郭倩倩 姚洪禮 劉曉月 李斌

隨著心腦血管介入技術(shù)的開(kāi)展及高效抗凝藥物的應(yīng)用，假性動(dòng)脈瘤（Femoral artery pseudo-aneurysm，F(xiàn)AP）的發(fā)生率逐漸提高。統(tǒng)計(jì)顯示，診斷性操作如心腦血管造影等FAP 發(fā)生率約為1%，治療性操作如心腦血管、外周血管支架植入等FAP 的發(fā)生率為3.2%～7.7%[1]。一般FAP 不能自愈，可造成壓迫、栓塞、自行破裂或皮膚和皮下組織壞死等，應(yīng)盡早促其愈合。目前FAP 主要治療方法有局部壓迫、超聲引導(dǎo)下凝血酶注射、微創(chuàng)治療（凝血酶注射、螺圈栓塞、安放遮蓋支架）和外科手術(shù)修補(bǔ)等。另有報(bào)道超聲引導(dǎo)下瘤體旁注射生理鹽水壓迫治療FAP 有效[2]。

部分患者不能自行壓迫愈合，甚至出院后因復(fù)發(fā)而再次入院，總愈合時(shí)間達(dá)1 個(gè)月甚至數(shù)月，影響患者介入術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。既往研究表明，超聲引導(dǎo)下對(duì)FAP 的加壓修復(fù)成功率為69%[3]。還有一部分FAP 患者難以加壓愈合，或者愈合后復(fù)發(fā)，所以提前判斷愈合的難易程度，盡早選擇有效方法尤為重要。

既往對(duì)FAP 不同治療方式、不同劑量凝血酶注射效果以及不同形態(tài)瘤體預(yù)后的對(duì)比研究較多，而對(duì)血流頻譜的參數(shù)研究較少，本研究通過(guò)分析FAP 瘤頸處流入-流出頻譜面積及其差值、比值等與愈合時(shí)間的相關(guān)性，探索提示FAP 預(yù)后的超聲新參數(shù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2018 年5 月～2022 年10月行股動(dòng)脈穿刺造影或治療后并發(fā)FAP 的患者111 例，其中男63 例，女48 例，年齡32～89 歲，平均（69.21±12.03）歲。其中，心腦血管造影48 例，占43.2%，支架植入1 枚者44 例，占39.6%，植入1 枚以上者19 例，占17.1%。111 例患者均于術(shù)后第2天檢查穿刺點(diǎn)部位超聲。

1.2 分組將111 例FAP 患者根據(jù)愈合時(shí)間分為早期愈合組（A 組，愈合時(shí)間<5 天）和晚期愈合組（B組，愈合時(shí)間≥5 天）。A 組65 例，其中男35 例，女30 例；平均年齡（71.38±12.65）歲；平均愈合天數(shù)（3.06±1.01）天；自行愈合32 例，自行壓迫愈合33 例。B 組46 例，其中男29 例，女17 例；平均年齡（65.59±11.19）歲；平均愈合天數(shù)（13.85±10.19）天；自行壓迫愈合17 例，超聲引導(dǎo)壓迫1 次愈合14例，超聲引導(dǎo)壓迫1 次以上愈合10 例，凝血酶注射愈合5 例。

1.3 觀察指標(biāo)觀察FAP 患者的超聲頻譜，發(fā)現(xiàn)其正向及負(fù)向（流入及流出瘤體）的血流速度（V）、持續(xù)時(shí)間（T）、阻力指數(shù)（RI）等不同，導(dǎo)致其頻譜形態(tài)各不相同。推測(cè)愈合時(shí)間與上述指標(biāo)有一定聯(lián)系，因此對(duì)正向、負(fù)向的指標(biāo)本身及其正向、負(fù)向各指標(biāo)的差值、比值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

