秦慶亮

現(xiàn)階段，腫瘤的發(fā)病率和死亡率仍然居高不下，對(duì)人類健康造成了嚴(yán)重危害。目前對(duì)于腫瘤的治療主要有手術(shù)治療、化學(xué)治療及放射治療，其中放療是必不可少的一部分。從二維到三維立體模式，再到四維模式，現(xiàn)代放療向更精確方向發(fā)展。為了可以達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的有效劑量與盡量減少正常細(xì)胞的損傷的目標(biāo)，現(xiàn)代影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)及有效監(jiān)視系統(tǒng)參與放療設(shè)備更新，是放療精確度及質(zhì)量控制的有效保證。對(duì)此，我們從放療技術(shù)進(jìn)展、放療臨床變化、最新放療設(shè)備、放療觀念更新幾個(gè)方面，對(duì)放療領(lǐng)域的最新進(jìn)展做出概述。

1 放療技術(shù)進(jìn)展

1.1 三維適形放療技術(shù)90 年代以前的放療通常指常規(guī)照射，主要在二維平面上實(shí)施，三維適形放療（3-dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT）是從平面二維定位過(guò)渡到立體三維定位的放療技術(shù)，最初于20 世紀(jì)80 年代問(wèn)世，發(fā)展于90 年代，目前臨床應(yīng)用已較為成熟。該技術(shù)通過(guò)與病變組織相適應(yīng)的遮擋物（如鉛塊等）準(zhǔn)確適應(yīng)腫瘤形狀，使照射高劑量區(qū)鎖定在病變靶區(qū)。實(shí)施設(shè)備主要由立體定向（定位）系統(tǒng)、治療計(jì)劃（軟件）系統(tǒng)及附加準(zhǔn)直器等其他輔助裝置組成。3D-CRT 具有以下兩點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：一是提高了腫瘤局部放射劑量；二是降低了非腫瘤組織的照射劑量，從而減少并發(fā)癥。但是同時(shí)，其很難進(jìn)入包裹較深的病變組織，可能造成正常器官的損傷。

1.2 立體定向放射治療立體定向放射外科（Stereotactic radiosurgery，SRS）的概念最早于1951 年由瑞典學(xué)者Lcksell 提出，即采用等中心治療的方式，通過(guò)立體定向技術(shù)在病灶區(qū)實(shí)施單次大劑量照射治療，實(shí)現(xiàn)立體三維向更精確方向發(fā)展。立體定向放射治療（Stereotactie radiotherapy，SRT）將SRS 的立體定向技術(shù)，主要指固定體位方法及影像技術(shù)，與傳統(tǒng)放療分次方案相結(jié)合，多應(yīng)用于頭部腫瘤[1]。以SRT 為基礎(chǔ)，近年來(lái)延伸出體部立體定向放射治療（Stereotactic body radiotherapy，SBRT）。SBRT 在傳統(tǒng)SRT 的基礎(chǔ)上引入了調(diào)強(qiáng)、容積調(diào)強(qiáng)及圖像引導(dǎo)等新技術(shù)，具有分次次數(shù)少（通常<5 次）、單次劑量高等優(yōu)勢(shì)。

1.2.1 SRS SRS 主要應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域，具有照射高劑量集中于靶區(qū)，而靶外劑量陡減的特點(diǎn)。高能X 射線、伽馬射線、質(zhì)子的多束收斂匯聚射線束通常被應(yīng)用于SRS 治療，又被稱為X 刀、伽馬刀、質(zhì)子刀。

目前對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤的治療主要包括全腦放射治療（Whole-brain radiotherapy，WBRT）、SRS和化療等。大多數(shù)患者確診腦轉(zhuǎn)移瘤時(shí)已存在多個(gè)轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)很難有效開(kāi)展。由于血腦屏障的存在，化療療效不佳。WBRT 又可能導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)，所以SRS 現(xiàn)已成為腦轉(zhuǎn)移瘤的一線治療手段[2]。研究證明SRS 可顯著改善乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者的生存期，且目前已成為1～4 個(gè)有限腦轉(zhuǎn)移瘤或單發(fā)直徑≤40mm 的腦轉(zhuǎn)移瘤患者首選局部治療措施[3]。

