羅穎，李雙飛，貌雯靖，李淑蕾，詹杰，陳紅霞，

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006

2. 廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院），廣東 廣州 510120

腦卒中是目前全球成人死亡和致殘的重要疾病之一[1]，也是我國成人致死、致殘的首位病因[2]，其特點為發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高及經(jīng)濟負擔(dān)高，隨著我國老齡化社會進程的加速，其造成的社會負擔(dān)也日益加重[3]。腦卒中后肩痛（PSSP）是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，約有22%～47%的腦卒中患者出現(xiàn)肩部疼痛、麻木感、燒灼樣痛、肩關(guān)節(jié)活動受限的表現(xiàn)，進而影響患者的情緒，阻礙患者的康復(fù)進程，導(dǎo)致患者住院周期延長[4]。

目前臨床上多采用良肢位擺放、肩部護理、注射技術(shù)、肩帶、貼扎技術(shù)等方法進行防治?！?018 歐洲循證意見書：成人獲得性腦損傷物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)實踐》中建議，在徹底檢查及評估PSSP 患者潛在病因后，可采取的治療包括盂肱關(guān)節(jié)和/或肩峰下皮質(zhì)類固醇注射、肩胛上神經(jīng)阻滯、肩部肌肉電刺激、肩胛下肌和/或胸肌肉毒素注射、肩部矯形器，全身抗炎藥物、肩部肌肉按摩，以及針灸[5]。針灸療效正在世界范圍內(nèi)被認可，越來越多的臨床研究也表明針刺治療PSSP 安全有效[6-8]。本研究通過系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻，基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對針刺治療PSSP的腧穴處方進行分析，歸納總結(jié)其取穴規(guī)律，以期探索治療本病規(guī)范、系統(tǒng)的針刺處方，更好地服務(wù)臨床和提高療效。

1 方法

1.1 文獻檢索檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文期刊服務(wù)平臺（VIP）、PubMed、Cochrane Library，檢索時限為建庫日至2022 年3 月31 日。中文以（“卒中”“中風(fēng)”“腦梗死”“腦栓塞”“腦出血”“腦血管意外”“腦血管障礙”）+（“肩痛”“肩部疼痛”“肩手綜合癥”）+（“針灸”“針刺”“電針”“毫針”“火針”“溫針”“平衡針”“灸法”）為檢索詞，英文以（“stroke”“cerebrovascular accident”“apoplexies”“brain vascular accident”“hemiplegia”）+（“reflex sympathetic dystrophy”“shoulder hand syndrome”“shoulder pain”“reflex sympathetic dystrophy”）+（“acupuncture”“moxibustion”“electroacupuncture”“needle”）為檢索詞，在各數(shù)據(jù)庫中采用主題、篇名、關(guān)鍵詞并用AND/OR 連接詞構(gòu)建邏輯檢索式檢索。

1.2 納入標準患者明確診斷為腦卒中后肩痛；以針刺治療為主，有完整、明確的腧穴處方，包括以十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴為主的穴位等；結(jié)果：主要以疼痛評分的改善，如疼痛視覺模擬評分（VAS）、疼痛數(shù)字評分（NRS）、面部表情分級評分（FRS）、McGill疼痛問卷評分（MPQ）等指標，表明針刺治療PSSP 有效；研究類型為隨機對照試驗。

1.3 排除標準綜述、述評、專家評論、個案、動物實驗和機制研究；重復(fù)發(fā)表的文獻只納入發(fā)表較早的一篇；診斷標準或療效評價不明確；研究對象合并有腦卒中前肩部外傷史、腦卒中前肩痛者。

