褚尚楠，李俊禹，秦文華，盧子紅，楊敬賢，吳 昊，于松茂，趙啟程，龍 戈

（1.北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所放療科，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京 100142；2.國家癌癥中心，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院放療科，北京 100021）

乳腺癌是臨床最為常見的惡性腫瘤，每年患乳腺癌的人群為100 萬～200 萬，且逐年呈上升趨勢[1]。乳腺癌誘發(fā)的癌變是多因素多步驟共同導致的，環(huán)境因素、個人因素、生活習慣、家庭遺傳基因都有可能導致乳腺癌的發(fā)生[2]。隨著放射治療技術的不斷發(fā)展，放射治療水平的不斷提高，放射治療已經(jīng)成為治療乳腺癌保乳的重要手段。其中調(diào)強放射治療（intensity modulated radiotherapy，IMRT）不僅能夠有效地降低乳腺癌復發(fā)風險，更能提高腫瘤局部控制率[3-6]。但由于患者個體差異、呼吸運動以及首次治療時心理的影響，校正中仍能發(fā)現(xiàn)體內(nèi)器官運動、肘關節(jié)以及肩胛骨等位置的不同對于靶區(qū)的影響[7]。因此采用合適的體位固定裝置擺位是治療過程中的重要環(huán)節(jié)[8]。本文基于直線加速器自帶的錐形束CT（cone beam computer tomography，CBCT），針對兩種體位固定裝置對乳腺癌保乳術后放療擺位誤差的影響進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年11 月至2022 年9 月在我院治療的乳腺癌保乳術后放療患者共計30 例，其中乳腺托架+腹膜固定的患者15 例（A 組），年齡26 ～72 歲，中位數(shù)年齡51 歲，病灶在左側的8 例，在右側的7 例；Orfit 體位固定器+3D 打印輔助托架+ 頸胸部熱塑膜固定的患者15 例（B 組），年齡34 ～63 歲，中位數(shù)年齡52 歲，病灶在左側的10 例，在右側5 例。兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 儀器設備

本研究的設備機型為Philips 85cm 大孔徑定位CT，Varian VitalBeam 直線加速器以及自帶的錐形束CT（CBCT）。A 組：Orfit 公司乳腺托架，美岑腹部熱塑膜。B 組：Orfit 公司體位固定器，北京大學腫瘤醫(yī)院放療科自主3D 打印輔助臂托，美岑頸胸部熱塑膜。

1.3 方法

固定方法：A 組Orfit 乳腺托架+ 腹膜固定將乳腺托架固定在定位床上，囑患者平躺在乳腺托架上，雙手上舉，調(diào)整枕頭和手握桿位置，讓患者自然放松，肘關節(jié)盡量外展，充分暴露腋窩位置，將乳膜放入電烤箱中，軟化后迅速拿出，扣于患者上腹部固定，等待約15min 乳膜冷卻后，摘掉腹膜并重新扣在患者上腹部，觀察黏合度，然后在患者皮膚上畫出腹膜上下界以及標記線，最后在模具上標記好定位中心、貼好鉛點并進行CT 定位掃描（圖1）。

圖1 A 組乳腺托架+腹膜固定

B 組Orfit 體位固定器+3D 打印輔助托架+ 頸胸部熱塑膜固定：將Orfit 體位固定器固定在定位床上，患者平躺于固定器上，手臂上舉，調(diào)整枕頭及3D 打印輔助托架手握桿位置參數(shù)，讓患者肘關節(jié)盡量外展，充分暴露腋窩，將頸胸部熱塑膜放入電烤箱中，軟化后迅速拿出，扣于患者頸胸部固定，等待約15min 頸胸膜冷卻后，摘掉頸胸膜，在患者皮膚上畫出標記線，將冷卻的頸胸膜重新扣在患者身上，在模具上標記定位中心并進行CT 定位掃描（圖2）。

