曲文一

唐河縣中醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 唐河 473499

糖尿病腎?。―KD）是糖尿病嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，而早期DKD 無(wú)明顯癥狀和體征，易被忽視[1]。炎癥因子分泌、氧化應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)分泌紊亂等因素與其發(fā)生關(guān)系密切。隨著DKD 病情發(fā)展，尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）逐漸降低，最終導(dǎo)致晚期腎功能衰竭，腎臟的病理?yè)p傷已不可逆轉(zhuǎn)[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是治療該病的關(guān)鍵，可以有效的保護(hù)腎功能，預(yù)防腎功能衰竭。中醫(yī)學(xué)對(duì)于慢性代謝類疾病具有豐富的治療方法及干預(yù)手段。DKD 可歸屬于中醫(yī)學(xué)消渴癥、消癉等范疇。其病因?yàn)檫^(guò)食肥甘，五臟虛弱，情志失調(diào)；主要病機(jī)為陰虛內(nèi)熱。致血糖血脂代謝紊亂，從而導(dǎo)致胰腺功能受損，臟腑功能失調(diào)。根據(jù)其病因病機(jī)，筆者在臨床中辨證使用健脾益腎泄?jié)釡?lián)合西藥治療早期DKD 患者，觀察其臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國(guó)指南》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2 型糖尿病病史6～10 年以上；6 個(gè)月內(nèi)連續(xù)2 次出現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白排泄率（UAER）≥30 mg/24 h 或隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g，同時(shí)排除其他原因?qū)е碌拈g歇或持續(xù)性臨床蛋白尿；持續(xù)3 個(gè)月以上腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2），同時(shí)排除其他原因?qū)е碌哪I臟損害。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》[4]中腎虛濕濁證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：尿濁，神疲乏力，納呆，口中黏膩。次癥：精神萎靡，身重困倦，脘脹或腹脹。舌脈：舌質(zhì)暗，苔厚膩，脈細(xì)澀。符合主癥2 項(xiàng)和次癥2 項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；血糖控制平穩(wěn)者；根據(jù)國(guó)際通用的Mogensen 分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，早期DKD 屬于Ⅲ期；所有患者受試前均簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)無(wú)酮癥酸中毒及糖尿病高滲昏迷；對(duì)本研究相關(guān)治療不耐受；伴有嚴(yán)重感染或代謝紊亂；精神疾病或嚴(yán)重心、肝功能不良；合并免疫性疾病、腫瘤、感染。

1.5 一般資料選擇2021 年1 月—2022 年2 月唐河縣中醫(yī)院腎內(nèi)科收治的早期DKD 患者120 例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為健脾組和對(duì)照組各60 例。對(duì)照組男38 例，女22 例；年齡31～75 歲，平均（54.2±13.1）歲；病程4～27 年，平均（14±3.5）年；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24.20±3.40；平均血肌酐（SCr）（839.27±172.45）μmol/L。健脾組男37 例，女23 例；年齡34～78 歲，平均（57.6±11.7）歲；病程4～29 年，平均（12.9±5.7）年；平均BMI 24.93±3.55；平均SCr（820.95±156.66）μmol/L。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)唐河縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（20210126）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組常規(guī)予飲食控制、運(yùn)動(dòng)、降糖、降壓等基礎(chǔ)治療，實(shí)施包括皮下注射胰島素、口服阿卡波糖、二甲雙胍等降糖藥物對(duì)癥治療。

2.2 健脾組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服健脾益腎泄?jié)釡?。處方：黨參20 g，茯苓、柴胡、丹參、焦山楂、桂枝、煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）、大棗各15 g，姜半夏、制大黃各10 g，蒼術(shù)、草決明、枸杞子、白芍各12 g，黃芩6 g。每天1 劑，水煎取汁400 mL，分早晚2 次溫服。