1.2.2 SBRT SBRT 又稱立體定向放射消融治療（Stereotactic ablative body radiotherapy，SABR），將高能射線聚焦于體部某一靶區(qū)，具有精確性高、適形度高、治療分次劑量高及治療分次少的“三高一少”特點(diǎn)。20 世紀(jì)90 年代臨床上最先應(yīng)用于肺癌[4]，此后在顱內(nèi)腫瘤、Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）、多發(fā)性肺癌、無(wú)法手術(shù)的肝細(xì)胞癌、椎體腫瘤、局部晚期胰腺癌及寡轉(zhuǎn)移瘤等實(shí)體瘤的治療中都有較好的應(yīng)用效果。對(duì)于不適用傳統(tǒng)分割放療的腎細(xì)胞癌等腫瘤類型，利用SBRT高劑量照射可提高對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷性，從而改善預(yù)后。同時(shí)SBRT 的免疫激活效應(yīng)也在近年的放療聯(lián)合免疫治療中引發(fā)廣泛關(guān)注，不僅用于姑息止痛，還可作為改善預(yù)后的手段。

1.3 調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)（Intensity modulated radiotherapy，IMRT）隨著三維立體照射技術(shù)的不斷發(fā)展和限束設(shè)備的逐漸成熟，IMRT 借助CT 等在定位靶區(qū)后重建三維立體圖像，用調(diào)制函數(shù)計(jì)算出各照射野上的二維強(qiáng)度，再利用加速器施加治療，可以顯著提高腫瘤局部控制率。在治療過(guò)程中，加速器治療機(jī)可以根據(jù)放療方案圍繞患者多角度旋轉(zhuǎn)，從而更精確的作用于腫瘤靶點(diǎn)。相較3D-CRT，IMRT借助限束設(shè)備調(diào)節(jié)射束強(qiáng)度，使腫瘤在三維層面上接受高劑量照射，提高了放療精確度，有效減少放療并發(fā)癥[5]。其缺陷是單次治療時(shí)間較長(zhǎng)，通常需要15～20min。

1.3.1 靶區(qū)及其幾何學(xué)不確定性目前沿用的靶區(qū)定義主要依據(jù)國(guó)際輻射單位及測(cè)量委員會(huì)第83 號(hào)報(bào)告。

常用的靶區(qū)定義包括：肉眼腫瘤體積（Gross tumor volume，GTV）指臨床可見(jiàn)的腫瘤體積；臨床靶區(qū)（Clinical target volume，CTV）指包括GTV 在內(nèi)，附加鏡下可見(jiàn)的亞臨床腫瘤病變的體積；計(jì)劃靶體積（Planning target volume，PTV）指包括CTV 在內(nèi)的器官運(yùn)動(dòng)和日常擺位誤差等不確定因素導(dǎo)致的靶區(qū)變化；治療區(qū)域（Treatment volume，TV）指為達(dá)到治療目的所選擇的等劑量線包含的區(qū)域；照射區(qū)域（Irradiation volume，IV）指受到正常組織耐受劑量照射的組織體積；危及器官（Organ at risk，OAR）指照射野波及的重要器官；計(jì)劃危及器官（Planning organs at risk volume，PRV）指考慮靶區(qū)不確定因素在內(nèi)的區(qū)域。根據(jù)區(qū)域范圍大小將上述靶區(qū)排序?yàn)镮V>TV>PTV>CTV>GTV，PRV>OAR。由于放射損傷會(huì)嚴(yán)重影響患者的生命或生存質(zhì)量，所以會(huì)影響設(shè)計(jì)照射計(jì)劃的設(shè)計(jì)與實(shí)施。

1.3.2 IMRT 進(jìn)展 IMRT 高度適合靶區(qū)的劑量分布，很好地解決了相對(duì)靜止及固態(tài)靶區(qū)的劑量適形問(wèn)題，但在每次臨床治療中，患者體內(nèi)的靶區(qū)形狀以及器官的位置關(guān)系均可能發(fā)生變化（見(jiàn)圖1）。van Herk 等[6]研究指出，在放療的臨床應(yīng)用中腫瘤照射過(guò)程中靶區(qū)幾何學(xué)不確定性難以避免，因此在現(xiàn)有的技術(shù)條件下提高放療靶位精確度是目前的研究熱點(diǎn)。而生物適形調(diào)強(qiáng)放射治療（Biological intensity-modulated radiation therapy，BIMRT）將功能影像學(xué)應(yīng)用于靶區(qū)的勾畫(huà)，形成相對(duì)精確的腫瘤不規(guī)則靶區(qū)，提高了放療精確度。

