吳佳，姚書東，孫梅琴

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江 湖州 313000

急性腎損傷（AKI）是由多重因素引起以尿量減少、蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的危急重癥，具有病因復(fù)雜、病情進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)[1]。臨床治療多采用對(duì)癥處理，雖可幫助患者清除體內(nèi)毒素，維持機(jī)體代謝和電解質(zhì)平衡，但在改善腎功能方面效果不明顯[2]。中醫(yī)將AKI 歸為虛勞、腎風(fēng)、癃閉、關(guān)格等范疇，本病為本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛為本，瘀毒為標(biāo)，以脾腎氣虛、瘀毒內(nèi)阻為主要病機(jī)，治以健脾益腎、活血化瘀、清熱解毒為主。本研究觀察黃連益腎湯加減輔助治療AKI 的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[3]中AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊吣I功能在48 h 內(nèi)突然減退，血清肌酐（SCr）絕對(duì)值升高≥26.5 μmol/L，或7 d 內(nèi)血清SCr 較基礎(chǔ)值上升≥50%，或尿量減少至＜0.5 mL/（kg·h），癥狀持續(xù)時(shí)間≥6 h。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合脾腎氣虛、瘀毒內(nèi)阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]。主癥：神疲乏力，畏寒肢冷，倦怠身重，腰膝酸軟；次癥：口中黏膩，大便不爽，舌苔黃白膩，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；無(wú)慢性腎臟疾病、凝血障礙或活動(dòng)性出血現(xiàn)象；患者知悉研究?jī)?nèi)容，自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)存在精神疾病，無(wú)法正常配合治療；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤；病情兇險(xiǎn)，存在嚴(yán)重生命危險(xiǎn)；近1 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)激素或免疫抑制劑治療；依從性差或?qū)Ρ狙芯刊煼ú荒褪堋?/p>

1.5 一般資料選取2017 年1 月—2021 年12 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院收治的62 例脾腎氣虛、瘀毒內(nèi)阻型AKI 患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組各31 例。對(duì)照組男15 例，女16 例；年齡30～72 歲，平均（52.53±9.47）歲；病程7～40 d，平均（25.11±5.27）d；原發(fā)疾病：敗血癥5 例，重癥肺部感染10 例，急性胰腺炎9 例，腹腔術(shù)后感染7 例；AKI 分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期7 例。治療組男18 例，女13 例；年齡30～70 歲，平均（51.67±10.23）歲；病程7～42 d，平均（23.45±4.62）d；原發(fā)疾病：敗血癥6 例，重癥肺部感染9 例，急性胰腺炎8 例，腹腔術(shù)后感染8 例；AKI 分期：Ⅰ期8 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期7 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組患者入院后進(jìn)行原發(fā)病對(duì)癥治療，注射用頭孢曲松鈉（深圳華潤(rùn)九新藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10983036）治療，每天1 次，每次1 g，連續(xù)靜脈滴注2 周；注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉針（?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰荆瑖?guó)藥準(zhǔn)字H20044844）治療，每天2 次，每次1 g，連續(xù)靜脈滴注2 周；口服阿托伐他汀片（天地恒一制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203358），每天2 次，每次20 mg，連續(xù)服用2 周。

