方婷，劉福水，齊俊南，王小樂，周毛生，任長安，邱梓楷，趙小蘭

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西南昌 330004

肩周炎（periarthritis humeroscapulari），又名粘連性關(guān)節(jié)囊炎（Adhesive Capsulitis，AC），主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及功能障礙。AC 是臨床最常見的肩關(guān)節(jié)疾病，據(jù)報道，其好發(fā)于 40 ～70 歲的中老年人群，而在該年齡段AC 的人群發(fā)病率為 2%～5%，平均發(fā)病年齡約 50 歲，且女性患病率高于男性[1-2]。目前研究表明AC 為自限性疾患，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、糖尿病、肥胖、帕金森病、高脂血癥以及心臟病等[3-4]。凍結(jié)肩具有自愈傾向，但臨床上病程長達(dá) 3 ～5 年的患者并不少見，這些患者的肩部活動仍受限制，伴活動時疼痛加劇，甚者在夜間靜息痛更加顯著，嚴(yán)重影響患者的日常生活，此類患者往往會積極尋求治療[5]。西醫(yī)常采用口服非甾體類抗炎藥、抗生素以及皮質(zhì)類激素等藥物治療，以及痛點局部封閉治療等，但這些治療往往遠(yuǎn)期效果不佳，且口服這類藥物容易導(dǎo)致胃腸道的副作用[6]。中醫(yī)常用的有中藥（內(nèi)服、外敷），針灸、推拿等療法，因其不良反應(yīng)小、療效高、療程短等優(yōu)點已得到廣大患者的肯定。

針刀是在古代“九針”基礎(chǔ)上發(fā)展而成的，具有針刺和局部微創(chuàng)手術(shù)刀的雙重治療作用。“針?biāo)粸?，灸之所宜”，艾灸在慢性病、疑難病及預(yù)防保健等方面具獨特的優(yōu)勢，起到“頓起沉疴”之顯效[7-8]。團隊前期文獻(xiàn)計量學(xué)[9-10]研究表明，AC 是針刀療法和熱敏灸療法的優(yōu)勢病種和適應(yīng)癥。根據(jù)“疾病的體表反應(yīng)點就是最佳治療點”與“不同表現(xiàn)形式的反應(yīng)點有其相對特異的適宜刺激方式”的針灸學(xué)普遍規(guī)律及既往臨床觀察多種病種治療結(jié)果，而針灸也是AC 的優(yōu)勢病種[11]。因此，本研究與針刺結(jié)合艾灸組對照，發(fā)現(xiàn)針刀聯(lián)合熱敏狀態(tài)腧穴懸灸療法治療AC 效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

資料及方法

1 一般資料

研究納入80 例患者，選自2022 年1 月—2022 年7 月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針刀整脊科門診及住院部AC 患者，采用SPSS 軟件產(chǎn)生80 個隨機數(shù)字，其中奇數(shù)為試驗組（40 例），偶數(shù)為對照組（40 例），使用不透明信封實現(xiàn)隨機隱藏，信封外標(biāo)計 1 ～80 號，患者按就診順序依次抽取信封，分配信封中相應(yīng)的隨機號。此研究經(jīng)江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 2016 年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]和《臨床診療指南·骨科分冊》[13]制定的AC 診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[14]制定的標(biāo)準(zhǔn)，具體如下。

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有外傷、勞損史，因氣血不足或復(fù)感受風(fēng)寒濕邪等導(dǎo)致；②年齡為50 歲左右的中老年人，女性發(fā)病較多，多見體力勞動者，常見慢性勞損發(fā)?。虎垡约缰芙┯蔡弁春凸δ苁芟逓橹饕R床表現(xiàn)，多與天氣因素及勞累相關(guān)，夜間疼痛加劇，常影響患者的日常生活；④可伴肩部肌肉萎縮，壓痛以肩前、后、外側(cè)顯著，功能受限明顯，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象；⑤X 線檢查可無明顯異常，發(fā)病久者常伴有骨質(zhì)疏松。

2.2 臨床分期標(biāo)準(zhǔn) 粘連期：本期患者肩周疼痛雖逐漸改善，但肩周軟組織依然攣縮、廣泛粘連，肩關(guān)節(jié)功能受限明顯。本期約 3 ～6 個月。