1.4 圖像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)適形放療（Imaging guided RT，IGRT）IGRT 是一種四維的放射治療技術(shù)。在三維放療技術(shù)的基礎(chǔ)上引入時(shí)間因素，在影像定位、計(jì)劃設(shè)計(jì)和治療實(shí)施三個(gè)階段中均對(duì)靶區(qū)實(shí)時(shí)監(jiān)控，隨時(shí)調(diào)整參數(shù)。四維放療主要包括IGRT及隨之產(chǎn)生的劑量引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)適形放療（DGRT）、結(jié)構(gòu)影像引導(dǎo)的放療（SGRT）、容積影像引導(dǎo)的放療（VGRT）等。

圖1 靶區(qū)幾何位置不確定性產(chǎn)生原因

IGRT 的優(yōu)勢(shì)在于充分考慮腫瘤組織在治療過(guò)程中可能發(fā)生的位移誤差等情況，調(diào)整照射野使其符合靶區(qū)，使放療技術(shù)的精準(zhǔn)度大大提高，是最符合現(xiàn)代放療理念的技術(shù)之一。IGRT 發(fā)展的基礎(chǔ)為圖像引導(dǎo)設(shè)備的不斷更新，應(yīng)用初期基于電子射野影像系統(tǒng)，后借助于超聲、CT 電腦斷層或MRI 造影成像。

1.5 自適應(yīng)放療（Adaptive radiation therapy，ART）ART 利用大孔徑CT 圖像引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)治療計(jì)劃在線更新，使整個(gè)放療過(guò)程從診斷、計(jì)劃設(shè)計(jì)、治療實(shí)施到驗(yàn)證成為一個(gè)自我適應(yīng)、自我修正的動(dòng)態(tài)閉環(huán)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)高精度的放療，以達(dá)到理想效果[7]。智速刀（Ethos）實(shí)現(xiàn)了人工智能化ART 新模式，可以根據(jù)腫瘤每天的形狀、體積、位置變化，結(jié)合PET 正子攝影、CT 電腦斷層或MRI 造影等各種影像技術(shù)，在20min 內(nèi)完成從成像、勾畫(huà)、方案設(shè)計(jì)到治療實(shí)施的相應(yīng)調(diào)整，相當(dāng)于每次治療都為患者重新制定了一個(gè)最適合當(dāng)前身體狀態(tài)的治療方案，避免方案始終固定的弊端，尤其對(duì)位于盆腔的宮頸癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌、膀胱癌等位置容易隨體位、膀胱充盈、直腸排空等發(fā)生較大變化的腫瘤。

2 放療臨床變化

2.1 放療與分子影像學(xué)結(jié)合

2.1.1 放療與CT 增強(qiáng)掃描 放療效果主要受定位及劑量準(zhǔn)確性影響，臨床利用CT 圖像模擬定位，確定正常組織器官與靶區(qū)之間的關(guān)系，從而確定治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）。所以CT 圖像對(duì)于放療的作用不可或缺。但是在傳統(tǒng)CT 圖像上組織與軟組織的灰度相似，不易于區(qū)分靶區(qū)。CT 增強(qiáng)掃描使靶區(qū)更加明確，但有學(xué)者認(rèn)為增強(qiáng)掃描中應(yīng)用的造影劑會(huì)影響放療劑量的計(jì)算。CT 增強(qiáng)掃描對(duì)胸部腫瘤PTV與GTV 劑量影響較大，但對(duì)于PRV 等劑量無(wú)明顯影響[8]。也有研究證明，CT 增強(qiáng)掃描是食管癌三維適形放療有效的定位方法，同時(shí)可以預(yù)測(cè)食管癌放療效果且可以改善患者生存率[9]。有研究者將臨床應(yīng)用范圍擴(kuò)展到食管癌、淋巴瘤及胸腺瘤在內(nèi)的胸部腫瘤中，該結(jié)論也同樣成立[10]。

2.1.2 放療與FDG PET FDG PET 是一種利用2-[18F]-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（FDG）成像的新型無(wú)創(chuàng)成像模式[11]，細(xì)胞內(nèi)FDG 濃度可以反映葡萄糖代謝，而惡性腫瘤細(xì)胞通常較正常細(xì)胞葡萄糖代謝增加[12]，可依此區(qū)分組織的良惡性。一項(xiàng)Meta分析[13]納入1994～2001 年的17 個(gè)研究組，約900例NSCLC 患者，結(jié)果證實(shí)FDG PET 除了能更準(zhǔn)確地檢測(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還能準(zhǔn)確地檢測(cè)誘導(dǎo)治療后的其他轉(zhuǎn)移病灶和殘余病灶。在檢測(cè)肝臟和腎上腺轉(zhuǎn)移能力方面，F(xiàn)DG PET 較CT 掃描具有更高的靈敏度和特異性[14，15]。傳統(tǒng)的成像技術(shù)無(wú)法特異性區(qū)分腫瘤組織，也很難區(qū)分殘余病灶與壞死或纖維化組織[16，17]。研究人員將FDG PET 與CT 掃描技術(shù)相結(jié)合，構(gòu)建PET/CT 聯(lián)合模型，以彌補(bǔ)FDG PET 定位能力有限的不足，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

