尚娟

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450006

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及其旁軟組織的慢性炎性疾病[1]。其病因復(fù)雜，可能與遺傳、免疫、炎癥、內(nèi)分泌、信號(hào)通路傳導(dǎo)及環(huán)境有關(guān)[2]。目前尚無特效療法，西醫(yī)主要采用抗組織代謝藥（如甲氨蝶呤）、抗風(fēng)濕藥、生物制劑等治療，可延緩病情進(jìn)展、減輕疼痛僵硬、維持良好的姿勢，但不良反應(yīng)多，病情易反復(fù)[3-4]。中醫(yī)藥通過多靶向作用治療AS 經(jīng)歷了長期的臨床實(shí)踐，優(yōu)勢明顯[5-7]。AS 歸屬中醫(yī)學(xué)腎痹、大僂、龜背風(fēng)范疇[8]。腎虛督寒證最為多見，占38.5%～46.3%[9-10]?！端貑枴吩唬骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”腎主骨生髓，是陽氣之本。腎陽虧虛，溫煦不足，加之寒邪乘虛而入，或他邪入侵，從陰化寒，凝結(jié)脈絡(luò)，入伏筋骨，骨骼督脈受損，筋脈攣急，日久化為大僂。本研究采用加味愈痛丸治療AS，可有效緩解癥狀，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血清酪氨酸激酶/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子（JAK/STAT）信號(hào)通路有關(guān)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照參考文獻(xiàn)[11]中AS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腰部疼痛，晨僵＞3 個(gè)月；腰前屈、后仰、側(cè)彎幅度受限；呼吸胸圍差降低；經(jīng)影像學(xué)確診。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語：證候部分》[12]大僂腎虛督寒證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腰骶髖疼痛，腰脊強(qiáng)直，腰背酸楚，肢體不溫。次癥：脊背僵硬不舒，脊柱活動(dòng)受限，遇寒加重。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～45 歲；病程分期為早中期；入組前15 d 未使用非甾體抗炎藥、抗組織代謝藥；患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并關(guān)節(jié)腫瘤、免疫缺陷及其它風(fēng)濕性疾??；合并嚴(yán)重心肝腎功能不全。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)依從性差、自行退出、失訪患者。

