覃 婷，丘云鋒

（北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院，貴州 貴陽 550014）

腦卒中是導(dǎo)致永久性殘疾的主要原因之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的特點[1]，尤其是因為痙攣的存在[2]。研究指出，在卒中后的第一年，下肢痙攣的存在與功能獨立性降低及直接護(hù)理費用增加四倍有關(guān)[3]。痙攣多由中樞神經(jīng)受損引起，可導(dǎo)致不同的臨床綜合征，如痙攣、陣攣或肌張力過大。由于痙攣的發(fā)生，興奮的神經(jīng)元數(shù)目和活動的肌肉單元興奮頻率都會增加，這兩者的變化可導(dǎo)致肌力的增加。當(dāng)肌肉被牽拉時，肌肉表現(xiàn)得更僵硬，嚴(yán)重影響患者的運動功能及生活質(zhì)量。痙攣的神經(jīng)機(jī)制包括拉伸反射的過度興奮，這是由于皮層對脊髓回路的影響被抑制，導(dǎo)致張力性拉伸反射的速度依賴性增加[4]。臨床上治療腦卒中后痙攣性偏癱的方法包括：藥物治療、中醫(yī)治療、肌肉注射肉毒桿菌毒素及物理治療等。盡管目前沒有一種單一的康復(fù)治療方法被證明是最有效的，但Bobath 理念可能是其中應(yīng)用最廣泛的理念之一。Bobath 理念提出了專注于抑制自動反應(yīng)的運動，并建議避免任何類型的力量運動，因為這些運動被懷疑會增加痙攣現(xiàn)象，被認(rèn)為對運動功能的恢復(fù)有害。事實上，已經(jīng)觀察到Bobath 療法對腦卒中后肌肉痙攣患者運動神經(jīng)元的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。本研究就針刺聯(lián)合Bobath 康復(fù)治療對腦卒中后痙攣性偏癱患者痙攣程度、運動功能及日常生活能力的影響進(jìn)行探討分析，以期為本病患者的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院收治的腦卒中后痙攣性偏癱患者共60 例，以雙盲法分為對照組和治療組，每組各30 例，對照組：男18 例，女12 例，平均年齡（63.37±8.94）歲，平均病程（3.68±1.55）個月；其中有缺血性腦卒中患者19 例，出血性腦卒中患者11 例。治療組：男20 例，女10 例，平均年齡（65.52±9.44）歲，平均病程（3.72±1.62）個月；其中有缺血性腦卒中患者17 例，出血性腦卒中患者13 例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[5]，行頭顱CT、MRI 等影像學(xué)檢查明確診斷為腦卒中；（2）經(jīng)改良Ashworth 肌張力量表（MAS）[6]評定，痙攣程度分級為Ⅰ～Ⅲ級；（3）病情穩(wěn)定，能配合完成治療；（4）對本研究知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）復(fù)發(fā)性中風(fēng)；（2）已接受其他相關(guān)治療；（3）合并進(jìn)行性或其他嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）恐懼針刺。

1.4 方法

1.4.1 對照組 給予本組Bobath 康復(fù)治療，即在多模式神經(jīng)康復(fù)計劃及Bobath 理念的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括：（1）良肢位的擺放；（2）坐位訓(xùn)練；（3）坐站體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練；（4）立位平衡訓(xùn)練；（5）步態(tài)訓(xùn)練；（6）上肢功能訓(xùn)練。以上訓(xùn)練均在專業(yè)康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行。訓(xùn)練時間及療程：每次45 min，2 次/d。

1.4.2 治療組 本組在對照組的基礎(chǔ)上予以針刺治療（醒腦開竅針聯(lián)合夾脊穴）。取穴：（1）大醒腦方：主穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、水溝穴、患側(cè)三陰交穴；輔穴：患側(cè)肢體上的極泉穴、尺澤穴、委中穴；配穴：上肢痙攣性偏癱者選取患側(cè)的肩髃穴、合谷穴、八邪穴，下肢痙攣性偏癱者選取患側(cè)的陽陵泉穴、丘墟穴透照海穴。（2）小醒腦方：主穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、印堂穴、上星穴透百會穴、患側(cè)三陰交穴，輔穴及配穴與大醒腦方一致，因水溝穴針感較強，故在患者不耐受時選擇小醒腦方。（3）夾脊穴：選取雙側(cè)夾脊穴，左右共16 個穴位。操作方法：患者側(cè)臥于治療床上，選取40 mm×0.35 mm 的華佗牌毫針，垂直進(jìn)針，進(jìn)針約1 寸，深度以有抵觸感為度，以上穴位均采取平補平瀉法運針，以得氣為宜，每次留針30 min。治療時間及療程：以上兩組患者均為每日治療1 次，每周治療5 d，連續(xù)治療14 d 為1 個療程，共治療4 個療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 痙攣程度 分別于治療前后采用MAS 評估兩組患者肌肉的痙攣程度，該量表將痙攣程度分為6 級，分值與痙攣程度成正比。

1.5.2 肢體功能 分別于治療前后采用簡化Fugl-Meyer 運動功能評分量表（FMA）[7]評估兩組患者的肢體功能，滿分為100 分，評分越高表示患者的肢體功能越好。

1.5.3 日常生活能力 分別于治療前后采用改良Barthel指數(shù)評定量表（MBI）[8]評估兩組患者的日常生活能力，總分為100 分，評分越高表示患者的日常生活能力越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

本課題中兩組患者的一般資料、觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2 檢驗，以率（%）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后痙攣程度分級的對比

