鄭德玉

（濟(jì)南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東 濟(jì)南 271199）

膿毒癥是由細(xì)菌等病原微生物侵入機(jī)體而引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，隨著疾病的進(jìn)展，一系列炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)等可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如休克、急性呼吸窘迫綜合征。多器官功能衰竭等[1]。在膿毒癥發(fā)病機(jī)制的研究中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)機(jī)體免疫功能紊亂在本病的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。因此，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)成為臨床上治療膿毒癥的重點(diǎn)[2]。急性腎損傷（AKI）是膿毒癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，預(yù)后不理想。但AKI 具有潛在的可逆性，早期診斷并及時(shí)治療對(duì)延緩疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后具有重要意義[3]。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）可清除體內(nèi)多余的水分、溶質(zhì)、炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子等，現(xiàn)已成為臨床上治療膿毒癥合并AKI 的重要手段。本研究就CRRT 對(duì)膿毒癥合并AKI 患者免疫功能及預(yù)后的影響進(jìn)行探討分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2020 年2 月至2021 年11 月期間我院腎臟科收治的膿毒癥合并AKI 患者94 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，合并AKI ；（2）CRRT 指征明顯；（3）患者及其家屬已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腫瘤家族史、精神病史；（2）近期服用過(guò)抗代謝藥物；（3）處于妊娠期或哺乳期。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組（n=47）和觀察組（n=47）。

對(duì)照組中，男27 例，女20 例，年齡32 ～71 歲，平均（55.26±8.43）歲；原發(fā)感染：肺部感染26 例、泌尿系統(tǒng)感染15 例、膽道感染2 例、軟組織感染4例。觀察組中，男28 例，女19 例，年齡33 ～72 歲，平均（56.04±8.17）歲；原發(fā)感染：肺部感染25 例、泌尿系統(tǒng)感染14 例、膽道感染2 例、軟組織感染6 例。兩組基線資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)方案治療，即視情況給予患者呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)對(duì)癥治療。觀察組在此基礎(chǔ)上行CRRT：血濾機(jī)型號(hào)為ACH-10，采用持續(xù)靜（動(dòng)）- 靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）模式，置換液流速控制為400 ～700 mL/h，透析液流速控制為1600 ～1900 mL/h，血流速在120 ～200 mL/min 為宜，凈超濾量視患者病情及容量負(fù)荷情況合理調(diào)整。若患者處于高分解代謝狀態(tài)，則24 h 持續(xù)不間斷治療。機(jī)體酸堿平衡以患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為依據(jù)進(jìn)行糾正?；颊呷粑匆?jiàn)活動(dòng)性出血，則采用常規(guī)肝素抗凝，初始劑量為2000 IU，維持給藥500 ～2000 IU，需要根據(jù)患者的病情酌情調(diào)劑給藥量整。若患者有出血傾向，則采用枸櫞酸鈉抗凝。若患者合并腦出血或有高度出血傾向，則行無(wú)肝素透析。透析器需每隔半小時(shí)用100 ～200 mL 生理鹽水進(jìn)行沖洗。每周治療3 次，每次治療4 ～5 h，持續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組治療前后的免疫功能指標(biāo)，抽取患者的外周靜脈血3 ～5 mL，采用BD FACSAria Ⅲ流式細(xì)胞分選儀對(duì)T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞）水平進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞。（2）對(duì)比兩組治療前后的血清炎性因子水平，采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血3 mL，以2000 r/min 的速度離心處理10 min，取上層血清，采用MAGICL6800 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（基蛋生物科技股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152401137）測(cè)定血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（3）對(duì)比兩組的病死率及治療前后的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE- Ⅱ）評(píng)分，病死率的計(jì)算時(shí)間為入院28 d 內(nèi)，APACHE- Ⅱ評(píng)分與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，即分值越低說(shuō)明患者預(yù)后越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用[例（%）] 表示，分別行t檢驗(yàn)、χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)的對(duì)比

