汪麗萍

（合肥市第三人民醫(yī)院，安徽 合肥 230041）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥[1]。此病患者在發(fā)病的前期常伴有鼻塞流涕、乏力、肌痛等上呼吸道感染的癥狀，大多數(shù)患者的臨床癥狀并不典型，不易與上呼吸道感染相鑒別。有研究指出，CAP 是一種全球性疾病，并且一直是導(dǎo)致住院和死亡的主要原因之一。CAP 在臨床上可表現(xiàn)為能夠在門診治療（死亡率為1%）的輕癥感染，也可表現(xiàn)為需要接受緊急醫(yī)療診治的重癥感染（死亡率超過40%）[2]。2013 年的一項(xiàng)研究顯示，＞65 歲CAP 患者的住院率為28.7%，26 ～45 歲CAP 患者的住院率為9.2%[3]。近3 年來，隨著新型冠狀病毒的流行，CAP 的感染因素有所增加，而發(fā)生CAP 會加重有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病老年人的病情。發(fā)熱門診作為發(fā)熱伴或不伴隨呼吸道癥狀患者的首診科室，在接診量明顯增加的情況下可利用簡單的血常規(guī)以及C 反應(yīng)蛋白（CRP）檢測快速并有效篩查、診斷CAP，以便及時予以診治。本文對2021 年1 月—2022 年9 月因“發(fā)熱、咳嗽和（或）咳痰”到合肥市第三人民醫(yī)院發(fā)熱門診就診的448 例患者進(jìn)行研究，旨在分析發(fā)熱門診成人CAP 的臨床特征和危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2021 年1 月—2022 年9 月因“發(fā)熱、咳嗽和（或）咳痰”到合肥市第三人民醫(yī)院發(fā)熱門診就診的448 例患者，將其中227 例CAP 患者作為觀察組，將221 例上呼吸道感染患者作為對照組。觀察組：男148 例，女79 例；年齡19 ～92 歲，平均（49.39±19.80）歲。對照組：男141 例，女80 例；年齡18 ～93 歲，平均（50.89±20.60）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；門診經(jīng)胸部CT 檢查擬診為CAP 或上呼吸道感染[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲；存在其他急性感染；合并惡性腫瘤等疾?。惶幱谌焉锲诘幕颊?；合并外傷的患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集兩組患者的發(fā)熱時間、咳嗽和（或）咳痰時間、最高體溫等病歷信息，并完善血常規(guī)、胸部CT、CRP、新型冠狀病毒核酸檢測，排除新型冠狀病毒核酸陽性病人。就診當(dāng)日行靜脈血采集，完善血常規(guī)+CRP 檢查，主要觀察患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞絕對值（NC）、淋巴細(xì)胞絕對值（LC）、中性粒細(xì)胞/ 淋巴細(xì)胞比值（NLR）及CRP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以“±s”表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以受試者工作特征曲線（ROC）分析各指標(biāo)的診斷價值，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素分析，多因素分析采用Logistic 回歸法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床特征

觀察組的WBC、NC、NLR、CRP 水平、最高體溫均高于對照組，發(fā)熱時間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的年齡、性別、LC 水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組臨床特征的比較

2.2 影響因素分析

對成人CAP 的影響因素進(jìn)行Logistic 回歸分析顯示，最高體溫為其影響因素（β=0.587，SE=0.181，Wald=10.542，OR=1.798，95%CI=1.262 ～2.563，P=0.001）。

2.3 各指標(biāo)診斷效能的比較

應(yīng) 用ROC 曲 線 對WBC、CRP、NLR、最 高 體溫進(jìn)行診斷價值分析，結(jié)果顯示CRP 的曲線下面積（AUC）為0.862，對應(yīng)界值為35.15 mg/L，敏感度為70.9%，特異性為86.4%，約登指數(shù)為0.587。將CRP與最高體溫納入二分類Logistic 回歸模型，生成概率P，再用概率P 生成ROC 曲線，評價CRP 聯(lián)合最高體溫診斷成人CAP 的價值，結(jié)果顯示：AUC 為0.874（95%CI=0.843 ～0.906），診斷價值較高。見圖1、表2。

圖1 各指標(biāo)診斷效能的ROC 曲線圖

表2 各指標(biāo)診斷效能的比較

3 討論

CAP 是臨床上常見的呼吸道感染性疾病之一，美國芝加哥的一項(xiàng)研究表明CAP 的年發(fā)病率為24.8例/10 000 人（95%CI=23.5 ～26.1），在65 ～79 歲的老年人中其年發(fā)病率為63.0 例/10 000 人，在80歲及以上的老年人中其年發(fā)病率為164.3 例/10 000人[4]。成人中需要住院的CAP 的負(fù)擔(dān)是巨大的，且對于老年人來說更加明顯。老年CAP 患者的呼吸道癥狀不典型，感染的癥狀不突出，經(jīng)常是以肺外癥狀為首發(fā)癥狀，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥，從而反復(fù)住院，預(yù)后一般較差[5]。有流行病學(xué)調(diào)查顯示，CAP 重癥患者的病死率可達(dá)20% ～30%[6]。CRP 是一種急性時相反應(yīng)蛋白，是感染和炎癥可靠、敏感的早期診斷指標(biāo)。作為炎癥指標(biāo)，其濃度在嚴(yán)重的炎癥狀態(tài)下可以增加1000 倍以上[7]。研究發(fā)現(xiàn)，CRP 通過白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子的誘導(dǎo)在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成，在健康成人體內(nèi)，CRP 的濃度通常低于5 mg/L，其在感染的早期（即4 ～6 小時內(nèi)）就開始升高，36 ～50 小時即可達(dá)峰[8]。有研究指出，CRP 是CAP 診斷中廣泛使用的炎癥標(biāo)志物之一，并且在多項(xiàng)研究中進(jìn)行了評價，被納入為多家醫(yī)院的CAP 臨床方案中[9]。血常規(guī)作為發(fā)熱門診最常用的檢查之一，對于CAP 的診斷也是極為重要的，但是其特別容易受到其他因素的影響，這使其診斷的敏感度和特異性不高[10]。一項(xiàng)研究表明，WBC 預(yù)測血流感染的敏感度為42%，特異性為80.43%[11]，這與本研究中的數(shù)據(jù)相符。本文主要是研究出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和（或）咳痰，并且因上述癥狀于發(fā)熱門診就診的患者。在過去的3 年中，發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者幾乎均在發(fā)熱門診就診，發(fā)熱門診的醫(yī)務(wù)人員需要承擔(dān)的工作量較前明顯增多，特別是新型冠狀病毒疫情嚴(yán)重的時候，發(fā)熱門診的接診量驟增。在這樣的情況下，利用簡單的血常規(guī)+CRP 輔助鑒別診斷CAP 以及上呼吸道感染疾病變得尤為重要。本研究中的CRP 臨界值為35.15 mg/L。有研究表明，當(dāng)發(fā)生細(xì)菌感染時，有88% 以上患者的CRP 水平超過50 mg/L[12-13]。本研究中CRP 的AUC 為0.862，敏感度為70.9%，特異性為86.4%，約登指數(shù)為0.587，診斷價值較高。

綜上所述，CRP 聯(lián)合最高體溫診斷CAP 具有較高的診斷價值，結(jié)合CAP 的危險因素和臨床特點(diǎn)可以更好地進(jìn)行針對性治療。由于本研究中收集的老年患者較少，因此研究有一定的局限性，需要通過進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證上述結(jié)論。