宋濤

杭州市中醫(yī)院丁橋院區(qū)針灸康復(fù)科，浙江 杭州 310021

腰椎間盤突出癥（LDH）是以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)的骨科常見病，以青壯年人群為高發(fā)群體，具有治愈難度高、病程長等特點，可導(dǎo)致患者腰椎功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作[1]。目前，臨床治療LDH 主要采取鎮(zhèn)痛抗炎藥物與骨盆牽引等非手術(shù)方式干預(yù)，其中腰椎牽引為常用干預(yù)手段，可短時間內(nèi)緩解患者臨床癥狀，但效果不持久，單用療效欠佳。中醫(yī)將LDH 歸屬于痹證范疇，病機為氣血運行不暢，經(jīng)絡(luò)受阻失養(yǎng)，使不通則痛，臨床多見氣滯血瘀證患者，治療以活血化瘀、行氣止痛為主[2]。近年來，中醫(yī)治療LDH 早期多采取推拿、針灸等保守療法，可取得顯著效果[3-4]。調(diào)脊通督針法是臨床常用來治療脊柱相關(guān)疾病的針法，該針法強調(diào)“督主諸陽之氣”，將夾脊穴與督脈點相配，有改善全身氣血運行、濡養(yǎng)筋骨的作用。本研究觀察調(diào)脊通督針法聯(lián)合腰椎牽引治療LDH 的臨床效果，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[5]中LDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有慢性反復(fù)發(fā)作腰痛史；臨床有腰腿部僵硬、疼痛，坐骨神經(jīng)痛、下肢麻木等表現(xiàn)；雙側(cè)或單側(cè)臀部單側(cè)有放射性疼痛，勞累或負(fù)重時疼痛加??；直腿抬高試驗、加強試驗及跟臀試驗均呈陽性；經(jīng)CT 或MRI 檢查可見椎間盤突出。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[6]中氣滯血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。腰腿疼痛，痛有定處，拒按，夜間加重，活動受限，腰部板硬，下肢麻木；舌脈：舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈澀或弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70 歲，病程＞3 個月；患者知曉研究內(nèi)容，自愿配合研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)有腰椎管狹窄、腰椎腫瘤及骨質(zhì)疏松癥合并壓縮骨折；有嚴(yán)重心、腎、腦等器質(zhì)性疾??；近1 年內(nèi)有腰椎間盤手術(shù)史；近1 周內(nèi)有接受其他療法治療；妊娠期或哺乳期婦女；治療依從性不佳或中途脫落。

1.5 一般資料選取2019 年1 月—2021 年12 月杭州市中醫(yī)院丁橋院區(qū)收治的LDH 患者80 例，以隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各40 例。治療組男23 例，女17 例；年齡32～65 歲，平均（46.54±8.26）歲；病程0.60～8.00 年，平均（4.22±1.16）年；病變部位：L4～L521 例，L5～S119 例。對照組男25 例，女15 例；年齡30～68 歲，平均（47.38±9.05）歲；病程0.40～7.00 年，平均（4.05±2.10）年；病變部位：L4～L518 例，L5～S122 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院丁橋院區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（201811151925000148640）。

2 治療方法

2.1 對照組給予腰椎牽引治療，具體如下：采用頸腰椎治療多功能牽引床（杭州立鑫醫(yī)療器械有限公司，型號：LXZ-100F）進行牽引治療。取患者仰臥位，操作者用固定帶將患者骨盆及胸部固定于牽引床兩端，確定突出腰椎間盤。牽引力度、牽引時間可根據(jù)患者個體化差異進行調(diào)整，以患者腰及下肢疼痛減輕、自覺舒適為宜，后期可逐漸加大牽引力，但不可超過患者體質(zhì)量，牽引過程中注意觀察患者有無不適感，每次30 min，每天1 次，治療時間為2 個月。

2.2 治療組在對照組基礎(chǔ)上采取調(diào)脊通督針法治療。具體如下：取督脈點2 個（主要病變或上下相鄰椎間盤棘突間）、夾脊穴3 對（主要病變及其上下相鄰椎間盤兩側(cè)夾脊穴）、腰陽關(guān)、命門穴。取患者俯臥位，穴位局部皮膚常規(guī)消毒后，采用華佗牌一次性毫針（0.35 mm×60 mm）于督脈點、腰陽關(guān)及命門穴進針25～40 mm，夾脊穴進針30～50 mm，采取平補平瀉手法，提插捻轉(zhuǎn)得氣后，留針30 min，每10 min 捻針1 次，每周針刺5 次為1 個療程，休息2 d 后進行下一療程，治療時間為2 個月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。參照文獻(xiàn)[7]中相關(guān)量表的計分標(biāo)準(zhǔn)對2 組治療前后中醫(yī)證候（腰腿痛、活動受限、腰部板硬、下肢麻木）進行評估，按癥狀的無、輕、中、重分別計0、2、4、6 分，總分0～24 分，分值越高則癥狀越嚴(yán)重。②疼痛。采用視覺模擬評分法（VAS）評估2 組治療前后腰腿痛情況，輕度計0～3 分，中度計4～6 分，重度計7～10 分，疼痛程度越嚴(yán)重則分值越高[8]。③腰椎功能。采用日本骨協(xié)學(xué)會（JOA）評分表評價2 組治療前后腰椎功能，該量表包括主觀癥狀（0～9 分）、體征（0～6 分）、膀胱功能（-6～0 分）、日?；顒酉拗魄闆r（0～14 分），滿分29 分，分值越高則腰椎功能越好[9]。④血清炎癥因子。取患者空腹靜脈血4 mL，以離心半徑15 cm，3 000 r/min 條件離心10 min，取上清液置于-80 ℃環(huán)境下低溫保存，以酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測2 組治療前后血清白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒購自蘇州浩歐博生物醫(yī)藥有限公司。⑤不良反應(yīng)。觀察2 組治療期間頭暈、乏力、疼痛加重及肢體麻木等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS24.0 軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）描述，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]擬定。治愈：腰腿疼痛癥狀完全消失，活動功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：腰腿疼痛癥狀明顯減輕，活動功能好轉(zhuǎn)；未愈：腰腿疼痛癥狀無變化，活動功能無改善。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療組總有效率95.00%，對照組總有效率77.50%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、VAS 評分、JOA評分比較見表2。2 組治療前中醫(yī)證候積分、VAS評分、JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后中醫(yī)證候積分、VAS 評分較治療前降低（P＜0.05），JOA 評分升高（P＜0.05）；治療組治療后中醫(yī)證候積分、VAS 評分低于對照組（P＜0.05），JOA 評分高于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、VAS 評分、JOA 評分比較（±s）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、VAS 評分、JOA 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較見表3。2 組治療前血清IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組血清炎癥因子水平較治療前降低（P＜0.05），且低于對照組（P＜0.05），但對照組治療前后血清炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

