丁云，潘斯諾，黎崖冰

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006

2. 黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040

3. 廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特點，目前已成為全球第二大死亡原因和第三大致殘原因[1]。據(jù)統(tǒng)計約有65%的腦卒中患者有不同程度和不同類型的感覺障礙，其中以偏身感覺障礙最為常見[2-3]，約占50%，給患者的生活帶來很大的影響[4]。患者自身機體的感覺障礙是平衡、運動功能障礙的主要因素[5]。近年來針刺對腦卒中后感覺障礙的臨床研究越來越多，本研究利用數(shù)據(jù)挖掘技術探討國內針刺治療腦卒中后感覺障礙的選方特點，旨在從文獻研究中提取的針灸處方中歸納出重點處方與主要選穴思路，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料來源

1.1 文獻來源本研究以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫四大中文數(shù)據(jù)庫為檢索平臺，通過高級檢索方式人工篩選上述各大數(shù)據(jù)庫自建庫至2022 年12 月31 日的相關文獻。

1.2 檢索方式主要為主題詞檢索。檢索詞為①“針灸”或“針刺”或“針”或“刺”或“穴”或“放血”或“電針”；②“卒中”或“腦梗死”或“中風”或“腦出血”；③“感覺障礙”或“麻木”。

1.3 納入標準文獻類型為關于腦卒中后感覺障礙的臨床研究文獻。研究方法上包括隨機或半隨機對照試驗、前后對照試驗、臨床觀察、前瞻性或回顧性臨床研究等。研究對象為經中醫(yī)或西醫(yī)診斷標準明確診斷為腦卒中后感覺障礙或中風后麻木的患者。治療以針刺為主，治療組干預措施以針灸療法為主，包括針刺、電針、刺絡放血、火針、溫針灸、穴位注射、穴位埋線，可配合其他微針刺法，如眼針、腕踝針，或結合基礎支持治療、中藥治療、推拿、康復訓練等其他療法。

1.4 排除標準動物實驗、系統(tǒng)評價、Meta 分析、理論探討、經驗類文章、個案；納入標準不明確的研究；納入標準為腦卒中后視覺、前庭覺等特殊感覺障礙患者；樣本量小于20 例的文獻；選穴上只選用耳針、腹針、眼針等微針針法的研究；沒有詳細、明確記載所用主穴的研究；數(shù)據(jù)相同的文獻，同一作者使用同種治療方式重復發(fā)表的文獻，僅納入一篇。

2 研究方法

2.1 文獻管理將文獻檢索結果題錄信息導入NoteExpress 3.2.0 中，刪除重復文獻，嚴格按照納入、排除標準再次篩選文獻，提取文獻主體信息。

2.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理針刺穴位處方僅錄用主穴與輔穴，排除辨證取穴；對于同一文獻中涉及多條針灸處方，取療效最佳處方錄入；對于輪替使用的兩組穴位，均予以錄入。依據(jù)國家標準《經穴名稱與定位（GB/T 12346—2021）》[6]及《經外奇穴名稱與定位（GB/T 40997—2021）》[7]《頭針穴名國際標準化方案》[8]對納入腧穴的名稱加以規(guī)范。如將“絕骨”統(tǒng)一為“懸鐘”，“人中”統(tǒng)一為“水溝”，使用透針刺法的頭穴如“頂顳后斜線”（百會透曲鬢）拆分為“百會”和“曲鬢”，穴位組合如“四關”“十二井”拆分為具體腧穴。依據(jù)《針灸學》[9]將腧穴歸經及特定穴做規(guī)范化處理。依據(jù)《刺法灸法學》[10]對治療方法進行規(guī)范化處理。將僅使用毫針針刺的方法統(tǒng)一規(guī)范為針刺，將使用三棱針放血或刺絡拔罐的方法統(tǒng)一為刺絡放血，將使用皮膚針等類似淺刺短針的方法統(tǒng)一為叩刺。

2.3 數(shù)據(jù)分析方法在Excel 中完成穴位、穴位歸經、特定穴、穴位歸屬部位等分析。將數(shù)據(jù)庫導入SPSS modeler 18.0 中Apriori 算法完成關聯(lián)規(guī)則分析，采用Cytoscape 軟件將高頻腧穴共現(xiàn)網(wǎng)絡圖可視化，采用SPSS26.0 中完成高頻腧穴的聚類分析，利用Gephi 0.9.2 軟件Fruchterman-Reingold 算法進行復雜網(wǎng)絡分析與社團劃分。