2.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服黃連益腎湯加減治療，處方：黃芪25 g，金銀花15 g，懷牛膝、蒼術(shù)、丹參、豬苓各12 g，大黃、太子參、雞內(nèi)金、川芎、炙甘草各10 g，黃連5 g。隨癥加減：血熱妄行、皮膚出血者加仙鶴草8 g；食欲不振者加焦山楂10 g；大便干結(jié)者加瓜蔞仁12 g；失眠者加酸棗仁15 g。上藥加水煎煮，取汁200 mL，分早晚2 次口服，連續(xù)服用2 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。評(píng)估內(nèi)容包括神疲乏力、畏寒肢冷、腰膝酸軟、口中黏膩、舌苔黃白膩、脈沉細(xì)等中醫(yī)證候，每項(xiàng)內(nèi)容計(jì)0～3 分，總分0～18 分，得分與癥狀嚴(yán)重程度成正比[5]。②尿相關(guān)指標(biāo)。記錄2 組治療前后24 h 總尿量，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)2 組治療前后24 h 尿蛋白量，計(jì)算24 h 尿蛋白排泄率。③腎功能指標(biāo)。采集患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)2 組治療前后血尿素氮（BUN）、SCr、胱抑素-C（CysC）水平，計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。④腎損傷指標(biāo)。取患者空腹靜脈血5 mL，肝素抗凝，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)2 組治療前后血清腎損傷分子1（KIM-1）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、降鈣素原（PCT）水平；采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血乳酸（LAC）。⑤免疫應(yīng)激指標(biāo)。取患者空腹靜脈血5 mL，離心分離血清，測(cè)定2 組治療前后血清血紅素加氧酶1（HO-1）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。⑥不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)與配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間及組內(nèi)比較；以百分比（%）描述計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[6]擬定。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥60%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候積分減少＜60%；無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。治療組總有效率93.55%，高于對(duì)照組74.19%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、尿相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。2 組治療前中醫(yī)證候積分、24 h 總尿量、24 h 尿蛋白量、24 h 尿蛋白排泄率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后中醫(yī)證候積分、24 h 尿蛋白量、24 h 尿蛋白排泄率均較治療前降低（P＜0.05），24 h 總尿量升高（P＜0.05）；治療組治療后中醫(yī)證候積分、24 h 尿蛋白量、24 h 尿蛋白排泄率均低于對(duì)照組（P＜0.05），24 h 總尿量高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、尿相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、尿相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較見(jiàn)表3。2 組治療前BUN、SCr、CysC、eGFR 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后BUN、SCr、CysC 水平均較治療前降低（P＜0.05），eGFR 水平升高（P＜0.05），且治療組治療后BUN、SCr、CysC 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），eGFR 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后血清腎損傷指標(biāo)水平比較見(jiàn)表4。2 組治療前血清KIM-1、NGAL、LAC、PCT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后血清KIM-1、NGAL、LAC、PCT 水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組治療后腎損傷指標(biāo)水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清腎損傷指標(biāo)水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血清腎損傷指標(biāo)水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.6 2 組治療前后血清HO-1、SOD、MDA 水平比較見(jiàn)表5。2 組治療前HO-1、SOD、MDA 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后血清HO-1、SOD 水平均較治療前升高（P＜0.05），血清MDA 水平降低（P＜0.05），且治療組治療后血清HO-1、SOD 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），血清MDA 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后血清HO-1、SOD、MDA 水平比較（±s）

表5 2 組治療前后血清HO-1、SOD、MDA 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.7 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療期間，治療組出現(xiàn)2 例腹瀉，1 例血壓升高，不良反應(yīng)發(fā)生率9.68%；對(duì)照組出現(xiàn)2 例腹瀉，2 例血壓升高，不良反應(yīng)發(fā)生率12.90%。2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5 討論

AKI 是由多因素引起的腎功能下降的疾病，臨床治療以減輕腎損傷、糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡為主，但效果不夠理想。中醫(yī)認(rèn)為AKI 多由外邪入侵、正氣受損所致，病位在腎和膀胱，與脾、肺等臟器密切相關(guān)。脾腎氣虛是AKI 的常見(jiàn)病機(jī)之一，當(dāng)脾腎氣虛，濕邪內(nèi)生，久則形成濁毒；氣虛無(wú)以推動(dòng)血行，形成瘀滯，濕濁瘀毒蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，久而邪氣亢盛，致使臟腑功能失調(diào)，加重腎臟功能損傷，從而誘發(fā)AKI，治療以健脾益腎、活血化瘀、清熱解毒為主[7-8]。本研究采用黃連益腎湯加減輔助治療，方中黃芪補(bǔ)中益氣、扶正固本，太子參補(bǔ)正氣、御外邪，懷牛膝補(bǔ)益肝腎、活血化瘀，3 藥聯(lián)用補(bǔ)脾益腎、固本養(yǎng)元，共為君藥。川芎祛風(fēng)除濕、活血止痛，丹參活血祛瘀，聯(lián)用活血消瘀、通絡(luò)祛邪，共為臣藥；黃連瀉火解毒、清熱燥濕，大黃活血解毒，豬苓利水滲濕，蒼術(shù)燥濕利水健脾，雞內(nèi)金消食化積，金銀花瀉火解毒，共為佐藥；炙甘草益氣解毒，調(diào)和諸藥，為使藥。此外，根據(jù)患者癥狀隨癥加減，加仙鶴草改善出血；加瓜蔞子緩解大便干結(jié)；加酸棗仁以助眠、安心，改善睡眠障礙。全方配伍，共奏健脾益腎、活血化瘀、清熱解毒之功。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，表明黃連益腎湯加減輔助治療AKI 效果明顯，能夠有效緩解患者癥狀。

