李振杰，趙鶯，譚超賢

廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院 廣東廣州 510140

橈骨遠(yuǎn)端骨折[1]指發(fā)生在橈骨干骺端的骨折，是臨床上最常見的四肢骨折之一，其中“背靠背”骨折是指骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)或掌側(cè)完全移位，骨折端重疊、短縮，是一種常見的、復(fù)雜的、復(fù)位困難的骨折類型，多發(fā)生于兒童。此類型骨折兩折端相近皮質(zhì)多形成骨峰，因?yàn)楣欠宓拇嬖?，往往?dǎo)致患者手法復(fù)位失敗，因此大部分醫(yī)院都采用手術(shù)治療。其中，大部分學(xué)者認(rèn)為[2-6]，經(jīng)皮克氏針或彈性髓內(nèi)釘手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折的最可靠的方法。但是兒童處于生長發(fā)育階段，手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患兒影響較大，而且手術(shù)可能出現(xiàn)斷釘、神經(jīng)血管損傷、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。筆者恩師李氏傷科第五代傳人譚超賢認(rèn)為，兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折穩(wěn)定性好、骨折愈合快、塑形能力強(qiáng)，不應(yīng)追求解剖復(fù)位而選擇手術(shù)治療，使用西關(guān)李氏正骨手法結(jié)合杉皮夾板外固定即可獲得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②X 線片確診為“背靠背”移位的骨折；③年齡6 ～16歲；④2 周以內(nèi)的新鮮閉合性骨折。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①開放性骨折；②病理性骨折；③2周以上的陳舊性骨折；④合并神經(jīng)血管等嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病者；⑥不同意參加本課題研究者。

2 一般資料

30 例患者均采用李氏正骨手法結(jié)合杉皮夾板外固定治療，其中男21 例，女9 例；年齡6 ～15 歲，平均（10.47±2.62）歲；病程1.0 ～17.0h，平均（7.23±4.32）h；致傷原因：運(yùn)動(dòng)摔傷15 例，騎車摔傷6 例，高處墜落傷5 例，車禍傷4 例。腕關(guān)節(jié)X 線正側(cè)位片確認(rèn)橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折移位。

3 治療方法

采用西關(guān)李氏正骨手法結(jié)合杉皮夾板外固定治療[8]：患者取平臥位，患肢外展屈肘90°，前臂旋前位；以橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)“背靠背”骨折為例：①順勢牽引：助手兩手握前臂近端不過肘，術(shù)者雙手握骨折遠(yuǎn)端不超腕，先順勢拔伸牽引糾正部分重疊移位，兩者牽引時(shí)力量均不過患者肘腕關(guān)節(jié)；②旋轉(zhuǎn)回繞：維持牽引下作骨折遠(yuǎn)端旋后加大骨折移位，縮小骨峰接觸面積，再順勢從橈側(cè)以遠(yuǎn)端環(huán)繞近端同時(shí)作逆向旋前手法，若旋繞空間不足可加折頂手法；③提按端擠：觸摸骨折端情況，若仍有部分成角或側(cè)方移位，再行提按端擠手法調(diào)整剩余錯(cuò)位，活動(dòng)肘腕關(guān)節(jié)檢查骨折端穩(wěn)定情況。④杉皮夾板外固定：整復(fù)完成后，維持適當(dāng)牽引力，助手外敷本院跌打油紗；分別于骨折近端掌側(cè)、遠(yuǎn)端背側(cè)、橈側(cè)放置壓墊；隨后放置4 塊杉皮夾板，一般背側(cè)及橈側(cè)板遠(yuǎn)端超腕關(guān)節(jié)至掌骨中段，掌側(cè)及尺側(cè)板平腕橫紋，夾板近端至前臂上1/3 處；固定完成后立即復(fù)查X 線片觀察骨折端情況。⑤中立位懸吊于胸前，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)行握拳、伸手指、屈伸肘、肩關(guān)節(jié)等，后期可進(jìn)行適當(dāng)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。⑥1 周復(fù)查調(diào)整一次外固定，2、4、6、12 周復(fù)查X 線片，一般4 ～6周復(fù)查X 線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂生長，達(dá)臨床愈合后即拆除外固定夾板，進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

