié)機體免疫,減輕炎癥傷害;白芷、荊芥、五倍子改善局部微循環(huán),促進丘皰疹結痂愈合。滑石粉可用于食品添加劑、工業(yè)用品、中藥及藥用輔料等,在食品添加劑標準、國家標準中均記載[21],外用有抑菌作用,可保護皮膚黏膜,在創(chuàng)面形成被膜,吸附大量化學刺激物或毒物,促進創(chuàng)面結痂愈合[22]。加之諸藥“炒炭存性”,因炭劑含有大量具有吸附作用的碳素,藥材因干燥缺水,疏松多孔的內部組織可加強收濕斂瘡功能[23],較原生藥物的收濕潤膚作用更佳,更能避免因濕熱之邪繼發(fā)的其他病變發(fā)生。

3 白玉膏

3.1 藥物組成和制備工藝 藥物組成:制爐甘石粉15 g,熟石膏135 g,凡士林350 g,麻油少許。制備工藝:①粉碎機先將熟石膏打成細粉,過60目篩,與已過60目篩的制爐甘石粉混合、拌勻;②徐徐加入少量麻油調和,攪拌成稠厚糊狀;③凡士林加熱溶解成液態(tài);④將已溶解的凡士林倒入稠膏中,快速攪拌均勻,做到兩者充分溶合,不留結塊;⑤冷卻成膏,裝盒包裝,放于陰涼干燥處備用。

3.2 用法與用量 將軟膏平攤于棉紙或紗布上,前者厚約1 mm,后者厚約2 mm備用,必需做到所攤藥膏厚薄均勻。用0.9%氯化鈉注射液清潔瘡面,將攤好的藥膏緊貼于瘡面上,使創(chuàng)面充分接觸藥膏,再外覆無菌紗布包扎固定,每日1次。若瘡面分泌物多,滲透紗布,可增加換藥次數。

3.3 功效與用途 有清熱祛腐、生肌斂瘡功效,適用于帶狀皰疹繼發(fā)皮膚潰爛感染、皮膚潰瘍、壓瘡等病。凡皮膚潰爛、滲液、創(chuàng)面色淡紅或鮮紅,有白色腐肉較淺者也可用。

3.4 體會 白玉膏出自《中醫(yī)外科學》[4],又名生肌白玉膏,主治皮膚潰爛,腐肉盡而瘡久不收口。因成品淡白透明,溫潤如玉而得名。方中熟石膏外敷,有生肌斂瘡、收濕止血功效,臨床多用于創(chuàng)傷性出血、濕疹、皮膚瘙癢及燒傷等[24]。李心亮等[25]用煅石膏組、生石膏組與陽性藥組(雙氯酚酸)、空白對照組、模型組治療大鼠急性軟組織損傷,探討石膏消腫作用是否與調節(jié)水通道蛋白1(AQP1)/AQP3 的表達相關。檢測結果顯示各組大鼠損傷組織中AQP1/AQP3變化,以煅石膏組增加明顯,說明煅石膏消腫作用較生石膏組好,其消腫機制可能通過調節(jié)軟組織細胞中的AQP1和AQP3的表達來發(fā)揮作用。制爐甘石清熱收濕斂瘡。麻油、凡士林潤膚收瘡,諸藥配合,可達清熱收濕、止血潤膚、生肌斂瘡功效。用麻油、凡士林可防石膏、爐甘石燥濕之過致皮膚干燥脫屑發(fā)生。薛淑英等[26]預防性外涂白玉膏于放療皮膚損害處,2周后發(fā)現對照組放射性皮炎發(fā)生率(88.6%)高于白玉膏組(58.8%)。盛平衛(wèi)等[27]用白玉膏治療小兒尿布皮炎皮膚潰爛,潰瘍愈合時間短于莫匹羅星軟膏組。綜上可見,白玉膏不僅能緩解各種皮膚炎癥,促進創(chuàng)面愈合,還對皮膚無刺激,有護膚作用。