2 組均治療60 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①腎功能指標(biāo)。治療前后準(zhǔn)確留取2 組患者24 h 尿液（苯甲酸10 mL 防腐）計(jì)算尿量，混勻后留取3 mL 標(biāo)本送檢24 h 尿蛋白定量，計(jì)算UAER，UAER=尿白蛋白總量/時(shí)間。禁食10 h 后空腹抽取靜脈血3 mL，在3 h 內(nèi)進(jìn)行離心分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定胱抑素C（Cys-C）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、SCr 水平。計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率（CCr）。采用Cockcroft-Gault公式：CCr（mL/min）=（140-年齡）×體質(zhì)量×（0.85 女性）/0.818×SCr（μmol/L）。采用OLYMPUS AU640 全自動(dòng)生化分析儀用免疫比濁法測(cè)定Cys-C、CRP，嚴(yán)格按照試劑盒、儀器說(shuō)明書要求操作。②免疫、炎癥相關(guān)指標(biāo)。治療前后收集2 組空腹靜脈血5 mL，靜置后以3 000×g離心10 min 獲取上清。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，同時(shí)運(yùn)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)2 組CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+。③臨床療效。治療60 d 后，評(píng)價(jià)2 組臨床療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》[6]擬定。顯效：臨床癥狀消失；UAER 降至正?；蛳陆?/2 以上，血糖、糖化血紅蛋白下降1/3 或恢復(fù)正常，24 h 尿蛋白定量下降1/2 以上；腎功能正常。有效：臨床癥狀較治療前好轉(zhuǎn)；UAER、血糖、糖化血紅蛋白有所下降，但不足顯效標(biāo)準(zhǔn)，24 h 尿蛋白定量較治療前下降不到1/2；腎功能指標(biāo)正常。無(wú)效：臨床癥狀未改善或惡化；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)變化或升高。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。治療后，健脾組總有效率88.33%，高于對(duì)照組71.67%（P＜0.05）。

4.3 2 組治療前后Cys-C、CRP、UAER、CCr 比較見(jiàn)表2。治療前，2 組Cys-C、CRP、UAER、CCr 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組Cys-C、CRP、UAER 均下降（P＜0.05），CCr 均升高（P＜0.05），且健脾組Cys-C、UAER 均低于對(duì)照組（P＜0.05），CCr 高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后Cys-C、CRP、UAER、CCr 比較（±s）

表2 2 組治療前后Cys-C、CRP、UAER、CCr 比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較見(jiàn)表3。治療前，2 組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2 組CD4+、CD4+/CD8+水平均降低（P＜0.05），CD8+水平升高，且健脾組CD4+、CD4+/CD8+水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較（±s）

表3 2 組治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后VEGF、TNF-α、IL-6 水平比較見(jiàn)表4。治療前，2 組VEGF、TNF-α、IL-6 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2 組VEGF、TNF-α、IL-6 水平均降低（P＜0.05），且健脾組VEGF、TNF-α 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），2 組IL-6 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2 組治療前后VEGF、TNF-α、IL-6 水平比較（±s）

表4 2 組治療前后VEGF、TNF-α、IL-6 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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5 討論

DKD 早期在臨床上主要表現(xiàn)為腎小球高濾過(guò)狀態(tài)，繼之出現(xiàn)尿中白蛋白排泄量輕度增加，逐步進(jìn)展至大量白蛋白尿和SCr 水平升高，最終導(dǎo)致腎衰竭，需要透析或腎移植[7]。早期診斷、早期治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。尿素氮（BUN）、SCr 是臨床上常用的評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)，但通常當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)功能損傷至一半以下時(shí)，BUN 的水平才會(huì)顯著升高，所以早期DKD 患者的BUN、SCr 仍可處于正常水平[8-9]。Cys-C 是半胱氨酸蛋白酶抑制劑的家族成員，屬于一種低分子量蛋白質(zhì)，廣泛分布于機(jī)體的有核細(xì)胞及體液中，無(wú)組織特異性，在體內(nèi)含量穩(wěn)定，能自由通過(guò)腎小球。體循環(huán)中的胱抑素經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后幾乎被全部清除，GFR 決定了Cys-C 在血液中的濃度，血清Cys-C 可作為反映早期DKD 的靈敏標(biāo)志物[10]。通過(guò)Cys-C 檢測(cè)能大大提高DKD 早期診斷的準(zhǔn)確率，這對(duì)于病情監(jiān)測(cè)、療效觀察及預(yù)后判斷等均具有重要的臨床意義。因此，筆者通過(guò)觀察血清Cys-C、CRP、SCr 等指標(biāo)的變化來(lái)了解健脾益腎泄?jié)釡委熢缙贒KD 的療效。