3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在40 ～65 歲，男女不限；②能夠接受研究課題設(shè)定的相關(guān)治療并完成療程者；③能夠按要求配合進(jìn)行相關(guān)檢查，且完成療效評價者；④成功簽署“患者知情同意書”者。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患處皮膚存在皮損；②其他原因引起肩關(guān)節(jié)疼痛（如肩周骨折、感染、脫位、惡性腫瘤等）；③具有肝、脾、心、腎等嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，凝血功能異常；④處于妊娠或哺乳期婦女；⑤已接受有關(guān)治療。

4 剔除脫落標(biāo)準(zhǔn)

①自行退出的病例；②治療方案未按規(guī)定執(zhí)行或數(shù)據(jù)填寫不完整等一切會對各項評估有影響的病例；③依從性差的病例。

5 盲法

本研究干預(yù)措施實施盲法較為困難，在研究全過程評價均采取盲法評價，由對分組治療不知情的專職評價者負(fù)責(zé)，干預(yù)實施者與隨機者、試驗效應(yīng)評價者、統(tǒng)計者四者分離，盡量減少偏倚。

6 治療方法

6.1 試驗組 針刀結(jié)合熱敏灸治療。熱敏灸操作：取穴：肩髃、肩髎、肩前、肩井，肩貞，臂臑、手三里等。施灸操作時按4 步驟分別進(jìn)行回旋、雀啄、往返、溫和灸。囑患者取坐位或健側(cè)臥位，充分暴露患處，醫(yī)者手持調(diào)控點燃的熱敏灸艾條（規(guī)格：160mm×22mm，廠家：江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院），先施回旋灸以溫?zé)峋植繗庋?，繼而施以雀啄灸、循經(jīng)往返灸激發(fā)經(jīng)氣，再施以定點溫和灸發(fā)動感傳。腧穴出現(xiàn)透熱、擴熱、傳熱、局部不熱（或微熱）遠(yuǎn)部熱、表面不熱（或微熱）深部熱或其他非熱感等（如酸、脹、壓、重等）感傳時即為熱敏化穴。出熱敏穴后以定點溫和灸至熱敏灸感消失為宜。每天治療1 次，6 次/周，共治療2 周。記錄每一個患者治療期間出現(xiàn)熱敏化現(xiàn)象的時間、穴位及次數(shù)。

針刀操作：體位：患者取坐位或健側(cè)臥位；定點：肩峰下陽性反應(yīng)點、喙突陽性反應(yīng)點、結(jié)節(jié)間溝陽性反應(yīng)點、喙肱韌帶與喙肩韌帶陽性反應(yīng)點、肱骨大結(jié)節(jié)陽性反應(yīng)點及肩周陽性反應(yīng)點，用龍膽紫標(biāo)記；操作：常規(guī)消毒，采用利多卡因局部麻醉。選用0.6mm×50mm 漢章牌HZ 系列針刀按四步規(guī)程進(jìn)針刀操作，刀口線與人體縱軸平行，垂直于皮膚快速刺入直至骨面或結(jié)節(jié)處，微提針刀行縱行疏通、橫行剝離法 2 ～3 次即可，有結(jié)節(jié)和條索者行縱行切開法或切開瘢痕法，以切斷筋膜結(jié)節(jié)為度。每次選上述4 ～6點，術(shù)后按壓1 ～2min 防止出血。1 次/周，共治療2次。行針刀治療當(dāng)天不進(jìn)行熱敏灸操作。

6.2 對照組 針刺結(jié)合普通艾條灸治療。每天治療1 次，6 次/周，共治療2 周。

針刺：參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[15]，取患側(cè)肩髃、肩髎、肩前、肩貞，臂臑、阿是穴、曲池、合谷、陽陵泉、條口透承山；操作：常規(guī)消毒后選取0.30mm×40mm 華佗牌針灸針快速直刺進(jìn)針，并捻轉(zhuǎn)得氣。針刺過程中均行平補平瀉法，留針20min 后將取針拔出。

艾條灸：取穴：同熱敏灸組。操作：患者取取坐位或健側(cè)臥位，充分暴露患肩，施灸者將點燃的敏灸艾條一端對準(zhǔn)應(yīng)灸的腧穴部位皮膚2 ～3 cm，行定點溫和灸，以有溫?zé)岫鵁o灼痛感為宜。每次治療20min。熱敏灸組和常規(guī)艾灸組均由同一名訓(xùn)練有素的醫(yī)師操作。