1.4 文獻篩選將文獻檢索結(jié)果題錄信息導(dǎo)入NoteExpress3.2.0 中并刪除重復(fù)文獻，由2 名研究人員分別閱讀標題、摘要等題錄信息，按照納入、排除標準進行初篩，出現(xiàn)爭議文獻討論決定。初篩完成后下載文獻全文，同樣由2 名研究人員分別進行全文閱讀，嚴格按照納入、排除標準提取文獻基礎(chǔ)信息（包括文獻類型、納入病例數(shù)、診斷標準、干預(yù)措施、結(jié)局指標等），出現(xiàn)爭議文獻時請第3 人進行協(xié)助判斷是否納入，最終匯總所得文獻數(shù)量及文獻基礎(chǔ)信息。

1.5 數(shù)據(jù)標準化處理針灸處方腧穴錄入Microsoft Excel 2021 軟件，建立“針刺治療腦卒中后肩痛”數(shù)據(jù)庫。依據(jù)國家標準《經(jīng)穴名稱與定位》（GB/T 12346-2021）[9]，對腧穴名稱標準化，如“人中”標準化為“水溝”錄入，“條口透承山”標準化為“條口”“承山”。

1.6 數(shù)據(jù)處理方法使用Microsoft Excel 2021 進行頻次分析，包括：腧穴使用頻次、針刺留針時間頻次、針刺方法頻次、治療療程頻次、腧穴歸經(jīng)使用頻次、取穴部位頻次、特定穴使用頻次；使用SPSS Modeler 18.0 對腧穴、經(jīng)絡(luò)進行Apriori 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，采用SPSS26.0 進行腧穴組間聚類法分析并繪制聚類樹狀圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果本研究依照上述檢索方式共檢索出中、英文文獻63 篇，根據(jù)上述納排標準最終納入53 篇文獻（中文文獻49 篇、英文文獻4 篇）[6-8，10-59]，包含53 條針刺處方，75 個腧穴。

2.2 頻次分析

2.2.1 腧穴的頻次分析見表1。在53 條針刺處方中共使用腧穴75 個（總使用頻次為480 次），使用頻次前5 位的腧穴為：肩髃（43 次，8.96%）、肩貞（34 次，7.03%）、肩髎（32 次，6.67%）、曲池（32 次，6.67%）、外關(guān)（23 次，4.79%）。

2.2.2 針刺留針時間的頻次分析見表2。在57 條針刺處方中共有53 條針刺處方提供了針刺留針時間，針刺留針時間頻次最高的為30 min（37 次，69.81%），其次是20 min（7 次，13.21%）。

表2 針刺治療PSSP 的留針時間分析

2.2.3 針刺方法的頻次分析見表3。在57 條針刺處方中共使用6 種針刺方式，使用總頻次61 次，針刺方式使用頻次最高的為毫針（32 次，52.45%），其次是電針（18 次，29.51%）。

表3 針刺治療PSSP 的針刺方式分布

2.2.4 針刺療程的頻次分析見表4。在57 條針刺處方中共有56 條針刺處方提供了完整的針刺治療療程，針刺治療療程頻次最高的為28 d 行20 次針刺（11 次，19.64%），其次是30 d 行30 次針刺（7 次，12.50%）。本研究保留使用頻次最高的前5 組。

表4 針刺治療PSSP 的療程分布

2.2.5 腧穴歸經(jīng)分析見表5。針刺治療腦卒中后肩痛取穴，除經(jīng)驗效穴和經(jīng)外奇穴外共涉及14 條經(jīng)脈，使用頻次前3 位的經(jīng)脈分別為手陽明大腸經(jīng)（137 次，28.54%）、手太陽小腸經(jīng)（70 次，14.58%）、手少陽三焦經(jīng)（64 次，13.33%）。

表5 針刺治療PSSP 的腧穴歸經(jīng)、數(shù)量及頻次

2.2.6 腧穴分布分析見表6。針刺治療腦卒中后肩痛腧穴分布最多的部位是肩部，取穴21 個（占28.00%），使用頻次為190 次（占39.58%），其后由高到低依次是上肢、下肢、頭面頸項部、胸腹部和背部。

