徐 秒,金學(xué)勤

(1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 鎮(zhèn)江 212013;2.江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院手術(shù)室,江蘇 昆山 215300;3.江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院護(hù)理部,江蘇 昆山 215300)

兒童是手術(shù)治療的特殊群體,其生理、心理發(fā)育均尚不成熟[1],對于手術(shù)和麻醉的耐受力較差,且認(rèn)知能力較低,無法準(zhǔn)確表達(dá)自我,故圍手術(shù)期安全風(fēng)險高于成人。隨著健康護(hù)理理念的推進(jìn),患兒家屬對手術(shù)治療及安全的期望值逐步提升,常規(guī)的手術(shù)配合已經(jīng)不能滿足家屬需求[2],因此,我們需對圍手術(shù)期患兒進(jìn)行預(yù)見性安全管理[3]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)[4-5]是一種基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì),具有前瞻性、系統(tǒng)性的風(fēng)險分析評估工具,適用于管理護(hù)理流程中的潛在中高風(fēng)險因素,找出失效模式及失效原因,計(jì)算風(fēng)險系數(shù)(RPN)值,制定改進(jìn)方案并實(shí)施,從而避免潛在風(fēng)險的發(fā)生,保障醫(yī)療安全[6]。本研究將FMEA應(yīng)用于患兒圍手術(shù)期安全管理,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2022年1-12月在本醫(yī)院手術(shù)室全身麻醉下行腹股溝疝高位結(jié)扎術(shù)和交通性鞘膜積液結(jié)扎術(shù)的患兒190例作為研究對象。按照手術(shù)時間順序,將2022年1-6月手術(shù)患兒93例作為對照組,年齡3～6歲;男60例,女33例;其中腹股溝疝高位結(jié)扎術(shù)72例,交通性鞘膜積液結(jié)扎術(shù)21例。將2022年7-12月手術(shù)患兒97例作為觀察組,年齡3～6歲;男69例,女28例;其中腹股溝疝高位結(jié)扎術(shù)76例,交通性鞘膜積液結(jié)扎術(shù)21例。2組患兒性別、年齡及手術(shù)方式比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡 3～6歲;(2)擇期且首次手術(shù);(3)全身麻醉;(4)知情同意并自愿參與本研究。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非首次手術(shù);(2)合并其他嚴(yán)重疾病;(3)智力、聽力障礙,不能正常溝通。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法

1.2.1.1對照組 應(yīng)用常規(guī)手術(shù)護(hù)理配合為患兒提供圍手術(shù)期安全護(hù)理。

1.2.1.2觀察組 采用FMEA風(fēng)險管理模式,具體操作步驟如下。(1)成立FMEA項(xiàng)目管理小組。2021年12月本醫(yī)院手術(shù)室構(gòu)建了由手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)師、兒外科護(hù)士及蘇醒室護(hù)士共同組成的FMEA管理小組,成員接受FMEA相關(guān)知識培訓(xùn)并通過考核,具有較強(qiáng)的風(fēng)險管理意識。(2)繪制流程圖。為了便于尋找患兒圍手術(shù)期安全管理的失效模式,項(xiàng)目組成員梳理患兒圍手術(shù)期的護(hù)理操作要點(diǎn)并繪制流程圖,按照術(shù)前訪視→術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)→術(shù)前等候→靜脈穿刺→麻醉誘導(dǎo)→手術(shù)護(hù)理配合→蘇醒室復(fù)蘇→術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)→術(shù)后訪視9個環(huán)節(jié),分別列出潛在的風(fēng)險因素。(3)開展流程危害分析,計(jì)算RPN值。小組成員通過總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)、查閱文獻(xiàn)及頭腦風(fēng)暴法,分析可能失效原因,計(jì)算RPN值,計(jì)算公式：RPN=S×O×D,其中S代表嚴(yán)重程度,O代表發(fā)生頻度,D代表可探測度,S、O、D評分均為1～10分。當(dāng)RPN值大于125時,表示該失效模式需進(jìn)行干預(yù),數(shù)值越大,安全隱患越大,最需迫切采取改善措施,避免安全風(fēng)險[7]。各流程環(huán)節(jié)的RPN值見表1。(4)制定改進(jìn)方案并實(shí)施。針對RPN值大于125的失效模式,制定改進(jìn)方案,全員培訓(xùn)考核后落實(shí)改進(jìn)措施,見表2。

表1 患兒圍手術(shù)期安全管理中的FMEA

表2 基于FMEA制定患兒圍手術(shù)期安全管理改進(jìn)方案

1.2.2評價指標(biāo)

1.2.2.1靜脈穿刺成功率 入手術(shù)室后,手術(shù)室護(hù)士為患兒建立靜脈通路,觀察靜脈穿刺成功情況。

1.2.2.2誘導(dǎo)依從性 采用誘導(dǎo)依從性量表,該量表具有較高信效度,包括11項(xiàng)有關(guān)麻醉誘導(dǎo)期依從性負(fù)面行為的描述,每項(xiàng)1分,0分代表依從性最好,分值越高,表明患兒依從性越低。該量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.998,外部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.987。

1.2.2.3蘇醒期躁動 采用蘇醒期躁動評分量表,該量表包含5個條目,按照小兒表現(xiàn)的頻率分為5個等級(從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是),每個等級對應(yīng)0～4分,每項(xiàng)之和為總分,分值越高,表明患兒躁動越明顯。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.960。