治療前，兩組的痙攣程度分級分布范圍相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組的痙攣程度分級分布范圍均較治療前改善（P＜0.05），且治療組較對照組改善更明顯（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后痙攣程度分級的對比[例（%）]

2.2 兩組治療前后FMA 評分的對比

治療前，兩組的FMA 評分相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組的FMA 評分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組較對照組升高更明顯（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后FMA 評分的對比（分，± s）

表2 兩組治療前后FMA 評分的對比（分，± s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；＃與對照組治療后比較，P ＜0.05。

組別 治療前 治療后對照組（n=30） 45.25±10.16 55.64±8.95*治療組（n=30） 48.63±10.53 68.21±9.96*#

2.3 兩組治療前后MBI 評分的對比

治療前，兩組的MBI 評分相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組的MBI 評分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組較對照組升高更明顯（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后MBI 評分的對比（分，± s）

表3 兩組治療前后MBI 評分的對比（分，± s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；＃與對照組治療后比較，P ＜0.05。

組別 治療前 治療后對照組（n=30） 29.64±9.83 66.28±9.74*治療組（n=30） 27.87±9.92 78.39±9.88*#

3 討論

腦卒中患者因上運動神經(jīng)元的受損，通常會表現(xiàn)出肌張力異常，導(dǎo)致患側(cè)肢體活動受限、行走功能減退、平衡功能障礙等。有研究指出，腦卒中患者中有超過一半會發(fā)生痙攣性偏癱[9]。正常情況下，中樞系統(tǒng)的α 和γ 運動神經(jīng)元互相牽制，當(dāng)患者發(fā)生腦卒中時，兩者之間的關(guān)系被破壞，出現(xiàn)γ 運動神經(jīng)元處于優(yōu)勢地位的情況，由于該神經(jīng)的中樞性抑制作用減退，因此可導(dǎo)致脊髓的抑制作用減弱，造成神經(jīng)傳導(dǎo)通路活躍性增強[10]，進(jìn)而導(dǎo)致肢體的肌張力升高，引起痙攣。從功能康復(fù)角度來說，恰當(dāng)?shù)闹w痙攣可促進(jìn)肌力的恢復(fù)，有助于肢體功能的改善，但明顯的肢體痙攣可導(dǎo)致肢體功能及日常生活能力恢復(fù)受限，情況嚴(yán)重時可引起肢體疼痛及活動障礙。此外，肢體的嚴(yán)重痙攣會限制治療師的康復(fù)治療，從而導(dǎo)致患者的住院時間延長。由此可見，及時對腦卒中后痙攣性偏癱患者進(jìn)行治療至關(guān)重要。早期進(jìn)行合理的治療可幫助患者早日恢復(fù)肢體功能，及早回歸生活及社會，降低患者及其家庭的負(fù)擔(dān)。目前，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對中風(fēng)后痙攣的治療主要分為中藥內(nèi)服、中藥外用、針灸治療等，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中用于治療本病的方式分為物理因子治療、康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療、手術(shù)治療等[11]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后痙攣性偏癱主要為筋脈病變，針對筋脈病變，針刺治療具有顯著的優(yōu)勢。眾多的研究證實，針刺可顯著降低腦卒中患者的肌張力，改善肢體痙攣狀態(tài)，這可能與針刺后痙攣肌肉的內(nèi)在結(jié)構(gòu)發(fā)生改變有關(guān)[12]。腦卒中后各期均可運用醒腦開竅針刺法治療，其中急性期及痙攣期使用較多[13]。有研究顯示，醒腦開竅針刺法可對大腦皮層產(chǎn)生刺激，推動陽氣運行，調(diào)節(jié)身體各類激素的分泌，同時可調(diào)節(jié)血管的舒張及收縮，促進(jìn)血液循環(huán)，通過改善腦部的血液灌注能幫助腦細(xì)胞再生，從而促進(jìn)偏癱側(cè)肢體功能的恢復(fù)[14-15]。夾脊穴是臨床常用的一組針刺穴位，針刺夾脊穴對因腦卒中或脊髓損傷等導(dǎo)致的痙攣具有較好的療效，是一組成熟的針刺處方和針刺方法。夾脊穴位于督脈與膀胱經(jīng)之間，其所在的位置是臟腑精氣運行匯聚的場所，故而具有調(diào)動督脈陽氣、輔助膀胱經(jīng)經(jīng)氣運行、促進(jìn)臟腑血液運行及疏經(jīng)通絡(luò)的作用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來說，夾脊穴區(qū)所在的位置是脊神經(jīng)和交感神經(jīng)干所在之處，對該區(qū)域進(jìn)行針刺可通過神經(jīng)之間的纖維連接對脊髓和神經(jīng)元之間的作用產(chǎn)生影響，進(jìn)一步對脊髓的牽張反射進(jìn)行調(diào)節(jié)，促使調(diào)節(jié)姿勢和運動的平衡、運動系統(tǒng)的功能得以有效恢復(fù)，達(dá)到降低肌張力、改善痙攣的目的[16]。

本次研究在遵循Bobath 理念的康復(fù)治療中加入針刺治療，以探究對中風(fēng)后痙攣性偏癱患者痙攣程度、運動功能及日常生活能力的影響，結(jié)果顯示，治療組治療后的痙攣程度分級、FMA 評分、MBI 評分均顯著優(yōu)于同期對照組?？梢姡X卒中后痙攣性偏癱患者接受針刺聯(lián)合Bobath 康復(fù)治療能有效降低痙攣程度，提升運動功能及日常生活能力，值得臨床推廣使用。