3 研究結果

3.1 篩選結果共檢索出中國知網(wǎng)271 篇，萬方872 篇，維普數(shù)據(jù)庫121 篇，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫202 篇，最終納入文獻116 篇，共計117 條處方，涉及腧穴136 個，共1 315 次。

3.2 腧穴分析

3.2.1 腧穴使用頻次分析見表1、圖1。應用頻次＞20 次的腧穴共有20 個，累計應用頻率為57.95%，其中足三里穴使用頻率最高，其次為曲池、合谷穴。

圖1 高頻腧穴頻次及累計頻率圖

表1 腧穴使用頻次分析

3.2.2 腧穴歸經頻次分析見表2、圖2。歸屬十四經的腧穴共計117 個，應用頻次1 214 次，其中手陽明大腸經上的穴位選用頻次最多，為277 次，占總頻次的22.82%。見表3。非經穴的穴位使用總次數(shù)為101 次，包含經外奇穴11 個，頭穴7 個，其中使用頻次最多的為十宣，共13 次。

圖2 經穴歸經雷達圖

表2 腧穴歸經頻次分析

表3 非經穴頻次統(tǒng)計表

3.2.3 腧穴分布部位頻次分析見表4。本研究選穴多集中在上肢及下肢。上肢部選用腧穴共計39 個，頻次為525 次，占總頻次40.26%；下肢部選用腧穴種類最多，共計41 個，頻次為519 次，占總頻次39.8%。

表4 腧穴分布部位頻次分析

3.2.4 特定穴頻次分析見表5。針灸治療腦卒中后感覺障礙中使用頻次最高的特定穴為交會穴，其次是井穴。

表5 特定穴頻次分析

3.3 關聯(lián)分析

3.3.1 腧穴關聯(lián)分析見表6、圖3。在IBM SPSS Modeler 18.0 模型選項板下，把Apriori 節(jié)點與類型節(jié)點相連接，設置最低支持度35%，最小置信度80%，最大前項為5，得到50 條關聯(lián)規(guī)則，提升度均在1 以上，為有效關聯(lián)規(guī)則。其中以“足三里-曲池”的支持度最高。對穴位規(guī)則進行數(shù)據(jù)提取，選用二項集支持度≥10%的穴位通過Cytoscape 作可視化網(wǎng)絡圖升級處理，也以“足三里-曲池”的支持度最高。

圖3 腧穴關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡圖

表6 腧穴關聯(lián)分析

3.3.2 經絡關聯(lián)規(guī)則分析見圖4、表7。經絡關聯(lián)分析中剔除經外奇穴、頭穴、阿是穴，對屬于十四經穴的腧穴做經絡關聯(lián)分析。選擇Apriori 模型，設置支持度為40%，置信度設置為80%時，使用Cytoscape 軟件依據(jù)經絡關聯(lián)規(guī)則表作可視化網(wǎng)絡圖，可見手陽明大腸經、足陽明胃經、足少陽膽經三經間的聯(lián)系最為緊密。

圖4 經絡關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡圖

表7 經絡關聯(lián)規(guī)則分析

3.4 聚類分析見圖5、圖6。將頻次大于20 的高頻腧穴處方數(shù)據(jù)導入SPSS26.0 中，選擇分析菜單中的系統(tǒng)聚類，連接方式為組間連接，方法為Pearson相關系數(shù)，對個案進行聚類，得到聚類分析冰柱圖與聚類分析樹狀圖。當相對距離設定為15.5 時，高頻腧穴分為5 大類，去除單獨出現(xiàn)的高頻腧穴百會后，核心腧穴被拆分為四大類：第一類為中沖、關沖、少澤、少沖、商陽、少商、隱白、涌泉；第二類為豐隆、血海；第三類為合谷、太沖、足三里、曲池、陽陵泉、肩髃、手三里；第四類為三陰交、內關。

圖5 核心腧穴聚類冰柱圖

圖6 核心腧穴聚類樹狀圖

3.5 網(wǎng)絡分析見表8。在復雜網(wǎng)絡分析中，節(jié)點度值、中心性、接近中心性排名均在前三的穴位為合谷、百會、足三里。見表9、圖7。社團分析顯示，通過K-core 運算對復雜網(wǎng)絡圖中節(jié)點進行過濾分析，當K-core 為33 時，該網(wǎng)絡不復存在，確定最大K-core 值為34，此時出現(xiàn)47 個核心穴位，核心穴位組合可分為4 個社團。