2.2 放療技術(shù)與生物學(xué)研究進(jìn)展結(jié)合

2.2.1 放療生物學(xué)效應(yīng)預(yù)測(cè)模型 早在20 世紀(jì)20年代法國(guó)研究者開(kāi)始研究放射線照射人體所產(chǎn)生的生物效應(yīng)問(wèn)題，并提出“4R”觀點(diǎn)，即細(xì)胞亞致死損傷的修復(fù)（Repair）、在細(xì)胞周期內(nèi)的重新分布（Redistribution）、細(xì)胞再增殖（Regeneration）、乏氧腫瘤細(xì)胞再氧化（Reoxygenation），成為目前放療常規(guī)分次照射方案的理論根據(jù)。

對(duì)于放療生物學(xué)效應(yīng)靶區(qū)的預(yù)測(cè)，有關(guān)研究人員發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)的線性二次（LQ）模型多適用于低劑量、多分割（1～5Gy/次）方案，而在較大劑量的SBRT 治療（8～30Gy/次）中并不十分準(zhǔn)確[18]。有研究者提出USC、RMR 等替代模型及LQL、gLQ 等修正模型，在體外擬和模型中具有一定優(yōu)勢(shì)[19]。但是在臨床試驗(yàn)中，有研究比較LQL 模型和LQ 模型應(yīng)用于肺癌SBRT 治療，發(fā)現(xiàn)兩者在評(píng)價(jià)腫瘤局部控制率上差異顯著，甚至LQ 模型的預(yù)測(cè)效果更好[20]。目前臨床上仍采用LQ 模型進(jìn)行SBRT 的多個(gè)分割模式、SBRT 與常規(guī)分割療效之間的比較。

2.2.2 放療與免疫治療協(xié)同作用 放療除了造成腫瘤細(xì)胞DNA 損傷外，一些動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)其可導(dǎo)致腫瘤組織的微血管損傷，且這一損傷隨著放療劑量的增加而增加。但是Song 等[21]研究證實(shí)，放療引起的血管損傷可能會(huì)快速修復(fù)。另有發(fā)表于《Science》上的一項(xiàng)研究側(cè)面證實(shí)，SBRT 的較高照射劑量可以通過(guò)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生二次殺傷[19]，且包括SBRT 在內(nèi)的放療均有免疫增強(qiáng)和抑制的雙重效應(yīng)。有研究表明大劑量（15Gy）單次放療較低劑量分次照射（如5Gy×4 次）更易誘發(fā)T 細(xì)胞效應(yīng)及腫瘤生長(zhǎng)抑制[20]。

放療的免疫激活效應(yīng)是與免疫治療聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)。近年來(lái)，有研究表明，放療聯(lián)合免疫治療可以加強(qiáng)機(jī)體抗原釋放，從而發(fā)揮協(xié)同作用，提高機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)[22]。程序性死亡受體1（PD-1）位于免疫細(xì)胞表面，與其配體程序性死亡受體-配體1（PD-L1）結(jié)合，產(chǎn)生免疫抑制作用，腫瘤細(xì)胞上往往表達(dá)PD-L1 形成免疫逃逸。PD-1 抑制劑切斷免疫細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞結(jié)合路徑，使免疫系統(tǒng)重新識(shí)別腫瘤細(xì)胞。相關(guān)研究證明，SBRT 促進(jìn)腫瘤相關(guān)性抗原（Tumor-associated antigens，TAAs）的釋放，TAAs 可以誘導(dǎo)樹(shù)突狀細(xì)胞成熟、淋巴細(xì)胞募集，促進(jìn)PD-1 抑制劑的療效[23]。SBRT 和 PD-1抑制劑在抗腫瘤中的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制揭示了兩者在腫瘤治療中的潛在協(xié)同作用。兩者聯(lián)合使用在增強(qiáng)免疫反應(yīng)的同時(shí)，也可以顯著降低免疫抵抗[24]。

