程全周，陳愛蓮，韓會香，趙振凱

濮陽市中醫(yī)院心內科，河南 濮陽 457001

冠心病患者常合并室性早搏，可產生明顯的心跳不規(guī)則的感覺和漏搏感，伴隨胸悶、心悸、氣短癥狀，輕則影響患者日?；顒?，重則可增加心源性猝死風險，需及時給予治療措施[1-2]。臨床常給予抗血小板凝聚、β-受體阻滯劑等藥物治療，能夠緩解患者臨床癥狀，但治療療效不理想，無法調節(jié)患者身體狀態(tài)，且需長期服藥來穩(wěn)定病情，增加患者負擔[3-4]。中醫(yī)將冠心病合并室性早搏歸屬于怔忡、心悸等范疇，多由患者先天稟賦不足，加上情志失調、過度勞損、飲食不節(jié)，致心陽虛弱、心氣不足，使心神失養(yǎng)，神無所藏而發(fā)病，常采用補氣升陽、養(yǎng)心安神法治療。大補心湯具有補血養(yǎng)心、助陽、除煩止痛的功效。本研究觀察加味大補心湯聯(lián)合西藥治療冠心病合并室性早搏的臨床療效，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合冠心病診斷標準[5]?；颊哂行夭堪l(fā)悶、壓迫、緊縮或燒灼感，持續(xù)約10 min，多于情緒激動、勞累或受涼等時出現(xiàn)。靜息心電圖示靜息時心電圖心肌缺血變化；冠狀動脈造影顯示冠狀動脈直徑狹窄率超過50%，且無創(chuàng)性檢查顯示患者存在心肌缺血證據(jù)或患者具有典型心絞痛癥狀。室性早搏參考診斷標準[6]擬定。提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS 波，時限通常在0.12 s 以上或伴有繼發(fā)性ST-T 改變；QRS 主波和T 波、ST 段的方向相反；產生逆行的P′波，逆行的P′波可出現(xiàn)在QRS 之前或之后，或前后均無P′波；室性早搏后出現(xiàn)完全性代償間歇。

1.2 辨證標準符合心陽虛弱證的辨證標準[7]。胸悶氣短，心悸動則為甚，頭暈，畏寒肢冷，面色蒼白。舌淡胖，苔白，脈沉細遲或結代。

1.3 納入標準符合上述診斷、辨證標準；美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；近1 個月內未給予相關治療；依從性良好；患者及家屬簽署同意書。

1.4 排除標準伴隨血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾??；妊娠期或哺乳期婦女；合并感染病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、臟器功能不全；對本次藥物過敏；合并活動性心肌炎、心包大量積液、心源性休克等其他心血管疾病；依從性差或有不穩(wěn)定型心絞痛、急性心力衰竭、心律失常、嚴重房室傳導阻滯；進行過血管重建手術；精神障礙無法正常溝通。

1.5 一般資料選擇2021 年1 月—2022 年5 月于濮陽市中醫(yī)院心內科收治的90 例冠心病合并室性早搏患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組、試驗組各45 例。對照組男21 例，女24 例；年齡42～84 歲，平均（57.35±3.27）歲；病程1.10～3.50 年，平均（2.24±0.28）年；NYHA 分級：Ⅱ級21 例，Ⅲ級24 例。試驗組男22 例，女23 例；年齡41～85 歲，平均（57.21±3.12）歲；病程1.00～3.40 年，平均（2.31±0.32）年；NYHA 分級：Ⅱ級25 例，Ⅲ級20 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)濮陽市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（0020145）。

2 治療方法

2.1 對照組給予西藥治療，調節(jié)患者血壓及血糖，避免勞累、情緒波動，給予抗血小板凝聚、β 受體阻滯劑等治療?？诜}酸普羅帕酮片（南京白敬宇制藥有限責任公司，國藥準字H32024070），每天3 次，每次100 mg；阿司匹林腸溶片（邯鄲滏榮制藥有限公司，國藥準字H13023363），每次100 mg，每天1 次；琥珀酸美托洛爾緩釋片（廣西厚德藥業(yè)有限公司，國藥準字H20233458），每天1 次，每次95 mg。連續(xù)治療4 周。

2.2 試驗組在對照組基礎上聯(lián)用加味大補心湯治療，處方：黃芩、附子（先煎）各3 g，生甘草、茯苓、桂心、熟地黃、阿膠、麥冬各9 g，石膏、半夏、遠志各12 g，生姜10 g，大棗20 枚，飴糖50 g。隨癥加減：氣虛者加太子參、黃芪各20 g；胸痛頻繁或重者加乳香、沒藥各10 g；面部發(fā)白、前區(qū)疼痛者加當歸10 g。上述藥物由濮陽市中醫(yī)院中藥制劑室統(tǒng)一煎藥，每次200 mL，每天早晚2 次服用，連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①血清指標。取患者空腹肘靜脈血5 mL，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測2 組治療前后血清血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、N-末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）水平，試劑盒由天津阿斯爾生物科技有限公司提供。②室性早搏指標。 通過24 h 動態(tài)心電圖記錄2 組治療前后室性早搏次數(shù)、短陣室速次數(shù)、室性早搏二聯(lián)律數(shù)目。③心率震蕩指標。采用24 h 動態(tài)心電圖及竇性心率震蕩（HRT）軟件檢測2 組治療前后R-R 間期，計算震蕩斜率（TS）和震蕩起始（TO）值。④左室結構重構指標。采用BLS-X8 超聲彩色多普勒診斷儀（徐州貝爾斯電子科技有限公司）檢測2 組治療前后左室舒張期平均能量損耗（EL-ave）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室心肌質量指數(shù)（LVMI）。⑤冠脈微循環(huán)指標。采用Voluson P8 多普勒超聲診斷儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司）檢測2 組治療前后冠狀動脈血流儲備（CFR）、循環(huán)抵抗指數(shù)（IMR）、周圍阻力（Rp-V）、平均血流量（Qmean）。⑥中醫(yī)證候評分。采用相關量表評估2 組治療前后胸悶氣短、心悸動則為甚、頭暈、畏寒肢冷、面色蒼白等癥狀，根據(jù)癥狀的無、輕、中、重程度分別計0 分、2 分、4 分、6 分[8]。⑦不良反應。

3.2 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)通過SPSS23.0 軟件分析。以均數(shù)±標準差（±s）表示計量資料，組間及組內比較進行獨立樣本t檢驗與配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準治愈：患者臨床癥狀及室性早搏消失，心電圖、實驗室檢查恢復正常；好轉：臨床及室性早搏癥狀減輕，實驗室檢查有改善；未愈：癥狀及室性早搏無改變[6]。總有效率=（治愈+好轉）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。試驗組總有效率97.78%，高于對照組82.22%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后血清AngⅡ、CK-MB、NTproBNP 含量比較見表2。治療前，2 組血清AngⅡ、CK-MB、NT-proBNP 含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清AngⅡ、CK-MB、NT-proBNP 含量均較治療前降低（P＜0.05），試驗組治療后血清AngⅡ、CK-MB、NT-proBNP 含量低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血清AngⅡ、CK-MB、NT-proBNP 含量比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后室性早搏次數(shù)、短陣室速次數(shù)、室性早搏二聯(lián)律數(shù)目比較見表3。治療前，2 組室性早搏次數(shù)、短陣室速次數(shù)、室性早搏二聯(lián)律數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組室性早搏次數(shù)、短陣室速次數(shù)、室性早搏二聯(lián)律數(shù)目較治療前降低（P＜0.05），且試驗組治療后上述指標低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后室性早搏次數(shù)、短陣室速次數(shù)、室性早搏二聯(lián)律數(shù)目比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后TS、TO 值比較見表4。治療前，2 組TS、TO 值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組TO 值較治療前降低（P＜0.05），TS 值升高（P＜0.05）；試驗組治療后TO 值低于對照組（P＜0.05），TS 值高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后TS、TO 值比較（±s）

表4 2 組治療前后TS、TO 值比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.6 2 組治療前后LVMI、LVESV、EL-ave 比較見表5。治療前，2 組LVMI、LVESV、EL-ave 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組LVMI、LVESV 較治療前降低（P＜0.05），EL-ave 升高（P＜0.05）；試驗組治療后LVMI、LVESV 低于對照組（P＜0.05），EL-ave 高于對照組（P＜0.05）

表5 2 組治療前后LVMI、LVESV、EL-ave 比較（±s）

表5 2 組治療前后LVMI、LVESV、EL-ave 比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.7 2 組治療前后Rp-V、Qmean、CFR、IMR 比較見表6。治療前，2 組Rp-V、Qmean、CFR、IMR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組Qmean、CFR、IMR 較治療前升高（P＜0.05），Rp-V 降低（P＜0.05）；試驗組治療后Qmean、CFR、IMR 高于對照組（P＜0.05），Rp-V 低于對照組（P＜0.05）。

表6 2 組治療前后Rp-V、Qmean、CFR、IMR 比較（±s）

表6 2 組治療前后Rp-V、Qmean、CFR、IMR 比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.8 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較見表7。治療前，2 組胸悶氣短、心悸動則為甚、頭暈、畏寒肢冷、面色蒼白評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組胸悶氣短、心悸動則為甚、頭暈、畏寒肢冷、面色蒼白評分均較治療前降低（P＜0.05），試驗組治療后各項評分均低于對照組（P＜0.05）。

表7 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s）分

表7 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.9 不良反應2 組治療期間均無肝、腎功能異常，無明顯不良反應發(fā)生。