圖7 核心腧穴網(wǎng)絡圖

表8 復雜網(wǎng)絡分析腧穴網(wǎng)絡特性表

4 討論

腦卒中后感覺障礙可歸屬于中醫(yī)學不仁、麻木等范疇。病位主要在肌膚?！端貑枴份d“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛則不仁且不用”；言明氣血虧虛，營衛(wèi)失養(yǎng)，肌膚不榮，復感外邪，經絡凝滯，則生麻木。本研究分析結果提示，腦卒中后感覺障礙的選穴多集中在上肢和下肢；其中使用頻率最高的經絡為手陽明大腸經。經外奇穴以十宣使用頻次最高；取穴以特定穴為主，因交會穴為兩條或兩條以上經脈交會通過的穴位，可使脈氣相通，療效較廣，故使用頻次最高。綜合使用頻率、度值、介數(shù)中心性3 項排名，處方占有率高，對其他腧穴及針刺處方影響較大的穴位為足三里、曲池、合谷、肩髃、三陰交、百會、外關。腧穴關聯(lián)結果分析顯示“足三里-曲池”的支持度最高，其次為“曲池-足三里”“合谷-曲池”“合谷-足三里”等，均可作為腧穴重要性的補充。依據(jù)聚類分析結果，核心腧穴被拆分為4 大類：第一類為中沖、關沖、少澤、少沖、商陽、少商、隱白、涌泉，均屬井穴。十二井穴常合用，并結合刺絡放血療法，治療經絡瘀阻不通的病證，“宛陳則除之者，去血脈也”以起到除舊生新，活血化瘀，通經脈、調血氣的作用，達到氣血足而經行自利的治療效果。此法與常規(guī)針刺相結合，對于感覺障礙以麻木為主的癥狀表現(xiàn)有良好的臨床療效[11]。第二類為豐隆、血海；“脾為痰之源”，豐隆穴屬于足陽明胃經的絡穴，可連接脾胃兩經，刺之有理胃健脾、化痰利濕，為一切痰證之要穴。血海穴歸屬足太陰脾經，屬郄穴，擅治一切血證，現(xiàn)代試驗研究亦表明，血?？筛纳蒲褐懈吣蹱顟B(tài)，起到活血化瘀的功效[12-13]。兩穴可共達活血祛瘀之功，治療血瘀痰凝阻滯經絡之麻木。第三類為合谷、太沖、足三里、曲池、陽陵泉、肩髃、手三里；為針刺治療腦卒中后感覺障礙的核心常規(guī)取穴方法，分屬手足陽明之脈[14]?！鹅`樞》載“刺陽明出氣血”，同名經同氣相通，經氣同求，上下相配，使氣血充盈，經脈通行暢達。第四類為三陰交、內關。此兩穴的選取是醒腦開竅針刺法學術思想的重要體現(xiàn)[15-16]，因內關為心包經絡穴，且與陰維脈交會，主陰主血，心包為心的護衛(wèi)，可調理心氣，助心行血。針刺內關穴在調整心臟功能的同時可以增加腦血氧供應以保護心腦細胞，對于腦卒中后感覺障礙達到心腦同治之效。

根據(jù)腧穴網(wǎng)絡社團劃分結果分析，可分為4 個社團。社團一涵蓋26 個穴位，包括合谷、曲池、足三里、外關、肩髃、三陰交、手三里、太沖、陽陵泉、懸鐘等為代表的常用體針主穴，主要集中于陽經取穴；百會、曲鬢、懸厘、前神聰、感覺區(qū)為代表的頭針取穴，八邪、八風、十宣為代表的位于肢體末端的經外奇穴選穴；豐隆、血海、解溪、髀關、風市、環(huán)跳、伏兔等為代表的辨證與兼證治療配穴。社團二以醒腦開竅針法主穴為基礎，選穴內關、委中、尺澤、極泉、水溝、陰陵泉；選穴多采用陰經穴位。社團三以十二井穴及阿是穴為構成，臨床上常搭配三棱針，結合刺絡放血療法使用[17]。社團四包含臂臑、風池、手五里，可作為陽經體針選穴的補充。

綜上所述，針刺治療腦卒中后感覺障礙圍繞著益氣活血，化瘀通絡為治則取穴[18-19]。研究結果提示綜合頻次及復雜網(wǎng)絡中度值、介數(shù)中心性分析結果，足三里、曲池、合谷、肩髃、三陰交、百會、外關在腦卒中后感覺障礙的針刺治療中重要性較高，為核心穴位。治療選穴以經穴為主，常選用手足陽明經穴及足少陽經穴。選穴以局部取穴為主，重視特定穴的運用。經過聚類分析以及網(wǎng)絡社團劃分，得到4 組臨床核心穴位，可為臨床提供參考依據(jù)。