張淑霞

（秭歸縣人民醫(yī)院，湖北 秭歸 443600）

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床常見的婦科疾病，主要發(fā)病人群為育齡女性，具有雌激素依賴的特征。本病的病因主要為有活性的子宮內(nèi)膜細(xì)胞生長(zhǎng)于子宮內(nèi)膜以外的部位[1]。子宮內(nèi)膜異位癥患者可出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂等癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，本病是導(dǎo)致女性不孕的重要原因[2]。目前臨床針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥以手術(shù)治療為主，常用的術(shù)式為腹腔鏡手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3]。但子宮內(nèi)膜異位癥患者的部分病灶較小，腹腔鏡手術(shù)無(wú)法徹底清除病灶，導(dǎo)致術(shù)后病情復(fù)發(fā)率較高。為了避免患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)，應(yīng)在手術(shù)后輔以藥物治療，降低雌激素水平，促使殘留病灶萎縮。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-α）和孕三烯酮均是子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后常用的輔助治療藥物[4]。本研究就腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-α 治療對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者性激素水平及妊娠成功率的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2021 年7 月至2022 年7 月期間我院婦科收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者90 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情符合臨床關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)存在下腹部疼痛、痛經(jīng)、月經(jīng)異常等癥狀；（2）已婚，不孕病程＞1 年；（3）對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，并簽署《同意書》；（4）臨床資料完整，能夠接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料不全；（2）合并其他類型的子宮內(nèi)膜病變或嚴(yán)重婦科疾病；（3）肝腎功能不全；（4）合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾??；（5）由其他原因引起的不孕；（6）存在腹腔鏡手術(shù)禁忌；（7）對(duì)研究所用藥物不耐受，存在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)；（8）中途退出研究。按照治療方法的不同分為觀察組（45 例，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-α 治療）和對(duì)照組（45 例，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療）。觀察組患者年齡28 ～37 歲，平均年齡（31.25±1.04）歲；病程2 ～4 年，平均病程（3.02±0.12）年；美國(guó)生育協(xié)會(huì)提出修正分期法（r-AFS）分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者分別有15 例、13 例、9 例、8 例，占比分別為33.33%、28.89%、20.00%、17.78%。對(duì)照組患者年齡27 ～38 歲，平均年齡（31.68±1.32）歲；病程2 ～5 年，平均病程（3.36±0.20）年；r-AFS 分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者分別有16 例、13 例、8 例、8 例，占比分別為35.56%、28.89%、17.78%、17.78%。兩組上述資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，P＞0.05。

1.2 方法

給予觀察組腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-α 治療。腹腔鏡手術(shù)方法：經(jīng)期后5 d 開展手術(shù)，術(shù)中體位選擇仰臥位，麻醉成功后在臍下做切口，建立人工氣腹（壓力維持12 mmHg）并置入腹腔鏡。于下腹部左右兩側(cè)分別做操作孔，置入手術(shù)器械。鏡下觀察患者腹腔內(nèi)的情況，分離粘連組織。對(duì)子宮及附件情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，找到子宮內(nèi)膜異位病灶并切除，或?qū)Σ≡钸M(jìn)行電凝灼燒，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。在此期間注意保護(hù)卵巢組織。若患者存在輸卵管堵塞，需開展輸卵管疏通術(shù)。止血后用溫生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，并涂抹透明質(zhì)酸。術(shù)后常規(guī)行抗感染治療。術(shù)后1 周，皮下注射GnRH-α（生產(chǎn)企業(yè)：英國(guó)捷利康有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)H20040447），每次注射3.6 mg，每隔1 個(gè)月注射1 次，共注射3 次。給予對(duì)照組腹腔鏡手術(shù)（方法同觀察組）聯(lián)合孕三烯酮治療，孕三烯酮（生產(chǎn)企業(yè)：華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19980020）口服，2.5 mg/ 次，2 次/ 周，持續(xù)用藥3 個(gè)月。用藥期間若出現(xiàn)突破性出血，則適當(dāng)調(diào)整用藥劑量，但要確保每周用藥劑量不超過(guò)10 mg[5]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

（1）比較兩組的臨床療效。顯效：治療后，患者下腹部疼痛、痛經(jīng)、月經(jīng)異常等癥狀消失，性激素水平恢復(fù)正常；有效：治療后，患者下腹部疼痛、痛經(jīng)、月經(jīng)異常等癥狀基本消失，性激素水平基本恢復(fù)正常；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效率+有效率=總有效率。（2）比較兩組治療前后的性激素水平，包括雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）。檢測(cè)方法：采集空腹靜脈血3 mL，離心（轉(zhuǎn)速3000 r/min，時(shí)間15 min）分離血清，采用化學(xué)免疫發(fā)光法檢測(cè)血清E2、FSH、LH 水平。（3）比較兩組治療前后的炎性因子水平，包括白細(xì)胞介素-18（IL-18）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。檢測(cè)方法：采集空腹靜脈血3 mL，離心（轉(zhuǎn)速3000 r/min，時(shí)間15 min）分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IL-18、TNF-α 水平。（4）比較兩組的妊娠成功率及病情復(fù)發(fā)率。妊娠成功標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)停經(jīng)癥狀，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)出現(xiàn)孕囊，常規(guī)檢出胎心搏動(dòng)。病情復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：再次出現(xiàn)下腹部疼痛、痛經(jīng)、月經(jīng)異常等癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異位病灶[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，繪制樣本數(shù)據(jù)直方圖，采用正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布，以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行卡方（χ2）檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的對(duì)比