也有針對(duì)SBRT 聯(lián)合粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）的研究證明，采用 SBRT 聯(lián)合GM-CSF 治療的原發(fā)性肝癌患者的Karnofsky 功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分顯著提高，甲胎蛋白、血清癌胚抗原水平顯著降低[25]。

2.3 放療與其他治療方法聯(lián)合

2.3.1 放療聯(lián)合化療 提高腫瘤治療療效的關(guān)鍵在于防止腫瘤廣泛擴(kuò)散，局部放療與全身化療聯(lián)合主要通過(guò)序貫放化療、同步放化療、放療后鞏固化療等方式實(shí)現(xiàn)，已在治療中晚期NSCLC、晚期乳腺癌、局部晚期食管癌等腫瘤中廣泛應(yīng)用。有研究證明，序貫放化療在改善NSCLC 中位生存期方面優(yōu)于同步放化療，而同步放化療優(yōu)于單純放療[26]，有力證實(shí)了放療聯(lián)合化療，尤其是序貫放化療在改善NSCLC 預(yù)后中的療效。放療不僅可用于晚期腫瘤的姑息性治療，近年來(lái)術(shù)前新輔助放療（Neoadjuvant chemotherapy，NACT）逐漸發(fā)展成熟，相較單純手術(shù)切除或術(shù)后輔助治療，可以顯著改善患者預(yù)后，甚至成為局部晚期食管癌患者治療的首選。而相較NACT，中低位局部進(jìn)展期直腸癌術(shù)前采用短程放療聯(lián)合化療的全程新輔助治療（SCRT-TNT）不僅能夠提高患者的臨床緩解率，還能夠改善患者的預(yù)后且安全性較高。

2.3.2 放療聯(lián)合靶向治療 除放療精準(zhǔn)度外，如何改善放療抵抗也是提高放療療效的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。研究證明放療敏感度可受谷氨酰胺同工酶影響，放療聯(lián)合靶向谷氨酰胺酶的抑制劑可以一定程度上改善放療抵抗[27]。

此外，包括lncRNA、miRNA 及circRNA 在內(nèi)的非編碼RNA 與放療敏感度密切相關(guān)。Hsa-miR-93是一種促癌miRNA，而STAT3 是其直接靶點(diǎn)，可促進(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展。已有研究證實(shí)，抑制STAT3可提高頭頸部鱗狀細(xì)胞癌[28]、乳腺癌[29]及胃癌[30]的放療敏感性。未來(lái)靶向STAT3 聯(lián)合放療可能提高放療敏感度，進(jìn)而提高放療療效[31]。研究表明，表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFRTKI）靶向治療聯(lián)合放療對(duì)Ⅳ期NSCLC 患者的客觀緩解率（ORR）為45.31%，顯著高于單純放療組的25.40%[32]。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)晚期胃癌患者進(jìn)行姑息性放療聯(lián)合靶向治療組患者治療的總有效率為92.31%，顯著高于靶向維持治療組患者的53.85%，短期療效顯著提高，證實(shí)對(duì)晚期胃癌患者進(jìn)行姑息性放療能使局部癥狀顯著緩解。但是聯(lián)合治療較靶向維持治療不良反應(yīng)發(fā)生率較高（46.15% vs 15.38%），提示臨床應(yīng)用中需注意聯(lián)合治療的不良反應(yīng)[30]。

3 最新放療設(shè)備

3.1 伽瑪?shù)顿が數(shù)妒荢RS 的傳統(tǒng)治療手段，使用鈷-60 產(chǎn)生的伽瑪射線一次性大劑量地聚焦照射病變組織，其優(yōu)點(diǎn)是治療簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、患者治療不受活動(dòng)及飲食的限制。對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)、化療及中晚期不能手術(shù)的患者，伽瑪?shù)兑彩枪孟⑿灾委熓侄沃?，有助于控制癌?xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，維持病情穩(wěn)定。但是也存在以下缺點(diǎn)：①劑量不夠精確導(dǎo)致療效緩慢；②受腫瘤大小及類型上的限制較多（對(duì)于直徑3cm 以下、形態(tài)規(guī)則的腫瘤治療效果較好）；③副作用較大，難以避免對(duì)心、肺和軟組織的照射，可能導(dǎo)致患者發(fā)生惡心、嘔吐、白細(xì)胞低、皮膚潰瘍等副作用。對(duì)于胸部腫瘤來(lái)說(shuō)，放療最常見(jiàn)、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥為放射性心臟損害（Radiation-induced heart disease，RIHD），其發(fā)生率約為42%[33]。