表6 針刺治療PSSP 的腧穴分布情況

2.2.7 特定穴使用分析見表7。在針刺治療腦卒中后肩痛的取穴中，特定穴使用頻次為299 次（占62.29%），特定穴的個數(shù)為43 個（占57.33%），其中又以合穴使用頻次最多，其后由高到低依次是交會穴、絡(luò)穴、八脈交會穴、原穴、下合穴、輸穴、井穴等。

表7 針刺治療PSSP 的特定穴分布情況

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.3.1 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則見表8 和圖1?；赟PSS Modeler，進行Apriori 算法關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置最大規(guī)則前項數(shù)為2，以腧穴為輸入變量，設(shè)置支持度為20%，置信度為80%，對針刺治療PSSP 的腧穴進行關(guān)聯(lián)分析，并構(gòu)建腧穴間復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。在滿足置信度＞80%后，頻次較高的腧穴組合有肩貞→肩髎（43 次）、肩貞→肩髃（43 次）、肩髎→肩貞（32 次）、肩髎→肩髃（32 次）、曲池→肩髃（32 次）。

圖1 針刺治療PSSP 腧穴的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

表8 針刺治療PSSP 腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.3.2 經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)規(guī)則見表9 和圖2?；赟PSS Modeler，進行Apriori 算法關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置最大規(guī)則前項數(shù)為2，以經(jīng)脈為輸入變量，設(shè)置支持度為20%，置信度為80%，對針刺治療PSSP 的經(jīng)絡(luò)進行關(guān)聯(lián)分析，并構(gòu)建經(jīng)絡(luò)間復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。在滿足置信度＞80%后，頻次較高的經(jīng)脈組合有手陽明大腸經(jīng)→手太陽小腸經(jīng)（43 次）、手太陽小腸經(jīng)→手陽明大腸經(jīng)（43 次）、手太陽小腸經(jīng)→手少陽三焦經(jīng)（32 次），手少陽三焦經(jīng)→手陽明大腸經(jīng)（32 次）。

圖2 針刺治療PSSP 經(jīng)絡(luò)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

表9 針刺治療腦卒中后肩痛的經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.4 聚類分析見圖3。對出現(xiàn)頻次超過5 次的腧穴進行聚類分析，根據(jù)聚類樹狀圖，可將腧穴分為3 類。第1 類為后溪、外關(guān)、關(guān)元、極泉、三陰交、內(nèi)關(guān)、足三里、懸鐘、列缺、涌泉、通里、水溝；第2 類為合谷、手三里、曲池；第3 類為肩貞、肩髎、肩髃、臂臑、天宗、秉風(fēng)、肩井、肩內(nèi)陵、陽陵泉、阿是穴。

圖3 針刺治療PSSP 腧穴聚類樹狀圖

3 討論

PSSP 屬于中醫(yī)學(xué)痹證、風(fēng)痹、偏枯等范疇，也有筆者認為PSSP 應(yīng)屬“中風(fēng)”變證?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！庇袑W(xué)者認為PSSP 與陽氣虧虛、經(jīng)絡(luò)不通、血停成瘀、津溢致腫、水瘀互結(jié)有關(guān)[60]。PSSP 本質(zhì)是本虛標實，正氣虧為本，寒濕、瘀血、痰濁等為標，虛實夾雜，相互影響。