7 療效觀察

7.1 觀察指標(biāo) ①疼痛評定：采用視覺模擬量表（VAS，Visual Analogue Scale），VAS 評分設(shè)定從左到右不同疼痛級別的10cm 長直線，結(jié)果以0 ～10 分計，得分越高疼痛感越強；②肩關(guān)節(jié)活動度評價：采用 Melle 評分，對肩部的 5 個動作（即肩部外展、外旋以及手部觸碰到脊柱、頸椎和嘴巴等幾個動作）進(jìn)行量化評分，共計15 分，分?jǐn)?shù)越低代表肩關(guān)節(jié)活動功能越好；③肩關(guān)節(jié)功能評價：采用歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分量表（CMS 量表），滿分100 分，表中疼痛和日?；顒禹椖坑苫颊咭罁?jù)自身情況評定，剩余兩部分則由課題組醫(yī)師查體后評級。其中除肩關(guān)節(jié)活范圍中外旋項為疊加計分，余均運用單項選擇評分。該評分分?jǐn)?shù)越高則體現(xiàn)患者肩關(guān)節(jié)活動功能越好。

7.2 療效指數(shù)評定 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]中有關(guān)“肩周炎”的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：治愈：疼痛完全消失，肩關(guān)節(jié)活動功能完全正常；顯效：疼痛基本減輕，活動功能仍存在少許障礙，尚能參加日常工作；好轉(zhuǎn)：疼痛明顯減輕，活動功能較前有進(jìn)步。無效：治療后癥狀、體征無明顯變化。

8 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正太分布的兩樣本均數(shù)行t檢驗（組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間則采用獨立樣本t檢驗），非正太分布的兩樣本采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料比較

本研究共納入80 例患者，試驗組脫落1 例（因個人私事未能完成研究），對照組脫落3 例（其中1 人因個人私事未能完成研究，另2 例因口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛被淘汰），最終納入76 例KOA 患者，試驗組39例（包括左肩13 例，右肩23 例，雙肩3 例），對照組37例（包括左肩12 例，右肩23 例，雙肩2 例）。2 組在性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)等方面比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

組別 例數(shù) 男/女/例 年齡/歲 病程/年 體質(zhì)量指數(shù)/kg·m-2試驗組 39 13/26 52.64±7.45 4.54±0.91 26.95±4.65對照組 37 10/27 55.49±6.97 4.62±0.89 26.83±4.57 P/t 值 0.55 0.09 0.68 0.91

2 治療前后兩組VAS 評分、Melle 評分及CMS 量表評分比較

兩組VAS 評、Melle 評分及CMS 量表評分于治療2周后、隨訪3 個月后均低于治療前（P＜0.05），見表2。提示針刀療法結(jié)合熱敏灸在改善AC 患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動度、日常活動受限等方面均有一定的優(yōu)勢。

表2 兩組AC 患者治療前后VAS 評分比較（±s）

表2 兩組AC 患者治療前后VAS 評分比較（±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05，下表同。

組別 時間 VAS 評分 Melle 評分 CMS 量表評分試驗組 治療前 7.29±1.02 10.74±1.90 36.26±5.92治療2 周后 1.59±2.07△* 2.26±2.55△* 89.41±14.88△*隨訪3 個月 1.81±2.18△* 2.49±2.85△* 88.44±14.49△*對照組 治療前 7.20±0.99 10.57±2.06 36.35±6.29治療2 周后 2.71±2.29△ 3.62±3.20△ 80.54±20.79△隨訪3 個月 3.04±2.51△ 4.33±3.84△ 76.86±23.78△

表3 兩組KOA 患者療效比較

3 治療后兩組患者療效比較

試驗組于治療后、治療3 個月后的治愈率均高于對照組，總有效率于治療3 個月后高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），總有效率治療后兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。提示針刀結(jié)合熱敏灸治療AC 的療效顯著，且遠(yuǎn)期療效肯定。

4 安全性評估

在整個試驗過程中，兩組患者均有1 例患者出現(xiàn)暈針現(xiàn)象，經(jīng)對癥處理后患者癥狀消失。兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。該結(jié)果提示針刀療法結(jié)合熱敏灸安全可靠。