1.6 一般資料收集2020 年1 月—2021 年6 月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的92 例AS 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各46 例。對(duì)照組失訪4 例，觀察組失訪2 例。對(duì)照組42 例，男35 例，女7 例；年齡20～44 歲，平均（36.28±5.17）歲；病程3.1～5.5 個(gè)月，平均（4.22±0.34）個(gè)月；病情分期：早期12 例，中期30 例。觀察組44 例，男33 例，女11 例；年齡21～45 歲，平均（35.23±5.26）歲；病程3.2～5.2 個(gè)月，平均（4.17±0.29）個(gè)月；病情分期：早期15 例，中期29 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組口服甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格：2.5 mg），每周1 次，每次10 mg。連續(xù)治療8 周。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服加味愈痛丸。處方：續(xù)斷、杜仲、狗脊各25 g，山藥、川芎、獨(dú)活、萆薢、附子（先煎）各10 g。每天1 劑，水煎取汁400 mL，分2 次口服。連續(xù)治療8 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①巴氏AS 疾病活躍狀況量表（BASDAI）評(píng)分。治療前、治療后及隨訪3、6、12 個(gè)月后采用該評(píng)分評(píng)估2 組腰骶疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、乏力、肌腱炎、晨僵情況。每項(xiàng)0～10 分，總分50 分，分值越高表示癥狀越重。②加拿大脊柱骨關(guān)節(jié)研究協(xié)會(huì)制定的影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（SPARCC）評(píng)分。治療前、治療后及隨訪3、6、12 個(gè)月采用該評(píng)分評(píng)價(jià)2 組骶髂關(guān)節(jié)累及范圍、水腫強(qiáng)度、水腫深度。分值0～12 分，分值越高表示癥狀越重。③中醫(yī)證候積分。治療前、治療后及隨訪3、6、12 個(gè)月根據(jù)2 組腰骶髖疼痛、腰脊強(qiáng)直、腰背酸楚、肢體不溫癥狀嚴(yán)重程度計(jì)0～6 分，脊背僵硬不舒、脊柱活動(dòng)受限、遇寒加重癥狀嚴(yán)重程度計(jì)0～3 分?？偡?2 分，分值越高表示癥狀越重。④血清炎性因子。治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2 組腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（MIF）水平。⑤免疫球蛋白。治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測免疫球蛋白G1（IgG1）、免疫球蛋白G2（IgG2）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平。⑥疼痛指標(biāo)。治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2 組內(nèi)皮素-1（ET-1）、前列腺素E2（PGE2）、P 物質(zhì)（SP）、環(huán)氧化酶-2（COX-2）水平。⑦JAK/STAT 信號(hào)通路指標(biāo)。治療前后采用雙抗體夾心法檢測2 組血清酪氨酸激酶（JAK）、磷酸化酪氨酸激酶（p-JAK）、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子及轉(zhuǎn)錄激活子3（STAT3）、磷酸化信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子及轉(zhuǎn)錄激活子3（p-STAT3）水平，試劑盒由美國Biovision 公司生產(chǎn)。⑧臨床療效。⑨不良反應(yīng)。觀察2 組治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療8 周、隨訪3、6、12 個(gè)月后評(píng)價(jià)2 組臨床療效。顯效：脊柱屈伸基本正常，無疼痛，病情改善率＞65%；有效：脊柱屈伸好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，20%≤病情改善率＜65%；無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。病情改善率=（治療前SPARCC 評(píng)分-治療后或隨訪期間SPARCC 評(píng)分）/治療前SPARCC 評(píng)分×100%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療8 周及隨訪3、6、12 個(gè)月，觀察組總有效率分別為97.7%、72.7%、52.3%、38.6%，高于同期對(duì)照組的83.3%、40.5%、16.7%、4.8%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后BASDAI 評(píng)分、SPARCC 評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2 組BASDAI、SPARCC、中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后及隨訪3、6、12 個(gè)月，觀察組BASDAI、SPARCC、中醫(yī)證候積分均降低（P＜0.05）；治療后及隨訪3 個(gè)月，對(duì)照組BASDAI、SPARCC 均降低（P＜0.05）；且治療后及隨訪3、6、12 個(gè)月觀察組各評(píng)分低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后BASDAI 評(píng)分、SPARCC 評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表2 2 組治療前后BASDAI 評(píng)分、SPARCC 評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組同期比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后血清TNF-α、IL-1β、IL-6、MIF水平比較見表3。治療前，2 組血清TNF-α、IL-1β、IL-6、MIF 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組TNF-α、IL-1β、IL-6、MIF水平均降低（P＜0.05），對(duì)照組TNF-α 水平降低（P＜0.05），且觀察組TNF-α、IL-1β、IL-6、MIF 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血清TNF-α、IL-1β、IL-6、MIF 水平比較（±s）μg/L

表3 2 組治療前后血清TNF-α、IL-1β、IL-6、MIF 水平比較（±s）μg/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后IgG1、IgG2、IgA、IgM 水平比較見表4。治療前，2 組IgG1、IgG2、IgA、IgM 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組IgG1、IgG2、IgA、IgM 水平均升高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后IgG1、IgG2、IgA、IgM 水平比較（±s）ng/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.6 2 組治療前后ET-1、COX-2、SP、PGE2 水平比較見表5。治療前，2 組ET-1、COX-2、SP、PGE2 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組ET-1、COX-2、PGE2 水平均降低（P＜0.05），觀察組SP 水平降低（P＜0.05），且觀察組ET-1、COX-2、SP、PGE2 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后ET-1、COX-2、SP、PGE2 水平比較（±s）ng/L