3.2 TOMO 刀TOMO 刀即螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療系統(tǒng)，集合IMRT、IGRT、DGRT 技術(shù)于一體，是當(dāng)今較先進(jìn)的放療設(shè)備之一。其將直線加速器和螺旋CT 相結(jié)合，在CT 引導(dǎo)下360°斷層照射腫瘤，突破一般加速器的諸多限制。TOMO 刀單次照射范圍大，適用于范圍較大或多發(fā)病灶的放療（如全中樞神經(jīng)系統(tǒng)、全骨髓、全淋巴放療等），單次療程可以一次完成，無(wú)需更換靶點(diǎn)，避免了劑量重疊。綜上所述，相較傳統(tǒng)伽瑪?shù)?，TOMO 刀的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)多子野的螺旋斷層照射方式使治療的范圍更廣，腫瘤劑量適形度更高，強(qiáng)度調(diào)節(jié)更準(zhǔn)，腫瘤周?chē)＝M織劑量調(diào)節(jié)更精確。但是缺點(diǎn)在于其治療療程長(zhǎng)（共需15～35 次照射，總療程4～7 周）。杜鐳等[34]將TOMO 刀應(yīng)用于頭頸部轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者，結(jié)果顯示鼻咽原發(fā)灶和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消退率分別為88.9%和90.0%，且無(wú)腫瘤進(jìn)展及局部復(fù)發(fā)。對(duì)于全身多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、多個(gè)病灶及復(fù)雜靶區(qū)的腫瘤患者，TOMO 刀治療效果較好，尤其對(duì)于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，海馬保護(hù)的TOMO 刀在全腦放療中可將海馬區(qū)的最大劑量限制在10Gy 以下，在國(guó)內(nèi)的臨床應(yīng)用中目前處于探索階段[35]。

3.3 射波刀射波刀是一套由機(jī)器人操縱的球面全向照射（非共面、非等中心）系統(tǒng)，具有無(wú)切口、無(wú)出血、無(wú)疼痛、無(wú)麻醉、療程短等特點(diǎn)的全身放射手術(shù)形式。由于極高精確性，射波刀于2001 年獲美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）準(zhǔn)許用于包括顱內(nèi)腫瘤在內(nèi)的全身腫瘤的治療，尤其是靠近重要器官的腫瘤，如眼球、腦干、脊髓等，而采用呼吸同步追蹤系統(tǒng)（Synchtony）可追蹤隨呼吸運(yùn)動(dòng)的腫瘤（如肝癌、肺癌等）。與以往的立體定向放射治療技術(shù)如伽瑪?shù)?、X 刀相比，射波刀的優(yōu)勢(shì)在于：①定位更為準(zhǔn)確；②在治療過(guò)程中不斷確定腫瘤位置，保證照射精確度的一致性；③憑借非等中心照射方式使靶區(qū)劑量分布更為均勻合理；④由于精度高，治療周期較短，通常為1～5 次。Cengiz 等[35]研究顯示，針對(duì)復(fù)發(fā)頭頸部腫瘤射波刀的治療有效率為62%，1 年生存率及2 年生存率均顯著高于常規(guī)放療。

3.4 速鋒刀和超弧刀速鋒刀（EDGE）是一種高端加速器迭代創(chuàng)新產(chǎn)品。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、放射物理、放射生物學(xué)、影像學(xué)和功能影像學(xué)的快速發(fā)展，可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位、精準(zhǔn)設(shè)計(jì)、精準(zhǔn)照射，既運(yùn)用了復(fù)雜三維圖像處理技術(shù)、高精度的劑量算法、巧妙巨量的軟件處理，又有尖端直線加速器系列硬件支持，最大程度實(shí)現(xiàn)了對(duì)腫瘤靶區(qū)的精準(zhǔn)打擊，更好地保護(hù)了正常組織器官，取得增效減毒的良好效果，可以無(wú)創(chuàng)治療多種腫瘤。

