王飛鳳，陳春霞，劉 一

（四川省綿陽市三臺(tái)縣人民醫(yī)院，四川 三臺(tái) 621100）

壓力性損傷是指皮膚和深部軟組織出現(xiàn)的局部損傷，通常位于骨隆突部位，或與醫(yī)療器械的使用等相關(guān)，可以表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛[1]。當(dāng)患者長(zhǎng)期臥床并且不改變姿勢(shì)時(shí)，其局部組織就會(huì)受到長(zhǎng)時(shí)間的壓迫，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，最終可造成局部組織壞死。住院患者發(fā)生壓力性損傷會(huì)嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，增加其痛苦及住院費(fèi)用，嚴(yán)重者可誘發(fā)敗血癥甚至死亡，因此需引起醫(yī)護(hù)人員的高度警惕。對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，應(yīng)做好壓力性損傷的預(yù)防工作[2]?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025 年）》提出，應(yīng)通過持續(xù)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，實(shí)施護(hù)士服務(wù)能力提升工程，使護(hù)理工作更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)；通過開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作，積極推進(jìn)護(hù)理服務(wù)模式的創(chuàng)新發(fā)展，使護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域不斷延伸拓展，為人民群眾提供更加多樣化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，在疾病預(yù)防、治療、護(hù)理等領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。在國家政策和信息技術(shù)發(fā)展的大力推動(dòng)下，自2021 年5 月開始，我院?jiǎn)⒂昧伺R床護(hù)理和醫(yī)療一體化信息平臺(tái)。在當(dāng)今信息化高速發(fā)展的背景下，將信息管理系統(tǒng)運(yùn)用到壓力性損傷患者的護(hù)理中，可以有效地提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效率[3]。為有效降低我院壓力性損傷的發(fā)生率，優(yōu)化科室壓力性損傷的管理，我院于2021 年7 月成立改進(jìn)團(tuán)隊(duì)，借助以傷口造口小組為主導(dǎo)的壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)優(yōu)化骨科住院患者的壓力性損傷管理模式，并在實(shí)踐中逐步完善，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項(xiàng)目采用歷史性對(duì)照法，以2021 年7 月至12月在我院骨科住院的368 例患者為對(duì)照組，其中男性152 例，女性216 例，平均年齡（68.79±6.92）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）（22.85±3.70）；以2022 年1月至6 月在我院骨科住院的288 例患者為觀察組，其中男性142 例，女性146 例，平均年齡（67.68±8.55）歲，平均BMI（22.99±4.07）。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18 歲≤年齡≤80 歲、溝通交流無障礙的骨科住院患者；（2）無肝腎功能障礙、心肺功能衰竭等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者；（3）無精神病史及思維障礙的患者；（4）知情同意，并愿意參加本次研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有惡性腫瘤、惡病質(zhì)的患者；（2）Braden評(píng)分表評(píng)分大于18 分的患者；（3）患有急慢性皮膚病的患者；（4）因嚴(yán)重?zé)齻?、原發(fā)性血液病等導(dǎo)致皮膚損傷的患者；（5）因自身疾病等原因本身存在壓力性損傷和/ 或壓力性損傷為不可分期、深部組織損傷的患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 成立以傷口造口小組為主導(dǎo)的壓力性損傷閉環(huán)管理小組 本小組由1 名組長(zhǎng)、2 名組員組成。組長(zhǎng)由1 名國際傷口造口治療師擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)質(zhì)控管理；2 名組員包括1 名傷口造口專科護(hù)士，負(fù)責(zé)具體臨床護(hù)理干預(yù)工作；1 名護(hù)理組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)臨床數(shù)據(jù)收集及進(jìn)度監(jiān)督工作。

1.2.2 培訓(xùn)與考核 組長(zhǎng)根據(jù)組員的具體情況設(shè)置并開展以臨床壓力性損傷護(hù)理為主題的培訓(xùn)課程，組織分享當(dāng)月臨床護(hù)理中的典型案例；查閱相關(guān)文獻(xiàn)，提升自身對(duì)疾病的認(rèn)知；掌握前沿知識(shí)和治療方案，并通過建立微信群的方式溝通培訓(xùn)過程中存在的問題及培訓(xùn)內(nèi)容是否符合臨床實(shí)際等，確保培訓(xùn)內(nèi)容的有效性。由組長(zhǎng)對(duì)組員各方面培訓(xùn)知識(shí)的掌握情況進(jìn)行嚴(yán)格的考核，考核通過后方允許參與本系統(tǒng)管理工作。