3.1 針刺治療PSSP 的腧穴特點從腧穴頻次統(tǒng)計分析結(jié)果可知：肩髃、肩貞、肩髎為針刺治療PSSP最常用的腧穴。肩髃，在臂部，三角肌前緣處，為大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、三焦經(jīng)、陽蹺脈之交會穴，主治肩臂疼痛不遂、攣拘等痹癥，且為三陽經(jīng)交會之處，可調(diào)節(jié)三陽經(jīng)之陽氣，研究發(fā)現(xiàn)，針刺肩髃穴可促進腦啡肽釋放，達到鎮(zhèn)痛作用，同時通過上調(diào)自噬細胞，減輕肩關(guān)節(jié)周圍炎癥[61]。肩貞，在肩關(guān)節(jié)下方，肩胛骨外側(cè)緣，三角肌后緣，主治肩臂疼痛，上肢不遂，針刺肩貞穴可緩解肩關(guān)節(jié)疼痛和肌肉黏連，改善肩關(guān)節(jié)的活動范圍[62]。肩髎，在三角肌區(qū)，肩峰后下方，主治臂痛。髎者，骨隙也，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中有其治療肩關(guān)節(jié)沉重?zé)o力導(dǎo)致臂肘不可上舉的證候，激發(fā)該穴經(jīng)氣可活血通絡(luò)，通利關(guān)節(jié)[63]。從腧穴部位頻次分析結(jié)果可知：肩部、上肢為針刺治療PSSP 最常選取腧穴的部位。PSSP 病變部位為肩部，根據(jù)“腧穴所在，主治所及”的治療理論，故針刺治療多選取局部及上肢部腧穴。因此，選用肩髃、肩貞、肩髎等肩部及上肢腧穴針刺可有效緩解PSSP。

從特定穴頻次分析結(jié)果可知：合穴、交會穴為針刺治療PSSP 最常選用的特定穴。合穴，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“所入為合”，是指脈氣深入，進而匯合于臟腑的部位。《素問》在痹論篇中有述，“五臟有俞，六腑有合，循脈之分，各有所發(fā)，各治其過，則病瘳也”，故痹病的針刺治療可根據(jù)其所客的部位選擇對應(yīng)經(jīng)脈的合穴[64]。交會穴，為兩經(jīng)相交或匯合的腧穴，為多經(jīng)經(jīng)氣交匯、聚集之處，可加強經(jīng)脈之間、腧穴與經(jīng)脈之間的聯(lián)系，所以其既能治療本經(jīng)脈的病癥，又能治療與之相交經(jīng)脈的病癥。“陽維為病苦寒熱”，交會穴因而是治療頭肩部疼痛取穴的重點腧穴[65]。因此針刺治療PSSP 之表現(xiàn)于其所屬經(jīng)脈者，可選取該經(jīng)脈的合穴；對于針刺治療PSSP，交會穴是重點腧穴。

從腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果可知：針刺治療PSSP常選用的腧穴搭配為肩貞→肩髎、肩貞→肩髃、肩髎→肩貞。肩髃、肩貞、肩髎為同一關(guān)節(jié)的前后腧穴，配伍使用可使肩關(guān)節(jié)局部經(jīng)氣充盈；且肩髃、肩貞、肩髎分別歸經(jīng)于大腸經(jīng)、小腸經(jīng)及三焦經(jīng)[66]。大腸主津液，受納傳導(dǎo)；小腸主泌清別濁，歸清于脾轉(zhuǎn)輸五臟，別濁下送膀胱、大腸；三焦者，通行元氣，為全身氣機的關(guān)鍵，以暢為通，因此針刺治療PSSP 選用肩髃、肩貞、肩髎三者相配互用，可使氣行、血暢、津液通，以達到“榮則不痛”“通則不痛”之效。

從腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果可知，肩貞、肩髎之間鏈接較強，與腧穴頻次分析結(jié)果及腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果一致，二者相互配用，可使局部經(jīng)氣充沛、氣血通暢，以此獲效。

3.2 針刺治療PSSP 的經(jīng)絡(luò)分布規(guī)律從經(jīng)絡(luò)頻次統(tǒng)計分析結(jié)果可知，手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)為針刺治療PSSP 最常選用的經(jīng)絡(luò)?！鹅`樞》云：“手太陽根于少澤，溜于陽谷，注于少海，入于天窗、支正也。手少陽根于關(guān)沖，溜于陽池，注于支溝，入于天牖、外關(guān)也。手陽明根于商陽，溜于合谷，注于陽溪，入于扶突、偏歷也?！笔株柮鹘?jīng)為多氣多血之經(jīng)，與陽蹺脈相交會，可推動陽氣的運行；手太陽經(jīng)，又稱“肩脈”，多血少氣；手少陽經(jīng)多氣少血，手三陽經(jīng)可使循行部位的氣血更加通暢，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療理論，故針刺治療PSSP 首選手三陽經(jīng)。