觀察組的臨床總有效率為97.78%，顯著高于對(duì)照組的80.00%，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組臨床療效的對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組治療前后性激素水平的對(duì)比

治療前，兩組的血清E2、FSH、LH 水平對(duì)比，P＞0.05。治療后，兩組的血清E2、FSH、LH 水平均較治療前降低，且觀察組的降低幅度更大，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組治療前后性激素水平的對(duì)比（± s）

表2 兩組治療前后性激素水平的對(duì)比（± s）

組別 血清E2（pmol/L） t 值 P 值 血清FSH（U/L） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=45）185.62±11.34 136.58±10.47 21.314 ＜0.001 5.21±0.17 4.10±0.47 14.898 ＜0.001觀察組（n=45）185.32±11.38 95.26±8.64 42.282 ＜0.001 5.23±0.18 2.31±0.19 74.842 ＜0.001 t 值 0.125 20.419 0.542 23.686 P 值 0.901 ＜0.001 0.589 ＜0.001

2.3 兩組治療前后炎性因子水平的對(duì)比

續(xù)表

治療前，兩組的血清IL-18、TNF-α 水平對(duì)比，P＞0.05。治療后，兩組的血清IL-18、TNF-α 水平均較治療前降低，且觀察組的降低幅度更大，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組治療前后炎性因子水平的對(duì)比（mmol/L，± s）

表3 兩組治療前后炎性因子水平的對(duì)比（mmol/L，± s）

組別 IL-18 t 值 P 值 TNF-α t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=45）587.62±43.02 251.02±25.64 45.086 ＜0.001 158.02±4.06 56.99±4.57 110.867 ＜0.001觀察組（n=45）587.35±42.89 120.65±26.05 62.388 ＜0.001 158.20±3.89 29.85±4.06 153.127 ＜0.001 t 值 0.030 23.926 0.215 29.783 P 值 0.976 ＜0.001 0.830 ＜0.001

2.4 兩組妊娠成功率及病情復(fù)發(fā)率的對(duì)比

觀察組的妊娠成功率為84.44%，顯著高于對(duì)照組的55.56%，P＜0.05。觀察組的病情復(fù)發(fā)率為4.44%，顯著低于對(duì)照組的35.56%，P＜0.05。詳見表4。

表4 兩組妊娠成功率及病情復(fù)發(fā)率的對(duì)比[例（%）]

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科良性病變，主要發(fā)病人群為育齡女性，其病理特點(diǎn)以異位內(nèi)膜周期性出血及周圍纖維組織增生、粘連為主[7]。此病患者可出現(xiàn)周期性陰道出血、月經(jīng)紊亂等癥狀，極易導(dǎo)致不孕。臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥以手術(shù)為主，通過(guò)將異位病灶切除來(lái)消除患者的癥狀，提高妊娠率。開放手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥雖然療效顯著，但創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[8]。近年來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，其在子宮內(nèi)膜異位癥的治療中也顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小且技術(shù)已較為成熟，多數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療均能獲得理想療效[9-10]。術(shù)后為了防止疾病復(fù)發(fā)，需輔以藥物治療。孕三烯酮和GnRH-a 均屬于子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后的常用藥，其中孕三烯酮具有拮抗雌激素、孕激素的作用，可促使殘留的異位子宮內(nèi)膜病灶萎縮，進(jìn)而預(yù)防術(shù)后疾病復(fù)發(fā)。GnRH-a 可促使性腺激素釋放，對(duì)垂體、卵巢功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，使性激素水平降低，阻止異位的子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，從而降低子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后的病情復(fù)發(fā)率[11-14]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的血清E2、FSH、LH 水平和病情復(fù)發(fā)率均較對(duì)照組低，P＜0.05。說(shuō)明聯(lián)用腹腔鏡手術(shù)與GnRH-α治療子宮內(nèi)膜異位癥可有效改善患者的性激素水平，降低病情復(fù)發(fā)率，療效顯著優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)+ 孕三烯酮治療。GnRH-α 屬于GnRH 類似物，可降低子宮內(nèi)膜細(xì)胞的活性，提高垂體性腺系統(tǒng)的興奮性，使患者機(jī)體保持低性激素水平的狀態(tài)，促使異位內(nèi)膜萎縮、吸收，充分彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)可能會(huì)遺漏微小異位病灶的問(wèn)題，避免術(shù)后疾病復(fù)發(fā)[15-16]。腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-α 治療子宮內(nèi)膜異位癥在有效減少病情復(fù)發(fā)的同時(shí)，還可改善子宮微環(huán)境，有利于患者成功受孕。本研究結(jié)果顯示，觀察組的妊娠成功率較對(duì)照組高，P＜0.05。這與周燕等[1]的研究結(jié)果相符。在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制中，炎癥反應(yīng)較為關(guān)鍵。臨床在評(píng)估此病患者的療效時(shí)，常對(duì)比治療前后炎性因子水平的差異。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的血清IL-18、TNF-α 水平均較對(duì)照組低，P＜0.05。提示子宮內(nèi)膜異位癥患者采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-α治療有利于減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-α 治療子宮內(nèi)膜異位癥療效顯著，可改善患者的性激素及炎性因子水平，提高妊娠成功率，減少病情復(fù)發(fā)。