治 療 前， 兩 組 的CD3+T 細(xì) 胞、CD4+T 細(xì) 胞及CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組的CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞及CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞均較治療前升高，且觀察組升高的幅度更大（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群水平的對(duì)比（± s）

表1 兩組治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群水平的對(duì)比（± s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 CD3+T 細(xì)胞（%） CD4+T 細(xì)胞（%） CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=47） 37.22±5.54 52.43±4.46* 23.52±5.35 36.25±7.21* 1.28±0.77 2.66±0.59*對(duì)照組（n=47） 36.41±5.03 44.72±4.15* 24.16±5.28 29.65±6.97* 1.26±0.69 1.83±0.63*t 值 0.742 8.676 0.584 4.512 0.133 6.592 P 值 0.460 0.001 0.561 0.001 0.895 0.001

2.2 兩組治療前后血清炎性因子水平的對(duì)比

治療前，兩組的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均較治療前降低，且觀察組降低的幅度更大（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清炎性因子水平的對(duì)比（± s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 hs-CRP（mg/L） IL-6（pg/mL） TNF-α（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=47） 16.36±3.24 9.18±2.45* 247.57±27.62 156.73±19.87* 158.48±26.13 93.34±12.16*對(duì)照組（n=47） 16.57±3.11 13.52±2.63* 254.38±23.54 199.29±21.64* 157.66±25.72 120.75±14.08*t 值 0.321 8.278 1.286 9.932 0.153 10.138 P 值 0.749 0.001 0.202 0.001 0.878 0.001

2.3 兩組病死率及治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分的對(duì)比

觀察組的28 d 內(nèi)病死率為2.13%，顯著低于對(duì)照組的14.89%（P＜0.05）。治療前，觀察組的APACHE- Ⅱ評(píng)分為（11.45±3.06）分，與對(duì)照組的（11.32±3.14）分相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，觀察組的APACHE-Ⅱ評(píng)分為（4.87±2.36）分，顯著低于對(duì)照組的（6.55±2.18）分（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組病死率及治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分的對(duì)比

3 討論

AKI 是危重癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。膿毒癥是ICU 引起AKI 的常見(jiàn)致病因素，ICU 中有超過(guò)一半的AKI 與膿毒癥有直接關(guān)系，膿毒癥合并AKI 的致死率較高，AKI 終末期患者的死亡率將近50%。CRRT 是膿毒癥合并AKI 患者常用的治療手段，其對(duì)單核細(xì)胞功能有一定的改善作用，對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)有良好的重建效果[5]。本研究對(duì)觀察組膿毒癥合并AKI 患者行CRRT，結(jié)果顯示，治療后，兩組的CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞及CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞均較治療前升高，且觀察組升高的幅度更大（P＜0.05）；治療后，兩組的血清超hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均較治療前降低，且觀察組降低的幅度更大（P＜0.05）。T 淋巴細(xì)胞亞群是反映機(jī)體免疫功能的關(guān)鍵指標(biāo)，CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞及CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞升高說(shuō)明患者的免疫功能得到改善。hs-CRP、IL-6、TNF-α 是引起膿毒癥患者全身炎癥反應(yīng)的重要炎性因子，貫穿于膿毒癥病程的始終。CRRT 對(duì)膿毒癥合并AKI 患者的免疫功能及機(jī)體的炎癥反應(yīng)有良好的改善效果，進(jìn)而有助于提高患者的治療效果，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組的28 d 內(nèi)病死率為2.13%，顯著低于對(duì)照組的14.89%（P＜0.05）；治療后，觀察組的APACHE- Ⅱ評(píng)分為（4.87±2.36）分，顯著低于對(duì)照組的（6.55±2.18）分（P＜0.05）。說(shuō)明膿毒癥合并AKI 患者行CRRT 對(duì)疾病的發(fā)展有顯著的控制效果，能降低病死率，改善預(yù)后。這與孔祥宇等[6]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，CRRT 對(duì)膿毒癥合并AKI 患者的免疫功能和炎癥反應(yīng)有良好的改善效果，有助于降低患者的病死率，改善其預(yù)后。