劉振民,饒紫蘭

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科,福建 泉州 362000)

胰腺假性動(dòng)脈瘤是一種罕見但致命的臨床疾病,可出現(xiàn)在胰腺炎病程中的各個(gè)時(shí)期[1]。胰腺炎繼發(fā)假性動(dòng)脈瘤患者死亡率為34%～52%[2]。一旦其發(fā)生破裂出血,血液大量進(jìn)入腹腔、腹膜后腔或消化道將出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、消化道出血及失血性休克等表現(xiàn)。因此,及時(shí)診斷、盡早干預(yù)至關(guān)重要?，F(xiàn)將本院收治的1 例胰腺假性動(dòng)脈瘤破裂出血的臨床資料進(jìn)行分析,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),以期引起對(duì)該病的重視。

1 臨床資料

患者,男,59歲。因中上腹痛6 h于2022年12月26日收入院。入院前6 h無明顯誘因出現(xiàn)中上腹絞痛,呈持續(xù)性,陣發(fā)性加劇,程度較為劇烈,向腰背部放射,與進(jìn)食、體位均無明顯相關(guān),伴干嘔,無嘔血、發(fā)熱等不適。院外未經(jīng)處理,急診到本院。既往史及個(gè)人史：飲酒20余年,折合乙醇量大于169.6 g/d,未戒。其余病史無特殊。入院查體：體溫36.3 ℃,呼吸頻率19次/分,脈搏67次/分,血壓119/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),神志清楚,急性面容,全身皮膚、黏膜無黃染、蒼白等,腹部平坦,未見胃、腸型及蠕動(dòng)波,未見腹壁靜脈曲張。腹軟,中上腹及右上腹壓痛,無反跳痛,其余腹部無壓痛,未及包塊,Murphy征陰性,肝、腎區(qū)無叩擊痛,腹部叩診鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音3次/分。全腹部CT平掃(2022年12月26日)：(1)胰腺頭部增大,密度不均減低伴周圍滲出。見圖1?？紤]急性胰腺炎可能,建議進(jìn)行增強(qiáng)掃描及結(jié)合相關(guān)檢查。(2)肝左外葉2枚結(jié)節(jié)樣稍低密度區(qū),建議增強(qiáng)掃描。(3)脾稍大,其內(nèi)結(jié)節(jié)樣稍低密度灶,建議增強(qiáng)掃描。(4)前列腺鈣化灶。血常規(guī)：白細(xì)胞12.7×109L-1,中性粒細(xì)胞百分比77%,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×109L-1,紅細(xì)胞5.26×1012L-1,血紅蛋白158 g/L,紅細(xì)胞比積測(cè)定0.490 L/L。癌胚抗原、糖鏈抗原19-9、血脂及多次血淀粉酶檢查均正常。給予禁食、臥床休息、胃腸減壓、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、抑酸、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、補(bǔ)充人血清白蛋白、利尿、營養(yǎng)支持、擴(kuò)容、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等處理后,患者腹痛緩解,但反復(fù)。入院第4天,患者仍感腹痛較為劇烈,稍感頭暈,心率116次/分,血壓145/95 mm Hg,考慮其治療多日療效欠佳,結(jié)合腹部CT平掃結(jié)果不能排除胰腺壞死或胰腺假性動(dòng)脈瘤,急查腹部CT平掃加增強(qiáng)(2022年12月29日)：(1)胰腺頭部增大,密度稍欠均勻,腹腔大量血腫伴滲出,胰頭結(jié)節(jié)狀異常強(qiáng)化,胰腺炎伴假性動(dòng)脈瘤破裂?其他?見圖2。建議進(jìn)一步檢查。(2)肝左外葉稍低密度灶,血管瘤?建議進(jìn)一步檢查,肝左外葉小囊腫。(3)脾稍大,其內(nèi)結(jié)節(jié)樣稍低密度灶,建議進(jìn)一步檢查。(4)雙肺多發(fā)炎癥性改變,雙側(cè)胸腔少許積液。(5)膽汁淤積。血常規(guī)：白細(xì)胞9.3×109L-1,中性粒細(xì)胞百分比90.9%,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.48×109L-1,紅細(xì)胞2.97×1012L-1,紅細(xì)胞比積測(cè)定0.275 L/L,血紅蛋白91 g/L,血小板計(jì)數(shù)165×1012L-1。凝血功能、高敏肌鈣蛋白T檢查均未見異常?？紤]胰腺假性動(dòng)脈瘤破裂出血,進(jìn)行擴(kuò)容、輸血等處理,同時(shí),請(qǐng)介入科、血管外科、肝膽外科會(huì)診并結(jié)合多學(xué)科會(huì)診意見進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(DSA)：胃十二指腸動(dòng)脈呈逆向血流,部分分支顯示不清,腸系膜上動(dòng)脈分出的胰下十二指腸一分支末端可見較多造影劑外溢,考慮胰下十二指腸分支假性動(dòng)脈瘤形成。見圖3。遂以微導(dǎo)管超選擇性插管至胰十二指腸下動(dòng)脈載瘤動(dòng)脈分支,釋放1枚Interlock彈簧圈(3 mm×12 cm)栓塞假性動(dòng)脈瘤之出入瘤動(dòng)脈,分別于腸系膜上動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈復(fù)造影證實(shí)假性動(dòng)脈瘤之載瘤動(dòng)脈完全閉塞,未發(fā)現(xiàn)其他異常征象。見圖4?；颊咝g(shù)后未再腹痛,生命體征平穩(wěn),復(fù)查血紅蛋白平穩(wěn)上升,出院后隨訪3個(gè)月病情未反復(fù)。