1.3 實(shí)施過程

給予對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，包括定時(shí)翻身、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用以傷口造口護(hù)理小組為主導(dǎo)的壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)：在患者入住骨科的2 h 內(nèi)，責(zé)任護(hù)士采用Braden 評(píng)分表對(duì)其進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)篩查，并按要求納入系統(tǒng)管理。本系統(tǒng)根據(jù)篩查結(jié)果分別推送相應(yīng)的臨床護(hù)理決策，包括早期干預(yù)方案和標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案，并提取相關(guān)數(shù)據(jù)[4]。具體運(yùn)行模式見圖1。

圖1 以傷口造口小組為主導(dǎo)的壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)的運(yùn)行模式

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

所有研究對(duì)象在入院后均給予相應(yīng)的評(píng)估，如壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Braden 評(píng)分表）等，將兩組患者院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，觀察實(shí)踐效果。

1.4.1 Braden 評(píng)分表 主要評(píng)估感知力、潮濕程度、活動(dòng)能力、軀體移動(dòng)能力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6 項(xiàng)指標(biāo)，前5 項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分等級(jí)為4 級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1 分、2 分、3 分、4 分；第6 項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分等級(jí)為3級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1 分、2 分、3 分，護(hù)理人員計(jì)算總分。Braden 評(píng)分表評(píng)分≤9 分為極高危險(xiǎn)，評(píng)分10 ～12分為高度危險(xiǎn)，評(píng)分13 ～14 分為中度危險(xiǎn)，評(píng)分15 ～18 分為輕度危險(xiǎn)[5-6]。

1.4.2 壓力性損傷分期 皮膚完整、指壓紅斑不變白為1 期；部分皮層缺失和真皮層暴露為2 期；全層皮膚缺失，可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷為3 期；全層皮膚和組織缺失，可見筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭，可見腐肉和/ 或焦痂為4 期；全層皮膚和組織缺失，表面腐肉和焦痂覆蓋，無法評(píng)估的深度損傷為不可分期；完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰為深部組織損傷。

1.4.3 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)住院評(píng)估達(dá)標(biāo)率 即在骨科患者住院期間，實(shí)際完成壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估人數(shù)/ 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)需要完成的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總?cè)藬?shù)×100%。

1.4.4 院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率 即骨科住院患者中發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷的病例數(shù)/ 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)骨科住院患者總例數(shù)×100%。

1.4.5 預(yù)期院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率 即骨科住院患者中發(fā)生預(yù)期院內(nèi)壓力性損傷的病例數(shù)/ 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)骨科住院患者預(yù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)總例數(shù)×100%。

1.4.6 非預(yù)期院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率 即骨科住院患者中發(fā)生非預(yù)期院內(nèi)壓力性損傷的病例數(shù)/ 統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)骨科住院患者非預(yù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)總例數(shù)×100%。

1.4.7 院內(nèi)壓力性損傷轉(zhuǎn)歸周期：以發(fā)生之日起至臨床評(píng)估為痊愈之日止為周期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比[例（%）]表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)住院評(píng)估達(dá)標(biāo)率、院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率及壓力性損傷治愈時(shí)間的對(duì)比

觀察組的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)住院評(píng)估達(dá)標(biāo)率、壓力性損傷治愈時(shí)間分別為100.00%、（6.00±0.75）d，均顯著優(yōu)于對(duì)照組的46.74%、（10.33±2.11）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)住院評(píng)估達(dá)標(biāo)率、院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率及壓力性損傷治愈時(shí)間的對(duì)比

2.2 兩組院內(nèi)預(yù)期壓力性損傷發(fā)生情況及治愈率的對(duì)比

觀察組的院內(nèi)預(yù)期壓力性損傷發(fā)生率、嚴(yán)重程度即分期顯著低于對(duì)照組，院內(nèi)壓力性損傷治愈率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組院內(nèi)預(yù)期壓力性損傷發(fā)生情況及治愈率的對(duì)比