DKD 可歸屬于中醫(yī)學(xué)消渴、水腫、尿濁等范疇。《靈樞》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！本⑽镔|(zhì)由脾化生，由腎封藏。脾虛不能化生，腎虛封藏失司，導(dǎo)致大量的精微物質(zhì)持續(xù)丟失，釀生水濕痰濁，故見(jiàn)水腫、高血壓、高脂血癥、低蛋白血癥等[11]?！夺t(yī)貫·消渴論》曰：“久病不愈，非痰即瘀，水能病血，血能病水?！薄端貑?wèn)》中又云“水液混濁，皆屬于熱”，水濕痰濁久蘊(yùn)，致內(nèi)生濕熱[12]。因此，筆者認(rèn)為DKD 屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾腎虛損為本，痰濁、瘀血、濕熱為標(biāo)，故治療當(dāng)健脾益腎、化痰瀉濁，兼活血祛瘀。健脾益腎泄?jié)釡悬h參健脾益氣為君藥。臣以茯苓利水滲濕。姜半夏、蒼術(shù)燥濕化痰；柴胡、黃芩一升一降，疏散少陽(yáng)濕熱；桂枝、芍藥一收一散，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；制大黃內(nèi)泄陽(yáng)明濕濁，兼有活血化滯之能；丹參活血祛瘀；草決明清肝潤(rùn)腸；枸杞子補(bǔ)益肝腎；煅龍骨合煅牡蠣平抑肝氣，上藥均為佐藥。大棗補(bǔ)中，合白芍柔肝護(hù)胃、滋養(yǎng)營(yíng)陰，兼能調(diào)和諸藥，為使藥。縱觀全方，共奏健脾益腎、化痰瀉濁、活血祛瘀之功。DKD 發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，近年來(lái)研究認(rèn)為CRP、IL-6、TNF-α 等炎癥因子與DKD 的發(fā)生及病情進(jìn)展有密切的關(guān)系[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后健脾組總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明健脾益腎泄?jié)釡?lián)合西藥治療可提高臨床總有效率。在腎功能方面，治療后健脾組Cys-C、UAER 低于對(duì)照組，CCr 高于對(duì)照組，說(shuō)明健脾益腎泄?jié)釡贒KD 早期可干預(yù)疾病，保護(hù)腎功能。經(jīng)臨床研究證實(shí)，VEGF 為一種可刺激內(nèi)皮細(xì)胞分裂與增殖的細(xì)胞內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，可促使內(nèi)皮細(xì)胞增殖以及細(xì)胞外基質(zhì)堆積，在DKD 病理生理中具有重要作用[15-16]。治療后健脾組CD4+、CD4+/CD8+、TNF-α、VEGF 水平均低于對(duì)照組，提示健脾益腎泄?jié)釡筛纳苹颊邫C(jī)體免疫功能，降低炎癥反應(yīng)水平，糾正患者機(jī)體功能的紊亂，進(jìn)而保護(hù)患者血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)患者腎功能損傷得以有效緩解。

綜上所述，健脾益腎泄?jié)釡谥委熢缙贒KD 方面有較明顯的療效，能夠有效改善患者腎功能指標(biāo)和免疫功能指標(biāo)，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，延緩腎損害的進(jìn)一步發(fā)展。