陳益民

（鄂州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 鄂州 436000）

甲狀腺癌（TC）是內(nèi)分泌科發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較高，特別是Ⅵ區(qū)（中央?yún)^(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率超過50%[1]。相關專家表示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能夠影響臨床腫瘤的分期評估、手術方案的制定以及術后的綜合治療效果等[2]。多項研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會使TC 患者的術后復發(fā)率大大提高[3]。近年來隨著人們健康意識的增強以及檢查設備的不斷更新，TC 的檢出率也在不斷提升。TC 手術過程中的重點是完成切除病灶，注意保護甲狀旁腺，確認淋巴結(jié)的清掃范圍[4]。在第三代淋巴示蹤劑中，納米炭混懸注射液屬于較為典型的一種，能通過染色原理有效發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)[5]。本研究就TC 淋巴結(jié)清掃術中納米炭混懸注射液的應用價值進行探討分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為在本院行TC 淋巴結(jié)清掃術的患者60例。納入標準：（1）滿足TC 淋巴結(jié)清掃術的指征；（2）首次行TC 手術；（3）對本研究知情并自愿參與；（4）入組時間2018 年1 月至2020 年1 月。排除標準：（1）術中僅清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；（2）合并甲狀腺炎；（3）臨床資料缺失。根據(jù)術中注射淋巴示蹤劑的不同將患者平均分為亞甲藍組和納米碳組。納米碳組中，男13例，女17 例；平均年齡（51.87±8.63）歲；平均腫瘤直徑（2.25±0.57）cm；TNM 分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別有17 例、8 例、5 例。亞甲藍組中，男14 例，女16 例；平均年齡（51.81±8.26）歲；平均腫瘤直徑（2.29±0.60）cm；TNM 分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別有16 例、10 例、4 例。兩組患者的一般資料（包括性別、年齡、TNM 分期、腫瘤直徑）相比，差異無顯著性（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

兩組均行TC 淋巴結(jié)清掃術：全身麻醉，取平臥、頸部過伸位。于頸部胸骨切跡上2 cm 處做一弧形切口（做切口時需順著皮膚紋理），將皮膚、皮下組織及局部頸闊肌切開，顯露頸白線，并沿此線切開頸前肌，顯露甲狀腺。此時為亞甲藍組注射0.2 mL 亞甲藍注射液，為納米碳組注射0.2 mL 納米炭混懸注射液，兩組的注藥部位均為患側(cè)甲狀腺2 點鐘、4 點鐘位置。注射藥物時，先回抽，再緩慢推注。注射完成后，用紗布按壓注射區(qū)域，避免藥液滲漏。15 min 后，將患側(cè)甲狀腺全部切除，分別清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)、頸外側(cè)淋巴結(jié)。將切除的病灶組織送至檢驗科進行病理檢查，并觀察染色效果。通過病理檢查觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及切除的標本中是否存在甲狀旁腺。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的淋巴結(jié)檢出情況，包括淋巴結(jié)檢出總數(shù)、每例淋巴結(jié)檢出數(shù)量、染色淋巴結(jié)檢出數(shù)量和直徑＜2 cm 的淋巴結(jié)檢出數(shù)量。（2）比較兩組患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出情況，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出數(shù)量、染色轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出數(shù)量。（3）比較兩組患者的甲狀旁腺誤切率及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以χ2檢驗，計量資料以t檢驗，分別用%、±s表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者淋巴結(jié)檢出情況的比較

納米碳組患者的淋巴結(jié)檢出總數(shù)、每例淋巴結(jié)檢出數(shù)量、染色淋巴結(jié)檢出數(shù)量和直徑＜2 cm 的淋巴結(jié)檢出數(shù)量均多于亞甲藍組患者，差異有顯著性（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者淋巴結(jié)檢出情況的比較（枚，± s）

表2 兩組患者淋巴結(jié)檢出情況的比較（枚，± s）

總數(shù) 每例淋巴結(jié)檢出數(shù)量 染色淋巴結(jié)檢出數(shù)量 直徑＜2 cm 的組別 淋巴結(jié)檢出 淋巴結(jié)檢出數(shù)量納米碳組（n=30） 197.44±54.34 6.60±2.23 138.59±46.67 71.22±4.34亞甲藍組（n=30） 152.98±47.96 5.08±1.86 93.26±32.65 38.63±12.12 t 值 3.360 2.867 4.359 13.866 P 值 0.001 0.006 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出情況的比較