同時(shí)，觀察到每位患者血流頻譜形態(tài)不同的直觀表現(xiàn)是正向及負(fù)向的面積不同，本研究試圖將血流頻譜面積量化，創(chuàng)建一個(gè)容易操作的方法，將流入及流出血流頻譜的形態(tài)簡(jiǎn)化為三角形，（見(jiàn)圖1、2），新建了一個(gè)血流頻譜面積參數(shù)，峰值流速數(shù)值作為三角形的高度（h），持續(xù)時(shí)間數(shù)值作為底邊長(zhǎng)度（a），頻譜面積（S）大致等于1/2ah，計(jì)算得出每位患者的流入及流出（正向及負(fù)向）瘤體的血流頻譜面積（S1、S2），面積差值（ΔS）=S1-S2，面積比值（Rs）=S1/S2。收集FAP 患者的血流頻譜面積參數(shù)，包括S1、S2、ΔS、Rs；瘤體流入速度（V1）、流出速度（V2）、ΔV（V1-V2）、Rv（V1/V2）；流入血流阻力指數(shù)（RI1）、流出血流阻力指數(shù)（RI2）、ΔRI（RI1-RI2）；瘤體體積、瘤頸、患者年齡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，通過(guò)Pearson 相關(guān)分析，分析愈合時(shí)間與上述指標(biāo)的相關(guān)性，P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 患者瘤頸處的血流頻譜

圖2 凝血酶注射治療的FAP 患者超聲圖

2 結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的年齡，瘤體體積、瘤頸、S1、ΔS、Rs、RI1 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，F(xiàn)AP 患者的愈合時(shí)間與瘤體體積、S1、ΔS、Rs、年齡均存在相關(guān)性（P<0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者各參數(shù)比較

表2 愈合時(shí)間與各參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討論

相關(guān)性分析顯示，愈合時(shí)間與S1、ΔS、Rs 呈正相關(guān)。S1 可以大概代表一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)流入到瘤體內(nèi)的紅細(xì)胞量，而S2 可以代表從瘤體流出到股動(dòng)脈內(nèi)的紅細(xì)胞量。紅細(xì)胞流入瘤體越少，流出瘤體越多，瘤體張力越小，容量負(fù)荷越低，短期內(nèi)閉合幾率越大；反之則閉合幾率越小。一般認(rèn)為FAP 體積越大愈合時(shí)間越長(zhǎng)，但是體積不能完全代表瘤體內(nèi)的流動(dòng)血量，部分瘤體內(nèi)存在附壁血栓，而實(shí)際瘤體較??；部分瘤體內(nèi)局部血流速度很慢，不會(huì)對(duì)FAP 造成沖刷，因此，不增加瘤體進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。上述兩種情況下的FAP 體積均可能使臨床醫(yī)生高估FAP 的愈合難度。相較于體積，血流頻譜面積更能代表進(jìn)出瘤體的有效血流，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)FAP 愈合難易程度。Paulson 等[4]研究表明，自發(fā)血栓形成的FAP 瘤腔內(nèi)的有效血流量明顯小于接受手術(shù)治療的FAP 患者，與本研究的觀點(diǎn)一致。

本研究結(jié)果顯示，B 組患者RI1 均值大于A組，這與瘤體內(nèi)壁彈性勢(shì)能有關(guān)。人體大血管血流頻譜形態(tài)由近段血管血流量、遠(yuǎn)段器官血流阻力決定。近段血流量高，遠(yuǎn)段血管彈力差的RI 偏高?？梢哉J(rèn)為，B 組患者的瘤頸-瘤體內(nèi)壁彈性差，瘤體形成時(shí)間較長(zhǎng)、管路化較明顯，剛性較大，血流動(dòng)能轉(zhuǎn)化成的彈性勢(shì)能少，所以血流頻譜表現(xiàn)為流速較快、時(shí)間較短、RI 較高。而A 組患者的瘤頸-瘤體內(nèi)壁彈性好，瘤體形成時(shí)間較短、管路化不明顯，剛性較小而彈性較大，血流動(dòng)能轉(zhuǎn)化成的彈性勢(shì)能多，在收縮晚期-舒張?jiān)缙诓糠謴椥詣?shì)能轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)能，所以血流頻譜表現(xiàn)為流速較低、時(shí)間較長(zhǎng)、RI 較低。說(shuō)明對(duì)于管壁較為成熟、剛性較大的FAP 患者，通過(guò)徒手或者超聲引導(dǎo)下壓迫愈合的幾率變低，而在管壁彈性較大的FAP 患者中，通過(guò)壓迫法愈合的幾率較高。

