徐紫逸，丁碧云

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230601

冠 心 ?。╟oronary heart disease，CHD）作 為 一種因冠狀動脈粥樣硬化導致血管管腔狹窄的一種疾病，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升態(tài)勢，成為世界非傳染性疾病的首位死因，嚴重危害人類健康。進入新世紀，醫(yī)學科技飛速發(fā)展，冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）已然成為診斷冠心病的金標準[1-2]，SYNTAX 評分在造影基礎上，依據(jù)病變血管部位、狹窄程度及病變特點，集合冠狀動脈樹16 段劃分法，精準量化冠脈病變嚴重程度，且有助于指導冠心病患者血運重建。[3]冠心病中醫(yī)辨證分型是中醫(yī)診斷和治療的關鍵環(huán)節(jié)，既往開展了CAG 與冠心病中醫(yī)辨證分型的研究，多數(shù)研究已經(jīng)證實中醫(yī)證型及冠脈造影評分對冠心病患者的冠脈病變程度及預后具有一定指導價值，本文采用SYNTAX 法綜合定量評析冠脈病變，分析了冠心病中醫(yī)證型與冠脈病變、生化指標的關聯(lián)性，為冠心病中醫(yī)辨證提供參考。

資料與方法

1 研究對象

本次研究連續(xù)納入2021 年1 月—2022 年12 月就診于安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管內科的冠心病患者150 例，其中男110 例，女40 例，平均年齡（66.07±11.85）歲。所有患者均簽署知情同意書。

2 診斷標準

全體冠心病患者診斷標準均符合2019 年歐洲心臟病學會慢性冠狀動脈綜合征的診斷[4]；中醫(yī)診斷標準參照鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]及新世紀第二版《中醫(yī)內科學》[6]，辨證分型將胸痹心痛分為痰濁閉阻、心血瘀阻、氣虛血瘀、心腎陰虛、氣陰兩虛、氣滯血瘀六型。排除①急性心?；颊撷谌朐簳r存在惡性心律失常、重度心肺功能不全、嚴重肝腎功能損害、惡性腫瘤疾病；③冠脈支架植入術后的患者；④腦血管或外周動脈疾?。虎萑砻庖咝约膊。虎藜甭愿腥净蜓装Y；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧精神疾??；⑨碘造影劑過敏者。

3 冠脈造影及診斷標準

CAG 檢查均選定經(jīng)皮橈動脈穿刺方法，碘克沙醇（320）作為造影劑，將造影導管依次插入左、右冠狀動脈開口行造影檢查，由高年資心血管內科介入醫(yī)師完成，造影圖像儲存在數(shù)字血管造影系統(tǒng)。定義冠脈造影陽性的標準為：冠狀動脈左主干（LM）＞30%，或左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）中至少一支血管狹窄≥50%。CAG 結果均由2 名以上有豐富經(jīng)驗的心血管內科介入醫(yī)師確認。

4 冠狀動脈病變SYNTAX 評分標準

分析每位冠心病患者的血管造影結果，通過網(wǎng)站（http：//www.syntaxscore.com）計算SYNTAX 評分，SYNTAX 評分將冠脈分為16 個節(jié)段，并分為狹窄程度積分（嚴重病變或完全閉塞）與病變特點積分（主動脈開口病變、血管嚴重迂曲、病變長度＞20mm、嚴重鈣化、血栓、”彌漫病變”/小血管等），狹窄程度積分為各病變節(jié)段權重與相應狹窄程度的乘積之和，病變特點積分為各病變不良特征積分之和，SYNTAX 評分為兩者之和[7]。

5 觀察指標

抽取患者晨起空腹時的靜脈血4mL，離心后采用全自動生化分析儀進行檢測其血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）。比較不同證型患者TC、TG、LDL-C 的情況。

6 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計分析應用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件包進行，統(tǒng)計指標均進行正態(tài)性檢驗，顯著性檢驗采用雙側檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 冠心病患者中醫(yī)證型分布情況

150 例病人中氣虛血瘀者12 例（8%），氣陰兩虛者54 例（36%），氣滯血瘀者29 例（19.33%），痰濁閉阻者41 例（27.33%），心腎陰虛者23 例（15.33%），心血瘀阻者32 例（21.33%）。