圖1 全腹部CT平掃檢查(2022年12月26日)

注：箭頭為胰頭區(qū)假性動(dòng)脈瘤出血灶。

注：箭頭為腹腔血腫。

注：A.箭頭為胰下十二指腸分支假性動(dòng)脈瘤;B.箭頭為栓塞后見假性動(dòng)脈瘤不再顯影。

2 討 論

2.1病因 胰腺假性動(dòng)脈瘤形成中最常見的受累血管是胰旁動(dòng)脈,首先是脾動(dòng)脈,接著是胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈,胃左動(dòng)脈、肝動(dòng)脈較少見[3]。急性或慢性胰腺炎、手術(shù)醫(yī)源性損傷、動(dòng)脈粥樣硬化、創(chuàng)傷是胰腺假性動(dòng)脈瘤的病因,而胰腺炎和創(chuàng)傷是其中的主要因素[4]。有研究發(fā)現(xiàn),假性動(dòng)脈瘤的形成更常見于酗酒患者中(80%),說明酗酒是一個(gè)潛在的病因[5-6]。胰腺炎并發(fā)假性動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)制可能為：(1)胰液、胰酶或胰腺壞死炎癥破壞了動(dòng)脈壁的完整性,形成了由纖維組織和血腫組成的假性動(dòng)脈瘤,可隨時(shí)擴(kuò)大或破裂[7];(2)胰腺炎并發(fā)假性囊腫時(shí)受到侵蝕的血管破潰入假性囊腫內(nèi),從而形成假性動(dòng)脈瘤;(3)微創(chuàng)或外科手術(shù)的醫(yī)源性損傷、創(chuàng)傷導(dǎo)致胰周血管受損。本例患者有長(zhǎng)期嗜酒史,出現(xiàn)了急性胰腺炎,是胰腺假性動(dòng)脈瘤形成的潛在病因,入院后反復(fù)腹痛,引起了臨床醫(yī)生的重視,故而得到及時(shí)診治。

2.2診斷 胰腺假性動(dòng)脈瘤患者缺乏特異性臨床表現(xiàn),常表現(xiàn)為黃疸、嘔血、排黑便等非特異性表現(xiàn),故其主要依賴影像學(xué)檢查確診。超聲檢查是一種簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、無輻射的檢查手段,可用于假性動(dòng)脈瘤的篩查,但因其受到腹腔內(nèi)氣體、操作者技術(shù)水平等因素的影響,存在誤診或漏診的可能性。多層螺旋CT作為一種無創(chuàng)的檢查手段具有較高的靈敏度及特異度,已逐步取代DSA成為診斷假性動(dòng)脈瘤的首選檢查方法[8]。增強(qiáng)CT能清晰地顯示瘤體位置、數(shù)量及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)。而CT血管造影更是可對(duì)圖像進(jìn)行重建,多角度、多維度地充分顯示血管形態(tài)、走形及病變位置,為治療方案的選擇提供了重要的參考信息。作為診斷假性動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”,DSA不僅能精準(zhǔn)定位病變血管,還可對(duì)病變血管進(jìn)行介入栓塞治療,但由于其是有創(chuàng)檢查,不宜作為首選檢測(cè)手段[9]。本例患者進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查可見顯著強(qiáng)化的瘤體,DSA檢查更能精準(zhǔn)定位病變血管,挽救了患者生命。

2.3治療 胰腺假性動(dòng)脈瘤的治療手段包括血管介入栓塞、經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下凝血酶注射、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下治療和外科手術(shù)。經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下凝血酶注射主要適用于頸部較為狹窄的瘤體。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下治療則是克服了普通超聲受腸氣干擾的缺陷,可更為清晰地觀察膽胰及假性動(dòng)脈瘤的細(xì)微結(jié)構(gòu),在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下適當(dāng)?shù)貙⒛?、乙醇等注入瘤體內(nèi),從而達(dá)到治療效果。但該技術(shù)對(duì)操作者要求高,級(jí)別較低的醫(yī)院常無法開展,暫時(shí)無法廣泛應(yīng)用。到目前為止,血管介入栓塞被認(rèn)為是治療胰腺假性動(dòng)脈瘤的首選方案[6],也是假性動(dòng)脈瘤破裂出血但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首選治療手段。其操作相對(duì)簡(jiǎn)便、安全,且可多次重復(fù),治療成功率高,值得廣泛應(yīng)用,但存在復(fù)發(fā)率高的風(fēng)險(xiǎn)。胰腺假性動(dòng)脈瘤患者手術(shù)死亡率為20%～30%,但其死亡率取決于病灶的位置。當(dāng)胰腺假性動(dòng)脈瘤位于胰頭時(shí)死亡率較高,而其位于胰尾時(shí)死亡率較低。而且外科手術(shù)難度較大,現(xiàn)主要用于治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的瀕危患者或血管介入治療失敗的患者[10]。

綜上所述,胰腺假性動(dòng)脈瘤是胰腺炎罕見的并發(fā)癥,未經(jīng)及時(shí)治療的患者死亡率高達(dá)90%以上[11]。所以,早期發(fā)現(xiàn)、早期診治極其重要。對(duì)存在假性動(dòng)脈瘤高危因素的患者應(yīng)時(shí)刻保持警惕,當(dāng)出現(xiàn)消化道出血、腹痛時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT、腹部CT血管造影或DSA檢查。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者推薦首選血管介入栓塞,若治療失敗再考慮外科手術(shù)治療。