3 討論

3.1 以傷口造口小組為主導(dǎo)的閉環(huán)管理系統(tǒng)的科學(xué)性與可行性

骨科住院患者的普遍特點(diǎn)是：臥床時(shí)間較長(zhǎng)、肢體活動(dòng)障礙、局部組織受壓后發(fā)生微循環(huán)改變、血流速度緩慢等壓力性損傷高危因素單個(gè)或多個(gè)存在。就骨科住院患者而言，常規(guī)的護(hù)理模式對(duì)于預(yù)防及護(hù)理壓力性損傷并不完善，這也是骨科住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率高的原因之一。有研究通過對(duì)基層醫(yī)院住院患者壓力性損傷現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生多與患者臥床恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、壓力性損傷診療指引與護(hù)理措施制度未落實(shí)有關(guān)[7]。因此，臨床需要探索一種適用于骨科住院患者的科學(xué)有效的壓力性損傷管理模式[8]。傷口造口小組參與護(hù)理干預(yù)和閉環(huán)式護(hù)理管理均屬于新型護(hù)理模式，而本研究是將傷口造口小組參與護(hù)理干預(yù)與閉環(huán)管理相結(jié)合，組建全新的以傷口造口小組為主導(dǎo)的壓力性損傷閉環(huán)管理模式。

本次研究中觀察組患者接受了以傷口造口小組為主導(dǎo)的壓力性損傷閉環(huán)管理模式的干預(yù)，一方面通過制定壓力性損傷預(yù)防和護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)課程，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)壓力性損傷預(yù)防和護(hù)理工作重要性的認(rèn)知，使其充分掌握壓力性損傷發(fā)生及預(yù)防的相關(guān)措施，例如動(dòng)態(tài)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理干預(yù)的時(shí)機(jī)與具體內(nèi)容等；另一方面，護(hù)理人員根據(jù)患者的病情結(jié)合Braden 評(píng)分表對(duì)骨科住院患者進(jìn)行科學(xué)有效的評(píng)估，并按要求納入本系統(tǒng)管理；由傷口造口護(hù)士對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者進(jìn)行區(qū)分，根據(jù)系統(tǒng)推送策略制定并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并做好個(gè)案管理與追蹤；由臨床護(hù)士協(xié)助實(shí)施不同層面的護(hù)理干預(yù)措施，給患者提供更具針對(duì)性的護(hù)理內(nèi)容，例如高風(fēng)險(xiǎn)患者除了給予常規(guī)的定時(shí)翻身、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理外，還加入了每班動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疼痛管理、摩擦力與剪切力的管理等；再如，根據(jù)Braden 評(píng)分表評(píng)分及時(shí)調(diào)整護(hù)理干預(yù)措施，及時(shí)更換體位、更換或調(diào)整使用減壓用具，必要時(shí)使用泡沫敷料或水膠體敷料以及紅外線燈照射等物理治療手段預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。研究結(jié)果顯示，由傷口造口護(hù)理小組參與患者的壓力性損傷護(hù)理干預(yù)，其效果與常規(guī)護(hù)理比較，患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)住院評(píng)估達(dá)標(biāo)率明顯提升，院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率有所下降，患者院內(nèi)壓力性損傷治愈時(shí)間顯著縮短。此結(jié)果與彭婭莉等[9-11]的研究結(jié)果相似。

3.2 以傷口造口小組為主導(dǎo)的閉環(huán)管理系統(tǒng)實(shí)施的有效性

3.2.1 提高患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)住院評(píng)估達(dá)標(biāo)率 研究[12]表明，大多數(shù)院內(nèi)壓力性損傷是可以避免的，其治療策略一般是以預(yù)防為主。預(yù)防的第一步就是合理準(zhǔn)確地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并采取相應(yīng)的干預(yù)策略。本次研究中觀察組患者接受了以傷口造口小組為主導(dǎo)的閉環(huán)管理，一方面，小組成員經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，充分掌握壓力性損傷預(yù)防的相關(guān)措施，經(jīng)考核合格后參與系統(tǒng)管理；在患者在入院時(shí)，護(hù)士根據(jù)患者的病情并結(jié)合Braden 評(píng)分表對(duì)其進(jìn)行科學(xué)有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并按要求納入本系統(tǒng)管理，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行區(qū)分并實(shí)施不同層面的護(hù)理干預(yù)措施。另一方面，本管理系統(tǒng)具有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提醒功能，可根據(jù)評(píng)分區(qū)分患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)程度，例如高風(fēng)險(xiǎn)患者設(shè)置紅色高危標(biāo)識(shí)和每班評(píng)估提醒，這既能提高護(hù)士的關(guān)注度，也能及時(shí)提醒護(hù)士復(fù)評(píng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，以傷口造口小組為主導(dǎo)的閉環(huán)管理系統(tǒng)具備完整的住院患者護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)閉環(huán)式預(yù)警評(píng)估功能，明顯提高了護(hù)士對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性及風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估達(dá)標(biāo)率由46.74% 上升至100.00%。本研究結(jié)果與戴雪梅等[13]的研究結(jié)果相似。