從經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果可知，針刺治療PSSP常選用的經(jīng)絡(luò)搭配為手陽明大腸經(jīng)→手太陽小腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)→手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)→手少陽三焦經(jīng)?！鹅`樞》云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！比栭_闔樞相結(jié)合具有宣通氣血、舒經(jīng)通絡(luò)的功用。從經(jīng)絡(luò)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果可知，手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)之間鏈接較強，與經(jīng)絡(luò)頻次分析結(jié)果及經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果一致。《靈樞》云：“病在上者，陽也。”PSSP病位在肩，與手三陽經(jīng)聯(lián)系密切，因此針刺治療PSSP 選用手三陽經(jīng)以通陽活絡(luò)，達到改善PSSP 的作用。

3.3 針刺治療PSSP 的腧穴聚類分析從腧穴聚類分析結(jié)果可知：高頻腧穴聚類分析出3 類核心處方，第1 類為后溪、外關(guān)、關(guān)元、極泉、三陰交、內(nèi)關(guān)、足三里、懸鐘、列缺、涌泉、通里、水溝；第2 類為合谷、手三里、曲池；第3 類為肩貞、肩髎、肩髃、臂臑、天宗、秉風(fēng)、肩井、肩內(nèi)陵、陽陵泉、阿是穴。第1 類處方為配穴，以遠部取穴為主，大致可分為3 個辨證分型：后溪、外關(guān)為風(fēng)熱阻絡(luò)證；關(guān)元、極泉、三陰交、內(nèi)關(guān)、足三里為氣血虧虛證；懸鐘、列缺、涌泉、通里、水溝為肝腎不足證，各起到疏風(fēng)解熱、通絡(luò)止痛、調(diào)和氣血、補腎養(yǎng)肝之力。第2 類處方以近部取穴為主，選取上肢部的穴位，除外有其它癥狀，如腦卒中后合并肩手綜合征者，可加選用此類處方。第3 類為肩局部取穴，為主穴，尤其是在局部選取阿是穴，是“腧穴所在，主治所在”規(guī)律的體現(xiàn)，PSSP 疼痛明顯時可選用此處方。以上3 類處方與PSSP 本虛標實的本質(zhì)一致，治療以“急則治其標，緩則治其本”“標本兼治”為原則，以益氣通陽、活絡(luò)止痛為法，本虛多行補脾益氣、養(yǎng)陽補腎之法，標實多以行氣活血、通絡(luò)止痛為法；另有合并并發(fā)癥肩手綜合征配伍上肢腧穴。

3.4 針刺治療PSSP 的劑量參數(shù)分析從針刺治療相關(guān)頻次分析結(jié)果可知，針刺治療PSSP 以毫針針刺為主，留針時間多為30 min，治療療程多以28 d 完成20 次針刺治療，以達到最佳的臨床療效。盡管針刺的療效在全世界范圍內(nèi)得到認可[67]，然而對針刺的同質(zhì)操作還未達成共識。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘頻次分析得出對留針時間、針刺療程、針刺方式的結(jié)論，還有待臨床研究進一步驗證。

綜上所述，PSSP 病位在肩，病機為本虛標實，治療以“急則治其標，緩則治其本”“標本兼治”為則，治以益氣扶正、活絡(luò)止痛為法，針刺治療PSSP的腧穴以肩髃、肩貞、肩髎為主，選取肩部及上肢的腧穴，多配伍合穴、交會穴等特殊穴，同時可結(jié)合肩貞→肩髎、肩貞→肩髃、肩髎→肩貞等腧穴組合，手陽明大腸經(jīng)→手太陽小腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)→手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)→手少陽三焦經(jīng)等經(jīng)絡(luò)組合以提高臨床療效。