2 冠心病患者中醫(yī)證型與性別、年齡的關系

冠心病患者中不同性別、年齡組別中醫(yī)證型分布不同。中醫(yī)證型與性別關系表現(xiàn)為男性偏于痰濁閉阻證、心血瘀阻證與氣滯血瘀證，而女性多偏于心腎陰虛證與氣陰兩虛證。男性患者比例遠高于女性患者（P＜0.05）。年齡50 歲～69 歲的患者較其他兩組較多，患者的年齡與中醫(yī)證型的關系體現(xiàn)在隨患者年齡增加，多表現(xiàn)為心腎陰虛證、氣陰兩虛證。見表1。

表1 中醫(yī)證型與性別、年齡的關系

3 冠心病患者中醫(yī)證型與血脂情況

不同證型患者TC、TG、LDL-C 水平不同。氣虛血瘀證的TC 水平高于心血瘀阻證、氣滯血瘀證、心腎陰虛證，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；心血瘀阻證的TG 水平高于氣虛血瘀證與痰濁閉阻證，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；痰濁閉阻證的LDL-C 水平高于其余五組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同患者中醫(yī)證型與血脂情況（±s）

表2 不同患者中醫(yī)證型與血脂情況（±s）

注：與氣虛血瘀證相比，*P＜0.05；與心血瘀阻證相比，#P＜0.05；與痰濁閉阻證相比，△P＜0.05。

證型 TC/mmol·L-1 TG/mmol·L-1 TG/mmol·L-1氣虛血瘀 5.41±1.03 2.22±0.56# 4.10±0.49*氣陰兩虛 4.11±0.17 1.75±0.65 1.88±0.96氣滯血瘀 4.10±0.49* 1.88±0.96 1.87±0.95△痰濁閉阻 3.72±0.66* 1.50±0.98# 3.83±0.52心腎陰虛 3.72±0.66* 1.76±0.65 1.67±0.47△心血瘀阻 4.63±0.86* 2.40±0.99 3.14±0.19△

4 冠心病患者中醫(yī)證型與冠狀動脈病變SYNTAX 積分的關系

各中醫(yī)證型病人冠脈syntax 積分比較，經(jīng)單因素方差分析，差異具有統(tǒng)計學意義（F=23.63，P=0.001）。再經(jīng)均數(shù)間兩兩比較，結果痰濁閉阻證積分與其他5型比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；心血瘀阻組冠狀動脈病變syntax 評分與心腎陰虛證、氣陰兩虛證、氣滯血瘀證比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 中醫(yī)證型與冠狀動脈病變SYNYAX 積分的關系（±s）

表3 中醫(yī)證型與冠狀動脈病變SYNYAX 積分的關系（±s）

證型 例數(shù) Syntax 評分 F P氣虛血瘀4 12 37.46±17.31氣陰兩虛5 22 27.76±9.76氣滯血瘀2 29 26.38±11.35痰濁閉阻3 32 54.08±12.14心腎陰虛6 23 30.09±12.29心血瘀阻1 32 40.55±12.14 23.630 0.001

討 論

1 冠心病患者中醫(yī)證型的研究意義

傳統(tǒng)中醫(yī)學并無冠心病病名記載，依據(jù)其癥狀，可將其歸屬傳統(tǒng)醫(yī)學“胸痹、心痛”范疇，張仲景在《金匱要略》中以“陽微陰弦”高度概括其基本病機，即體現(xiàn)為本虛標實之象，本虛以心氣虛為主，標實不外乎血瘀、氣滯、痰濁。既往的多數(shù)學者采用冠狀動脈病變的Gensini 評分方法，此評分所反應的冠狀動脈病變程度與中醫(yī)證型的相關性較為局限。本研究所采用的SYNTAX 評分方法能更加精準的量化冠脈病變，為中醫(yī)辨證治療冠心病提供可靠依據(jù)。

2 冠心病患者中醫(yī)證型與性別、年齡的相關性

吸煙和血脂異常是目前公認的引發(fā)冠心病的危險因素[8]，既往多項研究發(fā)現(xiàn)冠心病的發(fā)病率與性別有關，男性冠心病患者發(fā)病率遠高于同齡絕經(jīng)前的女性。本次研究的150 例冠心病患者中，男110 例，女40 例，男遠多于女，這與男性嗜好吸煙飲酒有著密切關系。50 歲以后女性冠心病患病率顯著上升。究其原因，女性患病率上升，這與雌激素降低脂蛋白水平，增加NO 等內皮舒張因子生成，促進血管內皮細胞生長，抑制炎性因子，從而延緩冠狀動脈粥樣硬化進程[9-10]有關。冠心病以中老年人為多發(fā)人群，隨患者年齡增加，臟腑機能活動逐漸減退，精氣血衰少，氣的推動減慢，中醫(yī)證型也表現(xiàn)為由實證向虛證轉化，與國內學者研究類似。[11-12]老年人側重氣陰兩虛，中年人側重于痰濁、血瘀。[13]研究表明了伏痰與伏瘀之邪在冠心病發(fā)病中的重要作用。究其原因，現(xiàn)代人群喜食肥甘厚味，飲食無常，損傷脾胃，脾失運化，水液運化失調，聚而成飲成痰；心位于上焦，現(xiàn)代人長期熬夜加之伏案久坐，耗傷心氣，清陽不展，氣機不暢，無力鼓動心血，致使膏脂沉積，進而心脈痹阻。

