陳國天，成 章，鄺藝臻，唐陽敏，孫 欣

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院，清遠市人民醫(yī)院骨科三區(qū)，廣東 清遠 511518）

尺骨冠突骨折是一種相對少見的損傷，約有2%至15% 的尺骨脫位患者會發(fā)生這種損傷，且這種損傷的內(nèi)固定比較困難[1]。尺骨冠突為肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）前束、前關(guān)節(jié)囊和肱肌的附著點，目前認為尺骨冠突是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，對防止肘關(guān)節(jié)后脫位起到重要作用。尺骨冠突骨折的骨折端發(fā)生明顯移位后，應(yīng)及時予以修復(fù)[2]。迄今為止，尺骨冠突骨折內(nèi)固定的方法包括微小鋼板、螺釘、鉚釘、克氏針內(nèi)固定等。目前，已經(jīng)有一些關(guān)于使用微小鋼板、螺釘、鉚釘、克氏針治療尺骨冠突骨折的研究[3]，但是關(guān)于使用鋼絲內(nèi)固定治療尺骨冠突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位的研究較少。本文對2016 年8 月至2022 年1月在清遠市人民醫(yī)院使用鋼絲內(nèi)固定治療尺骨冠突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位的21 例患者進行研究，旨在評估使用鋼絲內(nèi)固定治療尺骨冠突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016 年8 月至2022 年1 月在清遠市人民醫(yī)院使用鋼絲內(nèi)固定治療尺骨冠突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位的21 例患者納入研究。病例納入標(biāo)準：（1）使用鋼絲內(nèi)固定治療尺骨冠突骨折；（2）經(jīng)影像學(xué)診斷為尺骨冠突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位的患者；（3）本次受傷前患者肘關(guān)節(jié)活動正常；（4）未合并其他嚴重創(chuàng)傷，創(chuàng)傷評分＜16 分。排除標(biāo)準：（1）不能進行內(nèi)固定治療的患者（如原肘關(guān)節(jié)功能明顯障礙、肘部存在感染等）；（2）合并有肘關(guān)節(jié)其他部位骨折的患者；（3）合并有肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)不穩(wěn)的患者（如合并內(nèi)、外側(cè)副韌帶嚴重損傷等情況）；（4）患者患有無法配合治療的相關(guān)疾?。ㄈ鐕乐匕柎暮Ｄ?、精神疾病等）；（5）隨訪時間＜3 個月的患者（如未定期接受門診隨診并進行患肢功能鍛煉的患者）。將符合條件的患者根據(jù)Regan-Morrey 分型方法進行分型，13 例患者為Ⅱ型，8 例患者為Ⅲ型。21 例患者的手術(shù)均由熟練掌握該手術(shù)的高級職稱醫(yī)生執(zhí)行。21 例患者中，有11 例男性，10 例女性。平均年齡為（39.29±11.58）歲(21 ～59歲)。平均隨訪時間為（5.57±1.29）個月(3 ～8 個月)。致傷原因：14 例為高能量損傷引起（車禍、高處墜落），7 例為低能量損傷引起（走路滑倒）。21 例患者均予急診肘關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位石膏外固定，限期行尺骨冠突骨折切開復(fù)位鋼絲內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法

采用肘部前內(nèi)側(cè)“S”形手術(shù)切口，切開肱二頭肌腱膜，從旋前圓肌與肱二頭肌短頭間隙進入，將正中神經(jīng)向尺側(cè)拉開，肱動脈向橈側(cè)拉開，暴露肱肌附著點與尺骨冠突。骨折復(fù)位及固定：直視下解剖復(fù)位冠突骨折塊（保證尺骨冠突骨折塊的前方、尺側(cè)、橈側(cè)均復(fù)位良好），使用兩枚0.8 mm 克氏針進行臨時固定。選取好鋼絲所要置入的位置，使用1.0 mm 克氏針做導(dǎo)針從尺骨冠突骨折塊表面向尺骨后側(cè)緣鉆出，并將鋼絲兩頭分別沿事先鉆好的孔穿出至尺骨后緣，擰緊固定骨折端，拔除克氏針（如圖1）。若骨折塊較大，可置入兩根鋼絲固定。所有患者的骨折端均獲得了良好的復(fù)位及固定。術(shù)后患者采用石膏外固定患肢，固定時間為4 周。拆除石膏后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行被動功能鍛煉，屈曲和伸展的范圍每天增加5°到10°。