5 討論

冠心病合并室性早搏的產生與動脈缺血產生心肌細胞損傷、遺傳因素、正常自律性增高和異常自律性增強等密切相關[9-11]。中醫(yī)認為冠心病合并室性早搏多由患者先天稟賦不足，加上后天失養(yǎng)，思慮過度，損耗心氣，過度勞損可損傷心神，致使心氣不足，心陽虛弱，無以推動血行，使心神失養(yǎng)，神無所藏，引發(fā)心悸，臨床以補氣升陽、養(yǎng)心安神法治療。本研究采用的大補心湯，源自《備急千金要方》，方中遠志交通心腎、寧心安神，桂心活血化瘀、補火助陽，共為君藥。附子回陽救逆、助陽、止痛，大棗補中益氣、養(yǎng)血安神，共為臣藥；茯苓健脾寧心、利水滲濕，黃芩清熱燥濕，石膏瀉火除煩，半夏燥濕化痰，生姜溫中止痛，飴糖補中益氣、緩急止痛，熟地黃補血生津，阿膠補血，麥冬潤肺清心除煩，共為佐藥；生甘草益氣復脈、調和諸藥，為使藥。另外隨癥加減，氣虛者加太子參、黃芪益氣養(yǎng)心、升陽、益衛(wèi)固表；胸痛頻繁或重者加乳香、沒藥散瘀止痛、活血行氣；面部發(fā)白、前區(qū)疼痛者加當歸補血活血、化瘀止痛。諸藥合用，共達補血養(yǎng)心、助陽、除煩止痛之功。本研究中試驗組總有效率高于對照組，胸悶氣短、心悸動則為甚、頭暈、畏寒肢冷、面色蒼白評分低于對照組，提示加味大補心湯聯(lián)合西藥治療冠心病合并室性早搏的療效優(yōu)于單純西藥治療，能夠有效緩解患者中醫(yī)癥狀。

AngⅡ是一種內分泌激素，也是一種神經(jīng)內分泌因子，可收縮血管，產生水鈉潴留，促進心肌間質細胞及血管平滑肌細胞增生，致使患者產生心室重構；NT-proBNP 為心肌損傷及心室重構重要指標，與心肌損傷及心室重構呈正相關[12-13]。CK-MB 主要存在于心肌細胞中，是心肌酶譜指標，在心肌損傷后，細胞膜通透性產生改變，促進CK-MB 釋放入血，靈敏反映心肌損傷程度[14]。本研究結果顯示，試驗組血清AngⅡ、CK-MB、NT-proBNP 含量均較對照組降低，提示加味大補心湯治療冠心病合并室性早搏，可減少患者心肌損傷。研究發(fā)現(xiàn)遠志中遠志皂苷元成分可加強外周血內皮祖細胞移植，促進心肌供血，減少心肌缺血損傷，促進心肌修復，改善心室舒張功能[15]。黃芪中黃芪皂苷成分可增大心臟收縮振幅，增多排出血量，保護心肌缺血缺氧、缺血/再灌注損傷[16]。

EL-ave、LVMI、LVESV 是心室重構常用指標，TO、TS 為心率震蕩指標，其反映迷走神經(jīng)調控功能，當迷走神經(jīng)調控異?？僧a生室性早搏[17]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，試驗組室性早搏次數(shù)、短陣室速次數(shù)、室性早搏二聯(lián)律數(shù)目、TO、LVMI、LVESV 均較對照組降低，TS、EL-ave 均較對照組升高，提示加味大補心湯聯(lián)合西藥治療冠心病合并室性早搏，可改善心率震蕩指標及左室結構重構，減少室性早搏發(fā)作。藥理研究發(fā)現(xiàn)麥冬中含有的甾體皂苷、高異黃酮類等活性成分能提升心肌缺血耐受力，抑制心肌細胞損傷，調節(jié)受損心肌搏動率及活力，改善患者細胞能量代謝，對抗心律失常[18]。附子中含有附子總生物堿能通過細胞修復相關蛋白表達，改善缺血心肌的信號傳導機能、能量代謝來保護缺血心肌細胞，減少心肌損傷；附子中的芐基異喹啉類生物堿可抗心律失常[19]。

Rp-V、Qmean 為血流動力學指標，CFR、IMR為冠脈微循環(huán)指標，均能夠反映患者血流狀態(tài)[20]。本研究中，試驗組Rp-V 較對照組降低，Qmean、CFR、IMR 較對照組升高，提示加味大補心湯聯(lián)合西藥治療可調節(jié)患者冠脈微循環(huán)。藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芩中黃酮、苯乙醇苷類、二萜等活性成分能防止心血管畸形，保護心血管，改善微循環(huán)[21]。此外，2 組均未出現(xiàn)不良反應，提示加味大補心湯聯(lián)合西藥治療冠心病合并室性早搏，安全性較高。

綜上所述，加味大補心湯聯(lián)合西藥治療冠心病合并室性早搏療效確切，能夠減少患者室性早搏發(fā)作次數(shù)，改善左室結構重構與冠脈微循環(huán)，安全性較高。