3 冠心病患者中醫(yī)證型與TC、TG、LDL-C 的相關性

《醫(yī)部全錄》中提到：“薄皮弱肉，則臟真氣虛矣”，體重偏輕人群多氣虛，在老年人中，氣虛體質被視為血脂異常的保護因素。本研究中，氣虛血瘀證的TC水平高于心血瘀阻證、氣滯血瘀證、心腎陰虛證，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），氣虛血瘀患者TC 水平較高，考慮與元氣虛不能達于血管，血管無氣，停留而成瘀有關。本研究發(fā)現(xiàn)，心血瘀阻證的TG 水平高于氣虛血瘀證與痰濁閉阻證，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；痰濁閉阻證的LDL-C 水平高于其余五組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。冠心病國內外病理研究表明，血液中膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等水平與冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關，人體通過一定的機制保護血管壁完整光滑，但飲食失調、情緒失常往往導致血管內皮細胞的損傷，并伴有血小板的黏附與聚集，粥樣斑塊的破裂，血栓的形成，這一系列變化可視為“痰濁、血瘀”范疇。大量樣本研究分析得出，冠心病最常見的三種證型為痰阻心脈證、心血瘀阻證與氣虛血瘀證。心血瘀阻證患者多為冠脈重度病變，其心功能受影響較大[14]，高脂血癥是公認的致動脈粥樣硬化的重要因素，TC、LDL-C 水平影響 CHD 患者中醫(yī)證型分布[15]，周萍[16]在從痰濕論治脂代謝異?？捎行Ы档蚅DL-C 水平。楊益[17]在研究LDL-C 水平與中醫(yī)體質的關系時指出，痰濕體質和血瘀體質人群LDL-C水平容易升高，這與本研究的結果不謀而合。

4 冠心病患者中醫(yī)證型與SYNTAX 評分的相關性

本研究采用SYNTAX 評分分析不同證型間冠脈病變的嚴重程度，結果如下：SYNTAX 病變積分由高到低依次為痰濁內阻型＞心血瘀阻型＞氣虛血瘀＞心腎陰虛型＞氣陰兩虛＞氣滯血瘀證。評分中痰濁內阻型與心血瘀阻型明顯高于其他證型。可表明血瘀、痰濁是導致冠脈病變的重要危險因素?！鞍俨〗杂商底魉睢?，《素問》有云“肥人多痰”[18]，胸痹諸因皆可因“痰”，脾為生痰之源，其人或過食膏粱厚味，濕熱內蘊成痰；或憂思傷脾，脾失運化，水液內停，聚而成痰，諸痰上犯心胸，清陽不展，氣機不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹。《古今醫(yī)鑒》曰：“心痹痛者，素有頑痰死血”，指出心血瘀阻是胸痹的基本病機，因氣機不暢或氣血陰陽虧虛，抑或水液代謝失常，致使血行不暢，心脈痹阻不通而成瘀。這一點也與臨床上大多數(shù)學者認為血脂異常應歸屬于“血瘀”、“痰濁”等范疇相符。卜文玉[19]等研究亦表明老年痰凝血瘀證冠心病患者較非痰凝血瘀證型患者其冠脈病變更為顯著。痰濁、瘀血成為冠心病中醫(yī)證型中的危險因素[20]。

結 語

冠心病患者的證型與冠狀動脈病變呈現(xiàn)相關性，男遠高于女，隨患者年齡增加，冠心病中醫(yī)證型由實證向虛證轉化，痰濁閉阻證患者SYNTAX 評分高于其他5 型，病變更為復雜和顯著。一旦冠心病中醫(yī)辨證符合高危證型，應勤監(jiān)測，早干預，重視健脾化痰與益氣活血法的應用[21]，以期延緩發(fā)病，改善預后。本研究豐富了冠心病的中醫(yī)辨證施治，有利于患者治療決策的制定。