圖1 鋼絲固定方法

1.3 觀察指標(biāo)

使用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準來評估肘關(guān)節(jié)功能及臨床療效。根據(jù)骨折愈合時間、是否發(fā)生鋼絲斷裂、術(shù)后骨折端是否移位等指標(biāo)評價影像學(xué)效果，在≥3 個月的隨訪時間內(nèi)進行結(jié)果的評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者的個人數(shù)據(jù)見表1。在對患者的最終評估中，Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分的平均得分為（93.10±7.82）分（得分范圍80-100 分）。所有患者均對治療感到滿意，所有患者均達到骨性愈合，平均時間為（4.10±0.95）個月（3.0 ～5.8 個月），沒有骨不連發(fā)生。圖2 為1 例患者的影像學(xué)資料：圖A ～B 為受傷后X 線片結(jié)果，圖C ～D 為肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后X 線片結(jié)果，圖E 為術(shù)前肘關(guān)節(jié)三維CT 結(jié)果，圖F ～G 為術(shù)后第1 天的X線片結(jié)果，圖H ～I 為術(shù)后3 個月的X 線片結(jié)果。

表1 患者個人數(shù)據(jù)匯總

圖2 1 例患者的影像學(xué)資料

3 討論

對于尺骨冠突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位的患者，進行保守治療幾乎不可能達到關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)[4]。成功的功能治療可以通過骨折的復(fù)位內(nèi)固定和早期肘關(guān)節(jié)活動鍛煉來實現(xiàn)。在保守治療中，由于復(fù)位不足，早期關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬和骨不連的發(fā)生率較高。因此，尺骨冠突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位需手術(shù)治療[1,3,5]。尺骨冠突骨折導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療具有挑戰(zhàn)性，因為大多數(shù)病例都伴有其他肘關(guān)節(jié)損傷。肘關(guān)節(jié)脫位合并尺骨冠突骨折的患者，予患者復(fù)位肘關(guān)節(jié)脫位后必須檢查肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷程度，若存在不穩(wěn)，需在尺骨冠突骨折術(shù)中一起修復(fù)。在我們的研究中，存在內(nèi)、外側(cè)副韌帶不穩(wěn)的患者未被納入研究。

由于尺骨冠突骨折位于關(guān)節(jié)內(nèi)較深的位置，因此暴露骨折端具有一定難度。有些學(xué)者認為對于該類骨折，關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位是一項可選用的治療技術(shù)，它可以幫助術(shù)者觀察關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位的效果，有些學(xué)者則建議使用這種技術(shù)來固定尺骨冠突骨折[6]。盡管關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位及固定骨折看起來操作比較簡單，但在尺骨冠突骨折中其實很難進行。在我們的研究中，所有骨折均通過開放手術(shù)進行骨折復(fù)位及內(nèi)固定。

尺骨冠突骨折可采用多種內(nèi)固定方法，如螺釘固定、克氏針固定、鋼板固定、鉚釘固定等[7]。與可用于固定較小骨折塊的鉚釘相比，對尺骨冠突骨折使用鋼絲進行內(nèi)固定具有更好的固定效果，且固定強度更大[8]。當(dāng)尺骨冠突骨折的骨折塊足夠大時，可使用螺釘或鋼板固定。鋼絲固定是一種既可以固定小骨折塊，也可以固定大骨折塊的方案，且有著使用方便，無需復(fù)雜的內(nèi)固定操作，費用低廉的優(yōu)點。它的主要局限性為在粉碎性骨折中難以執(zhí)行。與尺骨冠突骨折的鋼板或克氏針、螺釘內(nèi)固定相比，鋼絲內(nèi)固定還有一個比較突出的優(yōu)勢，即在內(nèi)固定物取出過程中對軟組織的損傷非常小。在我們的研究中，尺骨冠突骨折均達到良好的復(fù)位及固定，術(shù)后均獲得良好的關(guān)節(jié)功能，手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥也比較少。

綜上所述，使用鋼絲內(nèi)固定治療尺骨冠突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位有著良好的臨床及影像學(xué)療效。