EDGE 具有以下優(yōu)勢(shì)：①劑量強(qiáng)度具有3f高能射線劑量的超大強(qiáng)度（2400cGY/min），完成整個(gè)療程僅需1～5 次治療；②治療速度已達(dá)到目前高能射線治療設(shè)備的極限速度（IEC 標(biāo)準(zhǔn)極限值為360 度/min），每次治療僅需10min，患者體驗(yàn)舒適；③技術(shù)支持使用容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（RapidArc）、旋轉(zhuǎn)照射、拉弧照射等；④物理精度采用超高分辨率2.5mm 多葉準(zhǔn)直器或直徑4mm 錐筒準(zhǔn)直器，“刀鋒”銳利，劑量跌落陡直，不傷及臨近組織器官；⑤劑量精度 MAESTRO 控制系統(tǒng)對(duì)于劑量輸出的控制精度達(dá)0.04MU；⑥位置精度可達(dá)0.1mm，有機(jī)載CT、體表光學(xué)跟蹤、電磁跟蹤、呼吸門(mén)控等運(yùn)動(dòng)追蹤系統(tǒng)；⑦六維床上下、左右、前后任何方向可調(diào)，一鍵到位，可以非共面照射；⑧一心多靶可以同時(shí)治療多個(gè)病灶（5 個(gè)），既節(jié)約時(shí)間又節(jié)省費(fèi)用；⑨免疫效應(yīng)大劑量照射腫瘤可能具有遠(yuǎn)隔效應(yīng)。

超弧刀是基于瓦里安TrueBeam 加速器的一種新型的三維立體定向放射治療技術(shù)，是集合圖像引導(dǎo)功能的智能高端放射外科平臺(tái)。具備亞毫米級(jí)精度、10 毫秒級(jí)的系統(tǒng)響應(yīng)速度，通過(guò)“一心多靶”技術(shù)，設(shè)置1 個(gè)全弧3 個(gè)半弧，可同時(shí)精準(zhǔn)鎖定數(shù)十個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，并在15min 內(nèi)一次性精準(zhǔn)清除病灶。多適用于第四頸椎以上多發(fā)病灶，特別是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤。

3.5 直線加速器直線加速器通過(guò)電場(chǎng)和磁場(chǎng)的作用將帶電粒子（如光子和電子）加速到極高的速度，利用產(chǎn)生的射線直接照射腫瘤。按被加速粒子的種類，可分為電子、質(zhì)子和重離子直線加速器。按電子線能量可分為低能、中能及高能直線加速器。其優(yōu)點(diǎn)是易于獲得，醫(yī)院配置率較高，單次照射釋放能量較高，從而縮短照射時(shí)間，可用于術(shù)中。聚焦術(shù)中放射治療（Intraoperative Radiation Therapy，IORT）技術(shù)與術(shù)后放療相比有不可替代的優(yōu)勢(shì)，2023 年8 月我國(guó)自主研發(fā)的首臺(tái)移動(dòng)式電子束術(shù)中放療系統(tǒng)獲批上市。同時(shí)直線加速器的缺點(diǎn)也較為明顯，其作用范圍較深，對(duì)靠近病灶的重要器官會(huì)造成損傷，需謹(jǐn)慎使用。2023 年9 月25 日，全新一代國(guó)產(chǎn)高端醫(yī)用直線加速器——NeuRT Aurora極光智慧放療平臺(tái)正式獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)在中國(guó)上市。NeuRT Aurora 采用螺旋容積調(diào)強(qiáng)（SVMAT）療法，兼具TOMO 和VMAT 的優(yōu)勢(shì)，能夠在達(dá)到更好的劑量分布效果和危及器官保護(hù)的同時(shí)，在治療效率上更加高效。

3.6 IGRT 整合治療設(shè)備（MR-Lina）理論上，醫(yī)學(xué)影像設(shè)備（光學(xué)、CT、MR、US、PET 等）都能用于放療引導(dǎo)，目前以MR 引導(dǎo)為主。由ViewRay 最先提出磁共振引導(dǎo)放射治療系統(tǒng)MRIdian Linac System，可提供基于MR 引導(dǎo)下的常規(guī)放射治療和體部立體定向放射治療，于2016 年10 月和2017年2 月分別獲得CE 認(rèn)證和FDA 認(rèn)證，2022 年8 月獲NPMA 批準(zhǔn)注冊(cè)，另有第4 代實(shí)時(shí)組織跟蹤系統(tǒng)MRIdian A3i，也于2021 年12 月15 日獲得FDA 510（k）許可。Unity MR-Linac 是首臺(tái)高場(chǎng)強(qiáng)磁共振放療系統(tǒng)，由MR 圖像引導(dǎo)將放療劑量精確施照在靶區(qū)。