表5 2 組治療前后ET-1、COX-2、SP、PGE2 水平比較（±s）ng/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.7 2 組治療前后JAK、p-JAK、STAT3、p-STAT3比較見表6。治療前，2 組JAK、p-JAK、STAT3、p-STAT3 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組JAK、STAT3 水平升高（P＜0.05），p-JAK、p-STAT3 水平降低（P＜0.05）；對(duì)照組p-JAK 水平降低（P＜0.05）；且觀察組JAK、STAT3 水平高于對(duì)照組（P＜0.05），p-JAK、p-STAT3 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表6 2 組治療前后JAK、p-JAK、STAT3、p-STAT3 比較（±s）μg/L

表6 2 組治療前后JAK、p-JAK、STAT3、p-STAT3 比較（±s）μg/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.8 不良反應(yīng)對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐12 例、腹痛腹瀉6 例、食欲減退5 例、口腔炎3 例、咽喉炎1 例，肺纖維化1 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率66.7%（28/42）。觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐14 例、腹痛腹瀉8 例、食欲減退5 例、口腔炎2 例，肺纖維化1 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率68.2%（30/44）。2 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5 討論

AS 是以慢性炎性與病理性新骨生成為典型特征的風(fēng)濕病，為進(jìn)展性疾病，病程不可逆轉(zhuǎn)，致殘率高，為公認(rèn)的世界醫(yī)學(xué)難題。其病理過程復(fù)雜，至今尚未完全清楚，一般分為炎性反應(yīng)階段、脊柱關(guān)節(jié)骨化強(qiáng)直階段、脊柱關(guān)節(jié)融合階段。炎性反應(yīng)階段關(guān)節(jié)及周圍組織被炎性介質(zhì)侵襲，關(guān)節(jié)周圍發(fā)生水腫，應(yīng)激性新生肉芽形成，關(guān)節(jié)非鈣化區(qū)域出現(xiàn)鈣含量高，鈣質(zhì)不斷蓄積生成增生性骨贅，脊柱被機(jī)械性拉伸，進(jìn)入脊柱關(guān)節(jié)骨化強(qiáng)直階段。胸腰部分新骨持續(xù)生成填充關(guān)節(jié)間隙，矢狀面界限模糊，進(jìn)入脊柱關(guān)節(jié)融合階段。甲氨蝶呤為葉酸還原酶抑制劑，可阻礙嘌呤核苷酸與嘧啶核苷酸生成，從而抑制DNA 的生物復(fù)制，為臨床治療AS 的經(jīng)典藥物，可有效延緩病情進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量，療效強(qiáng)且持久，但不良反應(yīng)（如胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、腎臟損害等）多，患者往往無法堅(jiān)持服用，而導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。

愈痛丸原方由續(xù)斷、杜仲、狗脊、山藥、川芎、獨(dú)活、萆薢組成。具有補(bǔ)腎壯腰、祛寒化濕的功效，用于腎經(jīng)虛損、寒濕乘襲、身疼腰痛。續(xù)斷、杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，其中續(xù)斷辛溫補(bǔ)腎通絡(luò)，以調(diào)血脈、續(xù)折傷、止痹痛；杜仲甘溫助陽散寒，以強(qiáng)腰膝、堅(jiān)筋骨、散里寒。狗脊入督脈，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，使督脈脊骨強(qiáng)厥。山藥甘平、質(zhì)潤，益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎健脾，使補(bǔ)而不燥。川芎辛溫走散，活血行氣、散寒通絡(luò)，使補(bǔ)而不滯。獨(dú)活祛寒濕、止痹痛，尤以腰膝酸痛，屈伸不利為宜。萆薢利濕去濁除痹、通利關(guān)節(jié)、祛腰膝疼痛、導(dǎo)寒濕之邪從小便排出。加附子辛甘大熱，回元陽而助腎火，溫經(jīng)脈而散里寒。方中多為辛溫之品，溫能辟寒，辛能發(fā)散，寒邪去而腎臟安。諸藥合用補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、散督寒、通脈絡(luò)。以補(bǔ)腎強(qiáng)督、溫陽散寒為主，輔以化瘀止痛、通利關(guān)節(jié)?，F(xiàn)代藥理研究表明，方中多種補(bǔ)腎散寒類中藥具有改善局部微循環(huán)，鎮(zhèn)痛抗炎，促進(jìn)組織再生，調(diào)節(jié)免疫功能等作用[13-15]。