4 觀察指標(biāo)

記錄骨折臨床愈合時(shí)間、治療費(fèi)用、并發(fā)癥情況，根據(jù)第12 周Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分[9]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)（優(yōu)：90 ～100 分；良：80 ～89 分；可：65 ～79 分；差：65 分以下。評(píng)分內(nèi)容包括腕關(guān)節(jié)或前臂的疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力）。

結(jié) 果

患者均獲得3 個(gè)月及以上的隨訪，臨床愈合時(shí)間28 ～42d，平均（34.87±3.37）d，治療總費(fèi)用平均（2042.41±283.22）元，治療過程發(fā)生1 例過敏性皮炎，外涂藥物后不影響治療，30 例均無發(fā)生骨折移位、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。第12 周復(fù)查患者手腕及前臂外觀無畸形，功能正常；復(fù)查X 線片均顯示骨折線消失，橈尺骨力線正常、長度恢復(fù)，橈骨關(guān)節(jié)面掌傾角、尺偏角基本正常。根據(jù)Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，治療12 周隨訪優(yōu)28 例，良2 例，優(yōu)良率達(dá)100.0%。

典型病例

1 病例1

13 歲患兒，跑步時(shí)意外摔倒手掌撐地，主訴：左前臂腫痛畸形，活動(dòng)受限5h。查體：左前臂腫脹畸形，前臂中下段環(huán)形壓痛明顯，叩擊痛，可捫及骨擦感及異?；顒?dòng)，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，前臂旋轉(zhuǎn)受限，患肢末端血運(yùn)、感覺及指活動(dòng)正常。診斷為①右橈骨背靠背骨折；②右尺骨青枝骨折。行李氏正骨手法整復(fù)結(jié)合小夾板外固定，術(shù)后6 周達(dá)骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)拆除夾板，術(shù)后3 個(gè)月恢復(fù)正常活動(dòng)（見圖1-4）。

圖1 整復(fù)前X 線片

圖2 整復(fù)后X 線片

圖3 治療3 個(gè)月X 線片

圖4 治療3 個(gè)月腕及前臂功能

2 病例2

10 歲患兒，意外摔倒致傷，主訴：右腕部腫痛畸形，活動(dòng)受限4h。查體：右腕部腫脹畸形，環(huán)形壓痛明顯，叩擊痛，可捫及骨擦感，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患肢末端血運(yùn)、感覺及指活動(dòng)正常。診斷為①右橈骨背靠背骨折；②右尺骨青枝骨折。行李氏正骨手法整復(fù)結(jié)合小夾板外固定，術(shù)后5 周達(dá)骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)拆除夾板，術(shù)后3 個(gè)月恢復(fù)正?；顒?dòng)（見圖5-8）。

圖5 整復(fù)前X 線片

圖6 整復(fù)后X 線片

圖7 治療5 周X 線片

圖8 治療3 個(gè)月腕及前臂功能

討 論

兒童橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折是骨科急診中的常見病，大部分患兒是意外摔倒手撐地引起，其受傷機(jī)制復(fù)雜。而在手法整復(fù)中，這類型骨折如果單純的運(yùn)用牽引展屈、提按推擠手法往往出現(xiàn)復(fù)位失敗。所以，大部分臨床醫(yī)生遇到此類骨折均采用住院手術(shù)治療。目前，經(jīng)皮克氏針或彈性髓內(nèi)釘手術(shù)是治療兒童橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的常見治療選擇[10-15]，其具有抗旋轉(zhuǎn)、抗軸向壓力、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但也容易出現(xiàn)骨骺損傷、神經(jīng)損傷、感染、釘尾刺激癥狀等并發(fā)癥，而且手術(shù)需要住院時(shí)間長，費(fèi)用高，愈合后還要二次手術(shù)拆除內(nèi)固定等，導(dǎo)致部分兒童不能很好的配合治療。有研究顯示[16-17]，兒童四肢骨折愈合快、可塑性強(qiáng)，安全有效的手法整復(fù)夾板外固定保守治療才是兒童橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折的更佳選擇。而李氏傷科正骨手法強(qiáng)調(diào)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧，在骨折整復(fù)過程中手法力達(dá)骨折端，力度適中靈巧，避免副損傷，非常適用于兒童橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折。長期以來，恩師譚超賢臨床廣泛運(yùn)用李氏正骨手法進(jìn)行骨折保守治療，臨床療效佳。