表3 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表4。治療組、對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.50%、10.00%，2 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例（%）

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為LDH 發(fā)生機制與炎癥反應(yīng)、病原菌感染及椎體退行性改變等因素密切相關(guān)，臨床治療以促進炎性介質(zhì)吸收、減輕神經(jīng)根的機械壓迫及解除神經(jīng)根粘連等為主[10-11]。LDH 早期多選擇保守治療，其中腰椎牽引為常用手段，通過腰椎牽引可減少腰椎間盤內(nèi)壓力，牽伸粘連組織，達(dá)到緩解癥狀的效果，但單一腰椎牽引治療作用時間短，難以維持長遠(yuǎn)療效[12]。中醫(yī)認(rèn)為腰為腎之府、帶督二脈之樞紐，督脈位于人體后背正中，挾腰兩側(cè)而行，貫穿脊柱，主諸陽經(jīng)脈氣，而督脈失養(yǎng)，經(jīng)氣受損，氣血痰瘀聚集督脈，則引發(fā)腰腿痛，可見LDH 的經(jīng)絡(luò)學(xué)病機為督脈受阻、氣血運行不暢，以氣滯血瘀為主要證型，治療應(yīng)遵循活血化瘀、行氣止痛治療原則。本研究采取的調(diào)脊通督針法能夠有效結(jié)合督脈、針刺手法和穴位，可調(diào)和督脈氣血、加強督脈經(jīng)氣運行。針刺督脈點可溫陽氣，調(diào)控全身氣血，濡養(yǎng)臟腑筋骨，充實髓海；夾脊穴位于足太陽膀胱經(jīng)和督脈之間，有調(diào)節(jié)臟腑、舒經(jīng)活絡(luò)功效；督脈點與夾脊穴相配，可協(xié)調(diào)整體與局部平衡，有效結(jié)合臟腑氣血，改善整體及局部血運。腰陽關(guān)為督脈要穴，可通達(dá)腰部及下肢陽氣，針刺腰陽關(guān)可加強經(jīng)脈氣血的統(tǒng)攝、運行，濡養(yǎng)四肢百??；命門為督脈要穴，可調(diào)節(jié)臟腑、調(diào)動全身陽氣，有扶助陽氣的效果。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組，中醫(yī)證候積分低于對照組，JOA 評分高于對照組。提示調(diào)脊通督針法聯(lián)合腰椎牽引治療LDH 可提高治療效果，有效緩解患者癥狀，改善患者腰椎功能。

因LDH 為一種慢性軟組織炎癥反應(yīng)，而LDH 引起的疼痛因素包括病灶的炎癥反應(yīng)，其中IL-1β、IL-6、TNF-α 在其發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，可為臨床治療LDH 提供參考依據(jù)[13]。IL-1β 可促進聚集于神經(jīng)根附近和椎間盤的炎癥因子前列腺素E2的表達(dá)，增加神經(jīng)末梢感受器的敏感性而引發(fā)腰腿痛[14]；IL-6 為促炎性細(xì)胞因子，其分泌增加可促進LDH 患者基質(zhì)蛋白變形、軟骨細(xì)胞增殖，介導(dǎo)椎間盤細(xì)胞死亡[15]；TNF-α 為體內(nèi)主要炎癥因子及致痛介質(zhì)，可誘導(dǎo)椎間盤退行性變化，能刺激神經(jīng)根，使神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛及炎性水腫[16]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后VAS 評分及IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均低于對照組，提示調(diào)脊通督針法治療后，機體炎癥反應(yīng)得到有效改善，能夠有效減輕患者疼痛。研究發(fā)現(xiàn)調(diào)脊通督針法通過針刺督脈點、夾脊穴可疏通督脈氣血、促進局部血液循環(huán)，對肌肉力學(xué)狀態(tài)、局部軟組織攣縮及變性均有改善作用，同時可促進神經(jīng)水腫與局部炎癥的吸收，減輕疼痛及下調(diào)機體炎性反應(yīng)，促進病情恢復(fù)[17]。此外，2 組治療期間僅少數(shù)患者出現(xiàn)頭暈、乏力、疼痛加重及肢體麻木反應(yīng)，所有患者次日癥狀自行緩解，未采取干預(yù)措施，且2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示調(diào)脊通督針法聯(lián)合腰椎牽引治療LDH 安全性較高。

綜上所述，針對LDH 患者采取調(diào)脊通督針法聯(lián)合腰椎牽引治療效果顯著，可有效緩解患者臨床癥狀，改善患者腰椎功能，減輕疼痛程度和炎癥反應(yīng)，安全性較高。