BUN、SCr、CysC、eGFR 是評(píng)估腎功能的臨床常見(jiàn)指標(biāo)，其中BUN 主要為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，可經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)重吸收，當(dāng)腎功能異常時(shí)，其水平升高[9]；SCr 為腎臟損傷指標(biāo)，其水平升高多見(jiàn)于腎小管壞死、腎小球腎炎等癥[10]；CysC 可經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)重吸收，當(dāng)腎小球損傷時(shí)，其在血液中的含量升高[11]；eGFR 為腎小球?yàn)V過(guò)重吸收功能指標(biāo)，腎損傷狀態(tài)下eGFR 值降低[12]。本研究結(jié)果顯示，治療組BUN、SCr、CysC 水平低于對(duì)照組，eGFR 水平高于對(duì)照組，提示黃連益腎湯加減能幫助AKI 患者改善腎臟功能，促進(jìn)機(jī)體代謝?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀中藥如丹參、川芎可改善腎小球凝血異常，延緩腎纖維化進(jìn)程[13]。在血液凈化治療的基礎(chǔ)上加以活血化瘀中藥治療，能促進(jìn)機(jī)體毒素、廢物代謝，改善腎小球過(guò)濾功能，使整體療效更佳[14]。

AKI 是由多種機(jī)制參與的復(fù)雜病理過(guò)程，其中炎癥反應(yīng)在腎損傷過(guò)程中扮演著重要角色[15]。KIM-1 在正常腎臟組織中幾乎不表達(dá)，腎損傷狀態(tài)下細(xì)胞表面的KIM-1 進(jìn)入尿液而使其水平升高，臨床上常作為腎損傷評(píng)估指標(biāo)[16]；NGAL 產(chǎn)生于腎小管，用于保護(hù)腎小管細(xì)胞，腎損傷狀態(tài)下NGAL 水平上調(diào)[17]；LAC 是氧代謝中間產(chǎn)物，與腎代謝水平有關(guān)，腎損傷發(fā)生時(shí)，腎臟代謝功能受損，血液中LAC 水平升高[18]；PCT 是一種感染性指標(biāo)，組織受到細(xì)菌、病毒等感染或存在病理性損傷時(shí)，其水平上升[19]。本研究中，治療組血清KIM-1、NGAL、LAC、PCT 水平均低于對(duì)照組，表明黃連益腎湯加減輔助能夠修復(fù)患者腎損傷，改善腎代謝水平?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)大黃、丹參能減少炎癥因子釋放，減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)，起到抗炎作用[20-22]。

研究發(fā)現(xiàn)，AKI 疾病進(jìn)展過(guò)程中伴隨著氧化應(yīng)激損傷，這種損傷可直接影響患者治療效果和預(yù)后[23]。HO-1 主要由炎癥損傷和應(yīng)激反應(yīng)誘導(dǎo)產(chǎn)生，可通過(guò)抗炎、抗氧化等作用降低AKI[24]。SOD 是一種抗氧化酶，可通過(guò)清除自由基改善細(xì)胞氧化應(yīng)激[25]；MDA是細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物，其水平可反映細(xì)胞氧化應(yīng)激水平[26]。本研究中治療組MDA 水平低于對(duì)照組，HO-1、SOD 水平高于對(duì)照組，提示黃連益腎湯加減輔助治療能改善患者腎臟氧化損傷。藥理研究發(fā)現(xiàn)太子參、黃芪所含的多糖類成分可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，提高清除超氧陰離子的能力及SOD 活性的能力來(lái)減少一氧化氮的降解，抗氧自由基損傷，提高機(jī)體耐缺氧能力，從而對(duì)腎臟起到一定的保護(hù)作用[27-28]。此外，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示黃連益腎湯加減輔助治療AKI，安全性較高。

綜上所述，黃連益腎湯加減輔助治療AKI 臨床療效明顯，能夠減輕患者腎損傷，提高腎功能，降低免疫應(yīng)激反應(yīng)，安全性較高。