董素素 王天立 鄒葉強(qiáng) 譚亞芬 肖強(qiáng) 張旋 李秋平

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，而慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）已成為老年患者住院的主要疾病。2020年，COPD 已成為全球負(fù)擔(dān)的第五大疾病和死亡的第三大原因[1]，造成巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在過(guò)去的30 年里，藥物治療雖然取得了很大進(jìn)步，但COPD 患者的生存率和再住院率仍然較高。因此，確定有助于此類(lèi)患者風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)和臨床管理的預(yù)后因素可以改善預(yù)后。

血清白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、血紅蛋白（Hb）與COPD 的關(guān)系已被強(qiáng)調(diào)。ALB 和GLB 是血清蛋白的兩個(gè)主要成分，已被證實(shí)參與全身炎癥過(guò)程。GLB 水平的升高可以作為慢性炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物[2]。已有研究證明，老年AECOPD 患者血清ALB、前白蛋白和體質(zhì)指數(shù)（BMI）水平均異常降低，且與患者的肺功能分級(jí)相關(guān)，隨肺功能分級(jí)的升高而逐漸降低，可以作為病情監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)[3]。貧血是COPD 患者的合并癥之一，有研究探討重度COPD 患者貧血與肺功能的關(guān)系，結(jié)果顯示Hb 水平越高，其肺功能越好[4]。然而，很少有研究白球比（AGR）、Hb 對(duì)COPD 患者機(jī)械通氣、住院時(shí)間的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，本研究評(píng)估AGR、Hb 對(duì)AECOPD 患者機(jī)械通氣、住院時(shí)間的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院呼吸內(nèi)科2020 年1～12 月AECOPD 患者的資料。根據(jù)全球慢性阻塞性肺病倡議（GOLD）[1]標(biāo)準(zhǔn)診斷為COPD。表現(xiàn)為急性加重（呼吸困難、痰膿性增加、痰量增加）；年齡≥60 歲，并能夠耐受肺功能檢查；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可查閱病歷。排除心、肝、腎、腦等重要器官疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤。共納入138 例AECOPD 患者，其中男102 例，女36 例，年齡60～89歲。根據(jù)GOLD 分級(jí)將其分為GOLD Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ組。

健康對(duì)照組為同期在我院體檢中心接受體檢者，共95 名，其中男50 名，女45 名，年齡60～82 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有呼吸系統(tǒng)疾病、心血管和腦血管疾病，包括心、肝、腎、腦等重要器官功能障礙、惡性腫瘤、自身免疫性疾病，以及過(guò)去3 個(gè)月內(nèi)有醫(yī)療史。

由于是對(duì)匿名臨床獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行的回顧性分析，因此患者不需要簽署知情同意。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法AECOPD 患者按有無(wú)機(jī)械通氣分為非機(jī)械通氣組和機(jī)械通氣組。機(jī)械通氣包括行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣。所有數(shù)據(jù)均取自患者的醫(yī)院病歷。在試驗(yàn)前24h 內(nèi)不使用支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行肺功能測(cè)定，吸入400μg 沙丁胺醇20min后進(jìn)行支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括FEV1 預(yù)計(jì)值、血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、ALB、GLB、Hb、乳酸、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、D-二聚體（入院后第1 天空腹抽血采集）。AGR=白蛋白濃度/球蛋白濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 26.0 軟件（SPSS 公司，芝加哥，IL，美國(guó)）分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，其中滿(mǎn)足方差齊性的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，不滿(mǎn)足方差齊性的數(shù)據(jù)采用校正t檢驗(yàn)。采用單因素方差分析比較各組之間的差異。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行ROC 曲線(xiàn)分析。采用Pearson 相關(guān)分析法，分析AGR、Hb 與住院時(shí)間的關(guān)系。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD 患者和對(duì)照組各指標(biāo)的比較AECOPD患者BMI、FEV1 預(yù)計(jì)值、PO2、ALB、AGR、Hb 水平均低于對(duì)照組（P<0.05），而吸煙指數(shù)、PCO2、hs-CRP、乳酸、D-二聚體水平高于對(duì)照組（P<0.05）。AECOPD患者年齡與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同肺功能患者AGR、ALB 水平比較AECOPD患者隨著肺功能分級(jí)的增加，AGR、ALB 水平逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 不同肺功能患者AGR、ALB 水平比較（）

表2 不同肺功能患者AGR、ALB 水平比較（）

2.3 AECOPD 患者非機(jī)械通氣組與機(jī)械通氣組各指標(biāo)比較非機(jī)械通氣組和機(jī)械通氣組年齡和BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。機(jī)械通氣組PCO2高于非機(jī)械通氣組，PO2、ALB、AGR 和Hb 水平均低于非機(jī)械通氣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 AECOPD 患者非機(jī)械通氣組與機(jī)械通氣組各指標(biāo)的比較

2.4 AGR 水平對(duì)患者是否需機(jī)械通氣的預(yù)測(cè)結(jié)果以患者需要機(jī)械通氣為狀態(tài)變量，以血AGR、ALB、Hb 為檢驗(yàn)變量，進(jìn)行ROC 曲線(xiàn)分析，結(jié)果顯示，AGR 的曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.732（95%CI：0.647～0.817，P=0.000）。ALB 的AUC 為0.678（95%CI：0.588～0.768，P=0.000）。Hb 的AUC 為0.645（95%CI：0.549～0.740，P=0.004）。AGR 最佳截?cái)嘀?.38，約登指數(shù)為0.42，敏感度為75%，特異性為68%。見(jiàn)圖1。

圖1 AGR 對(duì)患者是否需要機(jī)械通氣的預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC 曲線(xiàn)