1.2.2.4術(shù)后不良行為改變(NPOBCs) 采用患兒術(shù)后行為量表(PHBQ),從廣泛焦慮、分離焦慮、睡眠焦慮、飲食失調(diào)、攻擊性和術(shù)后抑郁6個方面評估患兒術(shù)后身體及心理體驗(yàn),是術(shù)后行為評估的標(biāo)準(zhǔn)量表。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.930。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)室護(hù)士靜脈穿刺結(jié)果比較 觀察組手術(shù)室護(hù)士靜脈穿刺成功率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)室護(hù)士靜脈穿刺結(jié)果比較[n(%)]

2.22組患兒麻醉誘導(dǎo)依從性比較 觀察組患兒麻醉誘導(dǎo)依從性評分[(1.28±1.07)分]明顯低于對照組[(5.64±1.60)分],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-16.014,P<0.01)。

2.32組患兒蘇醒期躁動評分比較 觀察組患兒蘇醒期躁動評分[(5.26±0.60)分]明顯低于對照組[(5.56±0.50)分],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.714,P<0.01)。

2.42組患兒NPOBCs發(fā)生情況比較 根據(jù)PHBQ評分,2組患兒NPOBCs的發(fā)生次數(shù)均隨時間逐漸減少。術(shù)后1 d,觀察組患兒NPOBCs發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后7 d,觀察組患兒NPOBCs發(fā)生率低于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患兒NPOBCs發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

FMEA是國際標(biāo)準(zhǔn)組織評審委員會推薦使用的風(fēng)險管理工具[8],國內(nèi)學(xué)者已將其廣泛應(yīng)用于醫(yī)療流程改造、防范給藥差錯、醫(yī)院感染管理[9]及手術(shù)風(fēng)險管理[10],均取得了良好成效。

3.1FMEA有助于改善護(hù)理流程中的薄弱環(huán)節(jié) FMEA是一種量化的風(fēng)險評估工具,小組成員根據(jù)工作現(xiàn)況對各流程環(huán)節(jié)進(jìn)行打分,前瞻性地識別中高風(fēng)險因素,發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié),從而預(yù)防問題的發(fā)生[11]。本研究應(yīng)用FMEA發(fā)現(xiàn)兒童術(shù)前宣教成效較低,其根本原因在于缺乏針對兒童的術(shù)前訪視工具[12],小組成員通過循證,根據(jù)患兒心理特點(diǎn)及行為能力重新制作兒童術(shù)前訪視手冊,并采用卡通視頻的形式生動形象地闡釋手術(shù)相關(guān)知識,同時規(guī)范了護(hù)士術(shù)前訪視的流程,培訓(xùn)溝通技巧,增強(qiáng)與患兒及家屬之間的情感交流,在輕松歡樂的環(huán)境下宣教術(shù)前必要的準(zhǔn)備工作。實(shí)施FMEA后,不僅完善了術(shù)前訪視體系,還優(yōu)化了訪視流程。

3.2FMEA有助于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) FMEA的本質(zhì)是進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程[13],通過根因分析和流程改進(jìn)提升護(hù)理質(zhì)量。近年來也廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理[14]。本研究中,建立靜脈通路環(huán)節(jié),患兒由于年齡小,與家屬分開時會產(chǎn)生分離性焦慮[15],易哭鬧,依從性差,增加穿刺靜脈難度[16]。為提升靜脈穿刺成功率,小組成員制定整改措施,不斷提升自身的理論知識和操作技能,并更新護(hù)理理念,采用家庭參與式護(hù)理,實(shí)施圍手術(shù)期父母陪伴。有研究表明,家庭陪伴可增加患兒安全感,有效配合護(hù)理操作[17]。本研究結(jié)果顯示,實(shí)施FMEA后,護(hù)士靜脈穿刺成功率得到了有效提升(P<0.05)。為了鞏固成效,本醫(yī)院手術(shù)室會將改善措施作為長效機(jī)制執(zhí)行,不斷提升護(hù)理質(zhì)量。

3.3FMEA有助于降低醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生率 FMEA目的是消除或減少潛在風(fēng)險因素,防患于未然,常用于護(hù)理風(fēng)險管理[18-21]。本研究中,手術(shù)和麻醉的創(chuàng)傷刺激、陌生的環(huán)境、與父母分離、醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度及技術(shù)等均會對患兒造成刺激,使患兒圍手術(shù)期誘導(dǎo)依從性降低、術(shù)后躁動,甚至發(fā)生NPOBCs。小組成員從管理、技術(shù)、理念、制度多維度探討患兒圍手術(shù)期安全中潛在的危害因素及改進(jìn)措施,實(shí)施FMEA后,患兒麻醉誘導(dǎo)依從性顯著提升,蘇醒期躁動評分較對照組有明顯降低,患兒NPOBCs發(fā)生率也有所降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究表明,實(shí)施FMEA可提前發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險,并提出改進(jìn)措施,規(guī)避圍手術(shù)期安全風(fēng)險因素,減少護(hù)理缺陷事件的發(fā)生,提升科室護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述,在患兒圍手術(shù)期安全管理中應(yīng)用FMEA切實(shí)可行,其不僅能前瞻性識別流程中的失效模式,排除風(fēng)險因素,還能修補(bǔ)護(hù)理中的薄弱環(huán)節(jié),預(yù)見性防范風(fēng)險,保障患兒圍手術(shù)期安全,有助于護(hù)理質(zhì)量的提升,值得臨床推廣。