TNF-α 為級(jí)聯(lián)炎性反應(yīng)的啟動(dòng)因子，其通過誘導(dǎo)免疫因子氧化應(yīng)激作用，誘導(dǎo)氧自由基相關(guān)酶的分泌，增加中性粒細(xì)胞表面黏性，阻礙病原微生物繁殖。當(dāng)免疫細(xì)胞感受炎性介質(zhì)侵入，TNF-α 大量分泌，并可誘導(dǎo)IL-1β 產(chǎn)生[16]。IL-1β 能促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞合成，誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨外基質(zhì)的降解，破壞纖維韌帶與關(guān)節(jié)軟骨[17]。IL-6 可趨化炎性因子向局部聚集，導(dǎo)致局部炎性增強(qiáng)，同時(shí)可增加血管通透性，增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，參與AS 自身免疫的病理損傷。IL-6 在感受微生物侵襲時(shí)，能將炎性信息傳導(dǎo)至免疫網(wǎng)絡(luò)，誘導(dǎo)MIF 生成。MIF 可調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞使其定向移動(dòng)，使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)移炎性組織區(qū)域并吞噬病原微生物[18-19]。IgG1、IgG2、IgA、IgM 是由B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一類具有免疫活性的球蛋白，可抑制病原體的生長。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后TNF-α、IL-1β、IL-6、MIF 降低，IgG1、IgG2、IgA、IgM 升高，提示加味愈痛丸可拮抗炎性介質(zhì)生成，抑制病原體繁殖，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，增強(qiáng)免疫力，從而緩解病情進(jìn)展。ET-1 是一類能夠傳導(dǎo)疼痛信號(hào)的多肽介質(zhì)，促進(jìn)鈣物質(zhì)定向轉(zhuǎn)移至髓核，并通過級(jí)聯(lián)反應(yīng)放大疼痛效應(yīng)[20]。PGE2 是一種介導(dǎo)型疼痛遞質(zhì)，可誘導(dǎo)骨基質(zhì)細(xì)胞凋亡[21]。COX-2 是一種能夠傳導(dǎo)痛覺信息的疼痛介質(zhì)，能促進(jìn)PGE2 定向轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，增加疼痛[22]。SP 為傳遞多肽信號(hào)的疼痛介質(zhì)。當(dāng)脊髓背角感受外源微生物侵入時(shí)，釋放SP，激活二級(jí)傷害感受神經(jīng)元，向腦干疼痛感覺中樞傳遞痛覺信號(hào)[23]。觀察組治療后ET-1、PGE2、COX-2、SP 降低，提示加味愈痛丸可能調(diào)節(jié)疼痛介質(zhì)，降低二級(jí)傷害感受神經(jīng)元信號(hào)，以降低疼痛感知的作用。JAK 在感受到上游介質(zhì)傳導(dǎo)的信息后，能快速加工，并在其受體的催化下出現(xiàn)磷酸化反應(yīng)，受體分子上的磷酸化酪氨酸為信號(hào)傳導(dǎo)介質(zhì)STAT 催化導(dǎo)體，使STAT 出現(xiàn)酪氨酸的磷酸化，并轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核，直接影響相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄因子，改變靶細(xì)胞的增殖與分化狀態(tài)[24-25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清JAK、STAT3 升高，p-JAK、p-STAT3 降低。提示加味愈痛丸可能通過調(diào)節(jié)JAK/STAT 信號(hào)通路蛋白，以調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，增強(qiáng)細(xì)胞外基質(zhì)代謝，修復(fù)受損機(jī)體組織。

綜上所述，加味愈痛丸可有效降低早中期AS 腎虛督寒證患者的癥狀，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血清JAK/STAT 信號(hào)通路蛋白水平有關(guān)。