3.7 質(zhì)子、重離子治療設(shè)備1946 年，美國(guó)物理學(xué)家Robert R Wilson 首次提出使用質(zhì)子束治療癌癥。質(zhì)子、重離子治療設(shè)備利用質(zhì)子經(jīng)過(guò)加速器加速后進(jìn)入人體釋放能量，其衰減速度起始為低平坦?fàn)睿竭_(dá)某一深度開(kāi)始加劇，形成布拉格峰，峰后能量驟降為零。該布拉格峰釋放的深度具有能量依賴性，通過(guò)控制能量可以控制治療深度，從而控制到達(dá)腫瘤的劑量，且不會(huì)波及腫瘤后方組織。質(zhì)子獨(dú)特的物理特性可顯著提高放療精確度，在精準(zhǔn)作用于腫瘤細(xì)胞的同時(shí)顯著減少正常組織的受照射劑量，降低放療不良反應(yīng)[36]。2015 年5 月，上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院開(kāi)始運(yùn)營(yíng)，為當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)唯一一家手續(xù)完備的質(zhì)子重離子醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而近日國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《“十四五”大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃》，規(guī)劃 “十四五”期間重離子質(zhì)子放射治療系統(tǒng)將在31 個(gè)省（自治區(qū)、直轄市，不包括港澳臺(tái)）配置共41 臺(tái)，總數(shù)達(dá)到60 臺(tái)，約占全球三分之一。

4 放療觀念更新

4.1 現(xiàn)代放療技術(shù)的新發(fā)展腫瘤治療需要兼顧原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移病灶，且效果受機(jī)體和外界多種因素的影響，治療技術(shù)的應(yīng)用也對(duì)治療效果起決定性的作用，化療、放療、免疫治療及靶向治療等多種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用也是目前的研究熱點(diǎn)。常規(guī)放療的局限性在于精確度低、射程短、能量低、療效差及不良反應(yīng)多，其數(shù)據(jù)僅可用于參考，治療結(jié)果不能作為循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，但常規(guī)放療仍為現(xiàn)代放療發(fā)展的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代放療在提高精準(zhǔn)度的同時(shí)改善了常規(guī)放療的局限性，在綜合治療中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，重新確立了放療的作用和地位。

4.2 現(xiàn)代放療學(xué)科的新地位現(xiàn)代放療學(xué)科作為臨床學(xué)科、放射科醫(yī)生需具備腫瘤內(nèi)、外科及診斷技能。不同于傳統(tǒng)的姑息性治療，對(duì)于早期原發(fā)灶、寡（少）轉(zhuǎn)移灶，采用根治放療、輔助放療、減癥放療及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后放療可以進(jìn)一步改善患者預(yù)后。其另一優(yōu)勢(shì)是無(wú)創(chuàng)，多數(shù)患者尤其是老年患者容易耐受；對(duì)于拒絕手術(shù)及不能耐受手術(shù)的患者，放療也可以起到消除或縮小病灶、延長(zhǎng)患者生存期的作用。對(duì)于不能手術(shù)的肝門(mén)膽管癌患者，膽道支架聯(lián)合內(nèi)放療不僅能夠推遲黃疸復(fù)發(fā)時(shí)間，還可延長(zhǎng)患者生存期[37]。雖然有研究證明膽道支架聯(lián)合內(nèi)放療與手術(shù)的累計(jì)生存率無(wú)明顯差異，但是支架聯(lián)合內(nèi)放療組的中位生存期明顯長(zhǎng)于單純支架組[38]?，F(xiàn)代放療不應(yīng)只局限于局部病灶，還應(yīng)與全身治療配合。對(duì)于局限病灶，無(wú)論是原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶、全身治療有效或無(wú)效，都應(yīng)盡早行放療；對(duì)于多發(fā)病灶，應(yīng)盡早行局部放療聯(lián)合全身治療。

5 小結(jié)

目前，放療技術(shù)取得了前所未有的進(jìn)步，已進(jìn)入現(xiàn)代放療新時(shí)代。新技術(shù)和新模式的產(chǎn)生及發(fā)展使得鼻咽癌、前列腺癌、宮頸癌患者獲得了更好的療效，顱內(nèi)腫瘤、肺癌、肝癌、胰腺癌等療效顯著改善。本述評(píng)目的在于讓更多人了解放療進(jìn)展及已取得的成果，改變傳統(tǒng)放療觀念和模式，思考腫瘤治療新策略，建立以現(xiàn)代放療為主的腫瘤綜合治療的新模式，開(kāi)創(chuàng)非手術(shù)放射外科治療實(shí)質(zhì)器官腫瘤的新時(shí)代。