兩組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率比較，差異無顯著性（P＞0.05）；納米碳組患者的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出數(shù)量和染色轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出數(shù)量均多于亞甲藍組患者，差異有顯著性（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出情況的比較

2.3 兩組患者甲狀旁腺誤切率及術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者的甲狀旁腺誤切率比較，差異無顯著性（P＞0.05）。納米碳組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于亞甲藍組，差異有顯著性（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者甲狀旁腺誤切率及術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是TC 最常見的轉(zhuǎn)移途徑，術中需要對頸部淋巴結(jié)進行徹底清掃，以降低術后復發(fā)率及轉(zhuǎn)移率。相關研究表明，術中使用淋巴示蹤劑能夠有效標記淋巴結(jié)，從而指導術中淋巴結(jié)的清掃，使淋巴結(jié)清掃得更加徹底[6-10]。在臨床常用的淋巴示蹤劑中，亞甲藍注射液為第一代，具有較高的安全性，能夠有效識別甲狀旁腺，清晰顯示周圍淋巴結(jié)的情況，且價格較低[11]。但亞甲藍注射液的染色速度較慢，且色素消退速度快，存在一定的缺陷。相較于亞甲藍注射液，納米炭混懸注射液屬于第三代淋巴示蹤劑，其中包含的碳顆粒支撐為納米級，染色速度快且色素消退速度慢，其染色效果明顯優(yōu)于亞甲藍注射液[12-14]。在惡性腫瘤切除術中，常在病灶及周圍組織中注射納米炭混懸注射液，以達到將病灶周圍淋巴組織成功染色的目的，準確定位前哨淋巴結(jié)，進而幫助臨床醫(yī)生判斷腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，指導術中淋巴結(jié)的清掃[15]。本次研究中，納米碳組患者的淋巴結(jié)檢出總數(shù)、每例淋巴結(jié)檢出數(shù)量、染色淋巴結(jié)檢出數(shù)量和直徑＜2 cm的淋巴結(jié)檢出數(shù)量均多于亞甲藍組患者，差異有顯著性（P＜0.05）。可見，在腫瘤及周圍組織中注射納米炭混懸注射液后，藥物可逐漸擴散、滲透，并經(jīng)胞飲作用（由巨噬細胞引起）使藥物成功進入毛細淋巴管中，在對應的淋巴結(jié)中滯留、聚集，將淋巴結(jié)染成黑色，以達到淋巴結(jié)活體染色的目的，最終成功標記淋巴結(jié)的位置，達到示蹤的目的[16]。另外，納米炭混懸注射液具有的淋巴系統(tǒng)趨向性能夠更好地示蹤直徑較小的淋巴結(jié)，并且更加精準，雖然價格相對較高，但對于淋巴結(jié)數(shù)量較多的患者，納米炭混懸注射液的示蹤效果較第一代淋巴示蹤劑更佳[17]。

甲狀腺手術中對甲狀旁腺進行有效識別，有助于減輕甲狀旁腺損傷，保護甲狀旁腺功能。術中注射納米炭混懸注射液后，示蹤淋巴結(jié)效果理想，不會刺激甲狀旁腺，清掃淋巴結(jié)時，可以將黑染組織有效清除，并且保留下未黑染的組織，從而徹底清除淋巴結(jié)，同時不會對甲狀旁腺造成損傷[18]。本研究結(jié)果表明，兩組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率比較，差異無顯著性（P＞0.05）；納米碳組患者的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出數(shù)量和染色轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出數(shù)量均多于亞甲藍組患者，差異有顯著性（P＜0.05）；兩組患者的甲狀旁腺誤切率比較，差異無顯著性（P＞0.05）；納米碳組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于亞甲藍組，差異有顯著性（P＜0.05）。可見，在TC 淋巴結(jié)清掃術中注射納米炭混懸注射液有助于提高淋巴結(jié)（包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）的檢出率和清掃率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。丁紀偉等[12]研究表明，TC 淋巴結(jié)清掃術中注射納米炭混懸注射液的納米碳組患者在淋巴結(jié)檢出各項指標及并發(fā)癥發(fā)生率方面，均顯著優(yōu)于注射亞甲藍注射液的亞甲藍組患者。這與本研究結(jié)果相一致，進一步證實了納米炭混懸注射液在TC 淋巴結(jié)清掃術中的應用價值。

綜上所述，相較于在TC 淋巴結(jié)清掃術中注射亞甲藍注射液，注射納米炭混懸注射液可進一步提高淋巴結(jié)的檢出率和清掃率，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣。