周怡伶,馬建新,李文倩

(1.南方醫(yī)科大學(xué),廣東 廣州 510515;2.中國(guó)人民解放軍第三〇五醫(yī)院干部病房,北京 100034;3.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心腎臟病科,北京 100080)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前全世界范圍內(nèi)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的首要治療方法,PCI后出現(xiàn)各系統(tǒng)并發(fā)癥的文獻(xiàn)報(bào)道也較為常見,但對(duì)術(shù)后患者出現(xiàn)膽囊出血,甚至膽囊內(nèi)可見造影劑充盈的現(xiàn)象鮮見文獻(xiàn)報(bào)道?，F(xiàn)將1例行PCI后出現(xiàn)膽囊炎,進(jìn)而發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)充滿造影劑的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,女,82歲。因間斷胸背部疼痛5個(gè)月于2021年9月24日收入中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心。2021年5月患者夜間平臥位睡眠時(shí)無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,呈壓榨感,伴胸悶、肩背部疼痛、頸部疼痛、牙痛等,坐位休息約10 min自行緩解。近4個(gè)月以來上述癥狀間斷發(fā)作,常于睡眠時(shí)或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn),性質(zhì)同前,以右側(cè)后背痛明顯,休息或含服速效救心丸10～30 min可逐漸緩解,疼痛劇烈時(shí)伴出汗,服用速效救心丸后疼痛緩解不明顯,需口服布洛芬止痛治療。自行間斷口服阿司匹林抗血小板治療4個(gè)月。既往有高血壓、骨質(zhì)疏松病史。入院查體：血壓183/94 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率80次/分,心、肺、腹部查體無(wú)陽(yáng)性體征,雙下肢無(wú)指凹性水腫。輔助檢查：心電圖為竇性心律,T波改變,心率67次/分;動(dòng)態(tài)心電圖為竇性心律、房性早搏、間歇性一度房室傳導(dǎo)阻滯、T波改變(Ⅱ、Ⅲ、avF、Ⅴ4～Ⅴ6);超聲心動(dòng)圖為主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流、左心室舒張功能輕度異常,射血分?jǐn)?shù)67%;胸部CT為雙肺尖小結(jié)節(jié),雙肺多發(fā)慢性炎癥及陳舊病變,掃及范圍內(nèi)肝膽未見明顯異常。見圖1。血生化檢查：白細(xì)胞6.19×109L-1,中性粒細(xì)胞百分比66.8%,血紅蛋白122 g/L,肌鈣蛋白Ⅰ 25.0 pg/mL(參考區(qū)間：<17.5 pg/mL),肌酸激酶同工酶(CK-MB)1.0 ng/mL(參考區(qū)間：0.6～6.3 ng/mL),肌紅蛋白23.5 ng/mL(參考區(qū)間：14.3～65.8 ng/mL),B型鈉尿肽103 pg/mL(參考區(qū)間：0～100 pg/mL);大便常規(guī)及潛血未見異常。考慮診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛。給予阿司匹林(100 mg、每天1次)、氯吡格雷(75 mg、每天1次)抗血小板、阿托伐他汀鈣片調(diào)脂、單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠狀動(dòng)脈、硝苯地平控釋片降壓、泮托拉唑鈉腸溶片護(hù)胃治療后患者仍出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,但較入院時(shí)稍減輕。

2021年9月27日行冠狀動(dòng)脈造影術(shù),置入動(dòng)脈鞘管后鞘內(nèi)予以肝素3 000 U、硝酸甘油200 μg,造影提示前降支中遠(yuǎn)段、回旋支遠(yuǎn)段、右冠近段均狹窄約90%,追加肝素5 000 U于左前降支、左回旋支各植入支架1枚,術(shù)中復(fù)查造影顯示左回旋支支架遠(yuǎn)端無(wú)復(fù)流,患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等,心率、血壓下降,給予嗎啡、多巴胺、阿托品、依替巴肽藥物對(duì)癥治療后癥狀稍緩解,生命體征相對(duì)平穩(wěn),結(jié)束手術(shù)轉(zhuǎn)入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室。術(shù)后患者心前區(qū)疼痛緩解,但仍有后背部疼痛,右側(cè)明顯,伴惡心、嘔吐,為非噴射性。復(fù)查血生化：白細(xì)胞9.38×109L-1,中性粒細(xì)胞百分比85.5%,血紅蛋白124 g/L,肌鈣蛋白Ⅰ 23.9 pg/mL,CK-MB 500.0 ng/mL,肌紅蛋白481.0 ng/mL。考慮為PCI后相關(guān)心肌梗死,繼續(xù)給予上述治療,并加用去痛片止痛、甲氧氯普胺止吐、酒石酸美托洛爾控制心率等。患者右側(cè)肩背部疼痛仍反復(fù)。

2021年9月29日16：00心電監(jiān)護(hù)提示心率增快(100～125次/分),血壓97/62 mm Hg,查心電圖提示心房顫動(dòng)伴快速心率,給予酒石酸美托洛爾12.5 mg口服、依諾肝素鈉50 mg皮下注射、5%葡萄糖17 mL聯(lián)合胺碘酮150 mg緩慢靜脈推注10 min,18：40轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

2021年9月30日7：30患者出現(xiàn)右上腹、劍突下明顯壓痛、反跳痛,無(wú)肌緊張。急查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶81.8 U/L(明顯升高),谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶68.6 U/L(明顯升高);血常規(guī)：白細(xì)胞7.06×109L-1,中性粒細(xì)胞百分比82.3%,血紅蛋白106 g/L。腸道CT：膽囊炎、膽管擴(kuò)張,膽囊及膽囊管、膽總管內(nèi)高密度影,疑為造影劑。見圖2。腹部超聲：膽囊內(nèi)細(xì)密點(diǎn)狀回聲,考慮為膽汁淤積。立即請(qǐng)肝膽外科、消化內(nèi)科、普外科、重癥監(jiān)護(hù)病房、呼吸內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)診,考慮急性膽囊炎診斷明確,膽囊內(nèi)高密度影為造影劑可能性大,不排除膽囊出血。給予禁食、禁飲、抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療,每天復(fù)查腹部超聲觀察膽囊張力變化、有無(wú)滲出表現(xiàn)等,檢測(cè)血紅蛋白、肝功能、炎癥指標(biāo)、凝血功能變化等,必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺引流。遵上述治療方案后每天復(fù)查腹部超聲、血常規(guī)及生化、炎癥指標(biāo)、凝血功能等,膽囊逐漸減小,各項(xiàng)指標(biāo)呈好轉(zhuǎn)趨勢(shì),血紅蛋白未再繼續(xù)下降。2021年10月6日腹部超聲提示膽囊未見明顯異常,2021年10月7日患者腹部壓痛緩解、谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至14.1 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶降至45.6 U/L。2021年10月9日復(fù)查腸道CT提示膽囊內(nèi)未見高密度影。見圖3。2021年10月11日患者因病情好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)至心內(nèi)科普通病房。

圖3 腸道CT 檢查(2021年10月9日)

2 討 論

碘克沙醇是一種非離子型、二聚體等滲性造影劑[12]。有研究予以40名健康志愿者靜脈注射碘克沙醇后血藥濃度在10 min內(nèi)達(dá)到峰值,之后血清碘克沙醇濃度呈雙指數(shù)下降,33%的志愿者24 h后血清內(nèi)未檢測(cè)到碘克沙醇(藥物濃度非常接近檢測(cè)下限：0.01 mg/mL),注射后第2、3、4天血清碘克沙醇濃度均低于 0.01 mg/mL[13]。應(yīng)用碘克沙醇后主要通過腎小球?yàn)V過排出,97.0%的注射劑量在24 h內(nèi)通過尿液排出,1.2%的注射劑量在72 h內(nèi)通過糞便排出[13]。本例患者行PCI后第3天出現(xiàn)腹痛,腸道CT檢查提示膽囊、膽囊管及膽總管內(nèi)充滿造影劑,因此,不排除膽囊頸部分阻塞,使造影劑72 h內(nèi)無(wú)法從膽道順利排出,隨著膽汁濃縮,造影劑密度增加,從而影像學(xué)表現(xiàn)為膽囊高密度影。但本例患者術(shù)中共使用碘克沙醇180 mL,從理論上講,由膽道排出不到3 mL,故膽囊內(nèi)充滿造影劑的現(xiàn)象不應(yīng)由此單獨(dú)所致。

本例患者自行口服阿司匹林抗血小板4個(gè)月,入院后予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療,行PCI中共注射肝素8 000 U,并因心房顫動(dòng)予以單次50 mg肝素抗凝,行PCI后第3天出現(xiàn)右上腹疼痛,伴惡心、嘔吐,血紅蛋白下降,轉(zhuǎn)氨酶上升等。

出血性膽囊炎是一種膽囊內(nèi)出血的罕見疾病,對(duì)患者有致命風(fēng)險(xiǎn),最常見的是膽結(jié)石引起的膽道梗阻,占病例的50%以上,其他較少見的病因有膽道惡性腫瘤、寄生蟲感染、凝血病和創(chuàng)傷,患者常見臨床表現(xiàn)包括右上腹疼痛、黃疸和胃腸道出血[4]。使用抗凝藥物所致自發(fā)性膽囊出血的病例更為罕見,此前有過一些散在病例的報(bào)道。見表1。可見服用抗血小板/抗凝藥物的老年患者突發(fā)右上腹疼痛,腹部壓痛、反跳痛、肌緊張,白細(xì)胞、轉(zhuǎn)氨酶上升等應(yīng)考慮膽囊出血可能,若既往有膽囊結(jié)石病史更應(yīng)警惕,應(yīng)立即行膽囊超聲及腹部CT確診,最終根據(jù)患者綜合情況選擇治療方案。

表1 抗凝/抗血小板治療后膽囊出血病例

本例患者為82歲的老年女性,予以抗血小板及抗凝藥物治療后出現(xiàn)腹痛,由于膽囊內(nèi)充滿造影劑,腹部CT檢查無(wú)法表現(xiàn)為膽囊出血典型的泥樣不均勻高密度影,但本例患者腹部癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與膽囊出血相似,若手術(shù)時(shí)已有膽囊出血同時(shí)伴造影劑的滲漏,則可解釋術(shù)后第3天膽囊內(nèi)充滿造影劑的現(xiàn)象,故膽囊出血診斷可能性大。

本例患者血紅蛋白下降速度慢,肝功能及炎癥指標(biāo)未明顯惡化,故未行手術(shù)治療,給予禁食、禁飲、抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療,9 d后右上腹疼痛緩解,復(fù)查膽囊超聲提示膽囊較前縮小,腸道CT未見高密度影。

綜上所述,行PCI后患者腸道CT表現(xiàn)為均勻一致的高密度影時(shí)應(yīng)考慮是否有造影劑滲漏;對(duì)使用抗血小板和(或)抗凝藥物的患者出現(xiàn)右上腹疼痛,表現(xiàn)為急性膽囊炎癥狀時(shí)應(yīng)考慮是否有膽囊的出血;對(duì)膽囊造影劑充盈伴急性膽囊炎但不確定是否有膽囊出血的患者可暫予以保守治療,密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、炎癥指標(biāo)、膽囊大小等,必要時(shí)停止使用抗血小板和(或)抗凝藥物,若病情惡化考慮手術(shù)治療。