相關(guān)性分析顯示愈合時(shí)間與瘤頸呈正相關(guān)，B組瘤頸均值大于A 組。實(shí)際操作中，瘤頸越窄，超聲探頭定位越準(zhǔn)確，壓迫愈合的可能性越大。瘤頸越寬，壓迫過(guò)程中容易移位使局部壓迫不充分，壓迫愈合較難。根據(jù)瘤體與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，F(xiàn)AP可分為兩種類型，Ⅰ型為瘺管型，Ⅱ型為瘺口型[5]。藍(lán)春勇等[6]研究表明，F(xiàn)AP 患者有瘤頸組壓迫成功時(shí)間短于無(wú)頸瘤組。Luedde 等[7]研究表明，對(duì)于瘤頸較長(zhǎng)、瘤體及瘤口較小的患者可選擇壓迫法，而瘤頸較短、瘤體及瘤口較大的患者壓迫難以成功愈合。頸部較長(zhǎng)的瘤體比頸部較短的瘤體更容易在較短的時(shí)間內(nèi)形成血栓[8]。瘤腔大小、瘤頸長(zhǎng)度及瘤口大小均對(duì)超聲引導(dǎo)下加壓法的治療效果有明顯影響[9]。超聲引導(dǎo)加壓修復(fù)失敗的危險(xiǎn)因素為[3]：頸寬>4mm，動(dòng)脈瘤連通道<8mm 等。

本研究相關(guān)性分析顯示，愈合時(shí)間與瘤體體積呈正相關(guān)，B 組瘤體體積均值大于A 組?？紤]原因?yàn)椋毫鲶w較大的FAP，瘤體與瘤頸方位關(guān)系更為復(fù)雜，壓迫時(shí)容易移位導(dǎo)致治療失??；壓迫過(guò)程中患者體內(nèi)參與瘤體凝血的因子越多，調(diào)動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)，愈合難度越高。每一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)進(jìn)入瘤體的血液越多，需要凝血酶劑量就越多，愈合時(shí)長(zhǎng)及難度也就越大。

汪凡[10]研究表明，復(fù)雜型動(dòng)脈瘤患者年齡更大，女性更多，體重指數(shù)及瘤腔體積更大，所需凝血酶劑量更多。有研究顯示，復(fù)雜性FAP（瘤頸短而寬，瘤體大）的患者應(yīng)用凝血酶封閉時(shí)，用量大、注射次數(shù)多[11]。與加壓治療成功率明顯相關(guān)的因素是瘤體最大徑、是否正在進(jìn)行抗凝治療、瘤口深度及瘤口部位[12]。腔內(nèi)血流量（體積）較小的FAP 更加容易形成自發(fā)血栓，不用外科手術(shù)介入。同時(shí)，瘤腔較大、瘤頸較短、腔內(nèi)血流量較大、腔內(nèi)血流體積/假腔總體積大、腔內(nèi)附壁血栓較少的FAP 不容易自行愈合[13]。介入術(shù)到FPA 診斷的間隔大于7天，體積超過(guò)5mL，瘤腔與動(dòng)脈之間的通道短，均可預(yù)測(cè)壓迫后FAP 復(fù)發(fā)[14]。

本研究結(jié)果顯示，年齡越大，F(xiàn)AP 愈合時(shí)間越短，愈合越容易。姜蕾等[14]研究表明，老年組較青年組凝血檢驗(yàn)中的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間縮短。纖維蛋白原水平隨年齡增長(zhǎng)而增高。有研究指出，老年人凝血因子F Ⅷ、F Ⅸ的活性高于年輕人[15]。國(guó)外有研究證實(shí)，D-二聚體水平會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而升高[16]。因此，年齡大的患者，體內(nèi)凝血因子活性高，壓迫或者自行愈合的可能性提高，這與老年人心腦血管缺血性疾病發(fā)病率高的理論歸因是一致的。

綜上，超聲測(cè)得的瘤體體積、瘤頸以及簡(jiǎn)化的頻譜面積能較好地預(yù)測(cè)FAP 愈合難易程度，可指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇更合適的治療方式。對(duì)于青壯年、瘤體體積大、瘤頸寬、頻譜面積差值大、頻譜面積比值大、流入道阻力值較高的FAP 患者，可盡早采用凝血酶封閉或超聲直視下壓迫閉合，以預(yù)防愈合困難或復(fù)發(fā)，從而提高介入術(shù)后患者的恢復(fù)質(zhì)量。