李氏傷科[18]起源于晚清時(shí)期的廣東佛山，李才干為李氏傷科學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人，第二代其子李廣海自小耳濡目染，創(chuàng)建佛山中醫(yī)院骨科，桃李滿天下。第三代傳人李家裕，幼承庭訓(xùn)，解放后獨(dú)自赴廣州西關(guān)開設(shè)醫(yī)館，創(chuàng)立廣州西關(guān)李氏傷科。李國準(zhǔn)為第四代傳人，博采眾長，融會(huì)中西，將李氏傷科提升到一個(gè)新的高度。第五代傳人譚超賢，深得李氏真?zhèn)?，?jiān)持能中不西，無創(chuàng)為尚的理念?，F(xiàn)李氏傷科已傳至第六代，并將繼續(xù)傳于后世。李氏傷科正骨手法是李氏傷科幾代人近百年來總結(jié)經(jīng)驗(yàn)形成的特有正骨手法，李氏手法有兩個(gè)特點(diǎn)：第一“手摸心會(huì)，法從手出”，手上有眼的人，能熟悉骨折移位的方向，李氏要求通過觸診了解骨折情況，心中形成手法的模型，知道手法的具體效果，再行手法往往是“有的放矢”；第二正骨手法穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧，李氏手法自成一派，在手法施治時(shí)，講究輕靈敏捷，準(zhǔn)確快速，做到“法之所施使病人不知其害為首務(wù)”，忌用拙勁暴力。

部分學(xué)者認(rèn)為，兒童橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折是旋轉(zhuǎn)傳達(dá)暴力所致[19-20]。李氏認(rèn)為其受傷機(jī)制為摔倒手撐地時(shí)，手部著地相對(duì)固定，軀干連帶骨折近端由于慣性繼續(xù)產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)側(cè)傾扭轉(zhuǎn)暴力，在骨折端形成合力，進(jìn)而引起骨折完全斷離，出現(xiàn)兩骨折端背靠背重疊移位。所以李氏注重使用旋轉(zhuǎn)回繞法，該法適用于糾正四肢骨干完全重疊移位的骨折，或斜行骨折、螺旋骨折，或骨折端有軟組織嵌入的骨折。旋繞法可通過逆向旋轉(zhuǎn)，加大骨折移位，解除軟組織嵌頓，減少骨峰阻擋，增加整復(fù)空間，從而得到更充分的勢能進(jìn)行復(fù)位；回繞即“以子求母”，繞開骨峰，回復(fù)原位。此法既是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)整復(fù)思想“欲合先離，離而復(fù)合”很好的體現(xiàn)，也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“逆損傷機(jī)制復(fù)位”的原則[21]。杉皮夾縛技術(shù)也是李氏傷科的一大特色，杉皮夾板具有輕便、彈性好、韌性強(qiáng)、可塑性高的特性，杉皮夾板彈性固定能促進(jìn)骨折愈合，并可減少關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥。此法非常適用于四肢骨折，特別是兒童上肢骨折。在本研究中，運(yùn)用李氏手法整復(fù)橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折后，使用杉皮夾板固定，配合適當(dāng)?shù)膲簤|，可更好的糾正存留的移位，同時(shí)也能很好的維持骨折力線。

綜上所述，西關(guān)李氏傷科正骨手法結(jié)合杉皮夾板外固定治療兒童橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折可以取得滿意療效，且手法輕巧、治療費(fèi)用低、安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。