3.2.2 降低住院患者院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生率 研究[8,14]顯示，預(yù)防院內(nèi)壓力性損傷最重要的是要有一套完善的壓力性損傷預(yù)警管理系統(tǒng)，即通過早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期預(yù)警，進(jìn)而預(yù)防和控制壓力性損傷發(fā)生的方法。以傷口造口小組為主導(dǎo)的閉環(huán)管理系統(tǒng)能夠根據(jù)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果提取相關(guān)數(shù)據(jù)，分別推送相應(yīng)的臨床護(hù)理決策。通過系統(tǒng)培訓(xùn)，護(hù)理人員充分掌握壓力性損傷發(fā)生和預(yù)防的相關(guān)措施，能根據(jù)患者的病情對(duì)其壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行區(qū)分并實(shí)施不同層面的護(hù)理干預(yù)。例如，針對(duì)存在營養(yǎng)問題的患者，加強(qiáng)飲食護(hù)理；針對(duì)存在肢體活動(dòng)障礙或感覺障礙的患者，及時(shí)變換體位，觀察受壓組織的情況；在骨突處給予減壓敷料或減壓用具，以改善局部受壓情況；針對(duì)高熱或大小便失禁患者，保持床單及皮膚清潔，以改善局部受壓組織的微環(huán)境等，從而預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。由傷口造口護(hù)士進(jìn)行個(gè)案管理與追蹤，護(hù)理組長(zhǎng)收集實(shí)施效果數(shù)據(jù)。同時(shí)，系統(tǒng)組長(zhǎng)分別對(duì)護(hù)理措施的落實(shí)情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)住院患者壓力性損傷的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，從而可有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組的院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率為4.17%，低于對(duì)照組的7.07%，其院內(nèi)非預(yù)期壓力性損傷的發(fā)生率為0。此結(jié)果與彭婭莉等[9,15-19]的研究結(jié)果相似。

3.2.3 縮短住院患者壓力性損傷的轉(zhuǎn)歸周期 研究[20]顯示，建立有效的皮膚管理模式，可以有效提升壓力性損傷的治愈率，縮短壓力性損傷的治療周期。本次研究中，觀察組患者接受了以傷口造口小組為主導(dǎo)的閉環(huán)管理。在管理過程中，對(duì)患者進(jìn)行全程化、動(dòng)態(tài)化的評(píng)估，并由傷口造口護(hù)士有針對(duì)性地給予患者個(gè)案管理，動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)措施。例如，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者給予不同間隔時(shí)間的體位更換，以減輕局部組織受壓的程度；給予患者營養(yǎng)支持，以增加機(jī)體的抵抗力和修復(fù)力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；根據(jù)患者的感知力、活動(dòng)能力、軀體移動(dòng)能力等，給予合適的減壓敷料或用具，以降低受壓部位的摩擦力和剪切力；根據(jù)潮濕程度，及時(shí)更換衣物、床單等，以改善局部受壓組織的微環(huán)境；根據(jù)創(chuàng)面情況采用紅外線照射等。本研究結(jié)果顯示，觀察組院內(nèi)壓力性損傷的治愈率為83.33%，顯著高于對(duì)照組的69.23%，且轉(zhuǎn)歸周期明顯縮短，P＜0.05。此結(jié)果與彭婭莉等[9,15-19]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，將以傷口造口小組為主導(dǎo)的壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)應(yīng)用于骨科的護(hù)理管理中，能有效提升骨科住院患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估達(dá)標(biāo)率，降低院內(nèi)預(yù)期壓力性損傷發(fā)生率，促進(jìn)壓力性損傷的愈合，縮短轉(zhuǎn)歸周期，值得在臨床骨科應(yīng)用和推廣。因本研究樣本量有限，故存在選擇偏倚，接下來會(huì)繼續(xù)收集樣本，進(jìn)一步驗(yàn)證本管理系統(tǒng)對(duì)于骨科住院患者壓力性損傷防治的臨床價(jià)值。