圖2 B 組Orfit 體位固定器+3D 打印輔助托架+頸胸部熱塑膜固定

1.4 數(shù)據(jù)采集

根據(jù)CT 定位時所標記的定位中心，計劃系統(tǒng)會自動標記出治療中心。首次治療時技術員通過激光燈對好體位固定器或乳腺托架上的刻度線，然后鎖床對好患者的體表十字線，以此來確定床與體位固定器或乳腺托架，體位固定器或乳腺托架與患者的相對位置關系。確定好后觀察光學體表，根據(jù)光學體表顯示的數(shù)字誤差繼續(xù)調(diào)整，直至數(shù)字誤差在范圍之內(nèi)后可扣膜，并將床移動到定位時在熱塑膜上標記的定位中心，最后通過Varian 的一鍵到位系統(tǒng)Δcouch，自動復位到計劃系統(tǒng)給定的治療中心。治療前進行錐形束CT（CBCT）掃描，掃描后獲得的圖像先進行絕對床值的手動匹配，匹配后得到的絕對床值即為真正的治療中心床值，保存此床值，然后再與定位時的圖像進行骨性配準靶區(qū)微調(diào)后，獲得六維方向配準結果，將配準結果絕對化后用于量化擺位誤差，其中x（左右）、y（腹背）、z（進出）方向擺位誤差要求小于0.5cm；Roll、Pitch、Rtn 方向擺位誤差小于1.5°方可繼續(xù)治療。每名患者前三次均進行CBCT 掃描并進行配準，三次治療后，每周再進行一次CBCT 掃描配準，A 組和B組均如此，保證其重復性一致。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 軟件對六維方向擺位誤差進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)呈非正態(tài)性分布，使用曼恩- 惠特尼U 檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A 組和B 組六維方向擺位誤差中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）見表1，z 方向B 組優(yōu)于A 組，Pitch、Roll 方向A 組均優(yōu)于B 組，z（Z=-2.226，P=0.026）、Pitch（Z=-3.731，P=0.000）、Roll（Z=-2.298，P=0.022）方向差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如圖3、表1 所示。

3 討論

隨著放療技術的不斷發(fā)展，放療設備的不斷更新，放射治療已成為乳腺癌的重要治療手段之一[9]。由于乳腺癌的靶區(qū)形狀不規(guī)則，靶區(qū)厚度、長度與患者自身條件有關。因此要求肺、心臟、脊髓等危及器官的受量相對嚴格。為了避免造成劑量照射偏差，對擺位精度的準確性和不確定性要求越來越高[10]。因此出現(xiàn)了許多不同種類的體位固定設備和不同方式的擺位方法。但是不同的體位固定方式及方法有可能會對治療效果產(chǎn)生不一樣的效果。臧志芬等[11]研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)乳腺托架固定方式雖然可以充分暴露照射部位，提高靶區(qū)劑量的均勻性，但是對于患者躺平后三維線性、自身轉動的不確定性以及呼吸浮動的不確定性導致擺位的重復性比較差，本文中為了確保擺位的重復性和精度，在常規(guī)乳腺托架定位的基礎上，將腹膜固定在患者上腹部，同時雙手握桿，提高患者舒適度的同時減少三維線性、自身轉動和呼吸運動所帶來的擺位誤差，另外雙肘固定在乳腺托架的肘托部位，防止肘關節(jié)開合角度、旋轉角度所引起的手臂根部的變化，保證每次擺位的一致性。這與李俊禹等[12]比較的熱塑膜聯(lián)合乳腺托架和常規(guī)乳腺托架擺位精度分析的結果一致。同時在此研究的基礎上，本文增加了Orfit 體位固定器+3D 打印輔助托架+頸胸部熱塑膜固定的擺位方式與熱塑膜聯(lián)合乳腺托架擺位方式的誤差比較。

結果顯示了在x、y、Rtn 方向上兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），z、Pitch、Roll 方向差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中在z 方向，頸胸膜比腹膜有優(yōu)勢，可能的原因是頸胸膜固定比腹膜固定的誤差量更小，頸胸膜能夠同時固定患者頭頸部以及肩部，z方向體位固定效果優(yōu)于腹膜。而在Pitch 和Roll 的方向上腹膜的固定方式比頸胸膜固定方式更有優(yōu)勢，可能的原因是腹膜固定的上腹部有利于限制Pitch 方向的呼吸運動以及Roll 的旋轉角度。另外腹膜固定的位置雖然是上腹部，但是有效避免了溫度較高所引起的患者不適與恐懼，避免了如頸胸膜所導致的患者頭部下意識的俯仰、旋轉問題，從而大大提高了每次治療的擺位精度和重復性。這又與李俊禹等[12]的腹膜聯(lián)合乳腺托架固定擺位分析的結果一致。

綜上所述，基于CBCT 驗證兩種不同的體位固定方式在乳腺癌保乳術的研究表明，乳腺托架+ 腹膜固定的方式比Orfit 體位固定器+3D 打印輔助托架+ 頸胸部熱塑膜固定的擺位方式在Pitch、Roll 方向更具有優(yōu)勢，雖然在z 方向上不如Orfit 體位固定器+3D打印輔助托架+ 頸胸部熱塑膜的固定擺位方式，但仍然有良好的臨床應用價值。今后需加大樣本量，在發(fā)展出更好的體位固定方式之前，繼續(xù)提高擺位精度，減少可控的擺位誤差，更好地為患者服務，滿足臨床的需要。