2.5 AGR、Hb 與住院時(shí)間的相關(guān)性Pearson 相關(guān)分析結(jié)果示，AGR 與住院時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.532，P=0.000）；Hb 與住院時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.671，P=0.000）。見(jiàn)圖2。

圖2 AGR、Hb 與住院時(shí)間的相關(guān)性

3 討論

老年人是罹患COPD 的主要人群。隨著人口老齡化，COPD 的發(fā)病率和死亡率逐年增加。頻繁發(fā)作的AECOPD 可加速肺功能的下降，降低患者的生活質(zhì)量，增加死亡率，并造成較重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。AECOPD 患者常伴有嚴(yán)重影響其治療和預(yù)后的相關(guān)情況。本研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD 患者BMI、FEV1 預(yù)計(jì)值、PO2、ALB、AGR、Hb 水平低于健康對(duì)照組，吸煙指數(shù)、PCO2、hs-CRP、乳酸、D-二聚體水平高于健康對(duì)照組。

AGR 是一個(gè)簡(jiǎn)單的肝功能指標(biāo)，主要受ALB和GLB 濃度的影響。一般來(lái)說(shuō)，ALB 被用來(lái)反映營(yíng)養(yǎng)狀況，而GLB 則被用來(lái)評(píng)估慢性炎癥的嚴(yán)重程度。AGR 可能由于慢性炎癥期間GLB 水平的增加而降低，也可能因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良ALB 水平降低而降低。由于營(yíng)養(yǎng)和炎癥這兩個(gè)變量的相互作用，故結(jié)合ALB 和GLB 而不是單一的ALB 或GLB 水平來(lái)評(píng)估患者的預(yù)后有足夠的生物學(xué)合理性。近年來(lái)，AGR 作為一種新的預(yù)測(cè)指標(biāo)出現(xiàn)，其可用于預(yù)測(cè)心衰患者的生存率[5]，也可能是評(píng)估癌癥患者預(yù)后的一個(gè)潛在指標(biāo)[6]。也有研究表明AGR 與老年人認(rèn)知功能存在相關(guān)性[7]，也是預(yù)測(cè)3～5 期慢性腎臟病患者總體和心血管死亡率的重要指標(biāo)[8]。

AGR 與AECOPD 的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。COPD 患者AGR 的變化可能與低蛋白血癥及慢性炎癥有關(guān)。有研究表明，21.35%的老年COPD 患者合并低蛋白血癥[9]，這與我們的研究一致。年齡越大，ALB 水平下降越多，并發(fā)癥也越多，低蛋白血癥是COPD 患者急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素[10]。GLB 由多種促炎蛋白組成，如免疫球蛋白、補(bǔ)體和多糖蛋白。高GLB 水平被認(rèn)為反映了炎癥或/和宿主免疫反應(yīng)[11]。氣道慢性炎癥是COPD 的主要病變，是進(jìn)行性肺損傷的重要原因。我們發(fā)現(xiàn)ALB 及AGR 水平隨著肺功能損害的加重而降低。

傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為COPD 患者長(zhǎng)期慢性缺氧導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，但臨床發(fā)現(xiàn)貧血是COPD 患者的合并癥。Miranda 等[12]證實(shí)COPD 合并貧血患病率為33%，并提出COPD 患者的病死率會(huì)隨貧血的加重而增高。貧血患者有氧運(yùn)動(dòng)能力下降、心肺儲(chǔ)備功能也受到一定損害。有研究證實(shí)，貧血會(huì)加重COPD 患者呼吸困難癥狀，且運(yùn)動(dòng)能力會(huì)隨Hb 濃度下降而降低[13，14]。COPD 患者的貧血與較短的生存期[15]、再次入院的頻率、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[16]有關(guān)。炎癥、肺組織損傷和氧化應(yīng)激是貧血與COPD 預(yù)后不良相關(guān)的可能途徑[14]。

在本研究中，需要機(jī)械通氣的AECOPD 患者GLB、AGR、Hb 顯著降低。通過(guò)ROC 曲線(xiàn)分析，ALB、AGR、Hb 對(duì)患者是否需機(jī)械通氣有不同的預(yù)測(cè)價(jià)值。AGR 的截?cái)嘀担?.38）在判斷AECOPD 患者是否需機(jī)械通氣具有良好的敏感度和特異性。

AECOPD 的嚴(yán)重程度、合并癥及治療方法是影響住院時(shí)間的因素。有調(diào)查顯示，入院時(shí)ALB 濃度與住院時(shí)間有關(guān)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)AGR、Hb 與住院時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。低AGR、Hb 水平的患者，住院時(shí)間更長(zhǎng)。高AGR、病情較輕的患者可在社區(qū)治療。對(duì)低AGR、低Hb 的患者需引起更多重視，對(duì)其積極治療及密切隨訪(fǎng)。

AGR 結(jié)合了兩個(gè)預(yù)后因素：ALB 和GLB 濃度反映了患者的營(yíng)養(yǎng)和炎癥情況。Hb 水平能反映患者有氧運(yùn)動(dòng)的能力。AGR、Hb 水平對(duì)COPD 患者的平均住院時(shí)間有潛在的預(yù)測(cè)作用。預(yù)后差的患者可能會(huì)從積極治療和更密切的隨訪(fǎng)中獲益，并且AGR 是血液生化中進(jìn)行的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，容易獲得，在臨床實(shí)踐中成本較低。

綜上，AGR、Hb 可作為評(píng)價(jià)AECOPD 患者預(yù)后的參考指標(biāo)。但本研究具有一定的局限性：研究對(duì)象僅有138 例，人口代表性不強(qiáng)，部分患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而提前出院，并且我們未考慮用藥史對(duì)AGR 的影響，沒(méi)有分析治療前后相關(guān)指標(biāo)的變化，有待進(jìn)一步研究。