結(jié) 論

中醫(yī)古籍中雖然沒有“AC”病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，主要見于“漏肩風(fēng)”“痹癥”“肩凝癥”等，屬于經(jīng)筋病范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為AC 是由風(fēng)、寒、濕等外邪、肝腎不足、氣血瘀滯、慢性勞損、跌撲損傷、經(jīng)脈受阻等所誘發(fā)。《素問·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。本病病位在筋骨，與手、足太陽和督脈等經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。AC 在中醫(yī)學(xué)中屬于經(jīng)筋病范疇。其病機是“筋出槽、骨錯縫”?！墩f文解字》將“筋”解作“肉之力也”，意指能產(chǎn)生力量的肌肉。又如《素問·痿論篇》所云：“宗筋束骨而利機關(guān)”，表明宗筋主管約束骨節(jié)，以保持關(guān)節(jié)靈活運動[16]。當(dāng)機體處于病理狀態(tài)時，“筋”與“骨”之間的力學(xué)平衡狀態(tài)則會遭到破壞，而針刀具有“調(diào)筋治骨”的治療特點[17]。

研究表明[9]肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病是針刀療法的絕對優(yōu)勢病種，而針刀治療文獻(xiàn)量最多的前10 種疾病中AC 排第 3 位，表明針刀治療AC 臨床應(yīng)用廣泛，是治療AC 較成熟的療法。針刀療法是在針灸學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖學(xué)、外科學(xué)，以針刀治療為主要治療手段的新療法，是針灸學(xué)的復(fù)古和創(chuàng)新。針刀治療AC 等骨關(guān)節(jié)疾病體現(xiàn)了“骨病調(diào)筋”的理念。當(dāng)肩關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)病變時，其周圍的肌肉、肌腱、韌帶等軟組織出現(xiàn)損傷（即筋傷），造成肩部周圍出現(xiàn)結(jié)節(jié)、結(jié)塊或條索樣的筋結(jié)點，針刀療法通過“調(diào)筋”“理筋”“解筋”等手法松解、剝離粘連、攣縮的軟組織，重建肩關(guān)節(jié)動力系統(tǒng)平衡，動、靜力學(xué)平衡相互影響，繼而重建肩關(guān)節(jié)靜力平衡，達(dá)到治療AC 的目的。因此，從經(jīng)筋（主要為肌肉軟組織）角度研究針刀治療AC 的療效機制是值得深入研究的課題。周丹等[18]指出針刀干預(yù)可改善AC 兔局部組織病理變化，減少肩關(guān)節(jié)滑膜中炎癥因子的表達(dá)，減輕局部組織炎癥反應(yīng)和痛敏反應(yīng)，通過抗炎鎮(zhèn)痛對AC 起到治療作用。

熱敏灸療法是由江西省中醫(yī)院陳日新教授研發(fā)的一種綠色新興療法，是中醫(yī)灸法的傳承、創(chuàng)新與發(fā)展，具有溫經(jīng)活血、散寒通絡(luò)、補益陽氣等作用[19]?！搬?biāo)粸?，灸之所宜”，艾灸在慢性病、疑難病及預(yù)防保健等方面具獨特的優(yōu)勢，起到“頓起沉疴”之顯效。作者前期通過文獻(xiàn)計量學(xué)研究發(fā)現(xiàn)AC 是熱敏灸療法適應(yīng)病證中的高頻病種之一[10]。AC 發(fā)病多由風(fēng)寒濕邪、慢性勞損、跌撲損傷等合而發(fā)病，常牽涉遠(yuǎn)端區(qū)域，熱敏灸具有傳熱、透熱、擴熱等作用，具有“小刺激、大反應(yīng)”治療優(yōu)勢，兼顧了本病大部分特點，具有較強的治療針對性治療[20]。循證醫(yī)學(xué)研究表明熱敏灸治療AC效果顯著，可作為AC 的補充替代療法[21]?；谏鲜隼碚摶A(chǔ)，我們不難看出針刀療法結(jié)合熱敏灸療法治療AC 可起到事半功倍的效果。究其原因可知針刀“調(diào)筋治骨”法可有效處理“筋結(jié)點”，重建肩關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，熱敏灸則對本病加之以散寒、補陽，標(biāo)本兼顧，共奏疏通之效。

綜上，本研究以AC 為載體，比較針刀結(jié)合熱敏灸與針刺結(jié)合艾條灸的臨床療效差異。結(jié)果表明，針刀結(jié)合熱敏灸治療AC 在近期及遠(yuǎn)期改善膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度、日常生活功能等方面效果更佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且兩組患者在治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，證實針刀療法結(jié)合熱敏灸療法治療AC的有效性及安全性，值得臨床的推廣與應(yīng)用。本研究的不足之處在于樣本量較少，且為單中心的隨機對照試驗，隨訪時間較短，值得今后更進(jìn)一步的驗證。