4 潤膚膏

4.1 藥物組成和制備工藝 藥物組成:當歸12 g,紫草6 g,橄欖油200 mL,食用油400 mL,蜂蠟60 g。制備工藝:①將當歸、紫草放入橄欖油和食用油中浸泡,至少72 h;②煎煮上述中藥浸劑,直至當歸表面呈黃褐色,油劑初看呈黑紅色,挑取少許則見深玫紅色;③用40目篩過濾當歸、紫草;④蜂蠟加熱溶解后,用過濾網去除雜質后,加入已煎好的油劑中;⑤攪拌均勻,使兩者溶合充分;⑥待冷卻成膏,裝盒包裝,放置陰涼干燥處備用。注意事項:①當歸、紫草需充分浸沒于油劑中,浸泡期間不定時攪拌;②浸泡時間需72 h以上,才能使當歸、紫草的有效成分充分析出到油中,但不宜超過7天;③煎藥時注意油溫變化,當歸不可煎成黑焦色,以免影響感官及療效;④此藥為油煎劑,溫度較高,制作過程中小心燙傷;⑤本藥膏為油膏劑,高溫下易溶解,故不宜暴曬,宜放置在陰涼處或冰箱冷藏。

4.2 用法與用量 均勻涂抹于皮損處,以皮膚充分吸收為度,多余油膩部分需擦干凈,不能影響毛竅正常開合。每日2次,根據病情需要酌加次數。

4.3 功效與用途 有養(yǎng)血活血、化瘀止痛、生肌潤膚功效,適用于帶狀皰疹后期皮損色素沉著、慢性唇炎、銀屑病等。凡皮炎早期輕度紅腫緊繃,皮膚色素沉著、干燥、脫屑、開裂者均可用。

4.4 體會 潤膚膏為經驗方,方中當歸補血活血,消腫止痛,既是補血要藥,又為血中氣藥。現代藥理研究表明,當歸有抗菌消炎作用,當歸多糖能促進骨髓中的單核細胞和外周血的造血功能[28],能通過調節(jié)人表皮角質形成細胞,促進纖維細胞增殖,從而促進皮損修復[29]。紫草涼血解毒,活血,透疹,《本草綱目》謂“其功長于涼血活血,利大小腸”,同時紫草的藥理成分有抗菌消炎、抗病毒作用,尤其對皰疹病毒、人類乳頭瘤病毒復制有顯著抑制能力,從而減輕炎性反應[30]。蜂蠟、橄欖油及食用油作為油膏劑基質,其中蜂蠟解毒止痛,生肌斂瘡,橄欖油活血化瘀,食用油經濟實惠,三者合用能更好地潤膚止痛,均為飲食用品,安全,無毒副作用。

5 結語

外治法在皮膚病的診治中有重要地位,且歷史悠久,《禮記》云“頭有瘡則沐,身有瘍則浴”,《理瀹駢文》謂“外治之理,即內治之理,外治之藥,即內治之藥,所異者法耳”。我們認為,外治法與內治法除給藥途徑不同外,治療法則的確定也需辨證施治。帶狀皰疹以軀體一側皮膚出現丘皰疹伴皮膚疼痛為主要癥狀,因此中藥外治法是不可或缺的治療手段。早期以丘皰疹為主,色紅,皮膚腫脹、陣發(fā)性瘙癢或疼痛,根據皮損體征及臨床癥狀辨證,與感染“風、濕、熱”邪有關,故選鋅爐洗劑、芷柏撲粉治療,2種外用中藥均有疏風散熱、解毒收濕、涼血斂瘡作用。若皰疹感染,癥見糜爛、變黑、腐肉、膚燙、腫痛難忍,辨證濕熱毒邪入里,熱盛肉腐;治宜清熱斂濕,托毒生肌,選用白玉膏。后期原皮損處色素沉著明顯,稍有腫脹,夜間刺痛明顯,或皮膚緊繃瘙癢,辨證余邪未清,氣血運行不暢,瘀阻經脈;治宜涼血活血,通絡止痛,兼清余邪,選用潤膚膏治療?！独礤壩摹吩啤案嘀杏盟幬?必得通經走絡,開竅透骨,拔病外出之品為引”。趙前思等[31]指出,中藥外治法是通過中藥的消炎抗菌、清除凋亡細胞、調節(jié)免疫、改善局部微循環(huán)、影響生長因子分泌、加速肉芽組織生長等作用發(fā)揮療效。因此,楓涇中醫(yī)外科外治法辨證治療帶狀皰疹是治療皮膚病特色之一,值得臨床推廣應用。