張金惠,吳寶玲,李 珊,賀清明,楊 娟

(1.西安市中心醫(yī)院,陜西 西安 710003;2.延安大學(xué),陜西 延安 716000)

糖尿病是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題,我國糖尿病患病人數(shù)2045年將超過1.74億,其中絕大多數(shù)為2型糖尿病患者[1]。社區(qū)作為2型糖尿病健康管理的“守門人”,還存在糖尿病防控整體效能低下、管理不到位等問題[2]。因此,需明確社區(qū)2型糖尿病患者護(hù)理需求。以往的社區(qū)糖尿病護(hù)理需求研究主要為定量分析研究,不同學(xué)者對同一因素的研究有不同結(jié)論,如有研究表明,文化程度越高患者護(hù)理需求越高[3],但也有研究表明,文化程度并不是護(hù)理需求的主要影響因素。傳統(tǒng)定量研究不能從整體視角對護(hù)理需求進(jìn)行分析,而模糊集定性比較分析(FsQCA)很好地解決了這一問題。本研究探索性應(yīng)用FsQCA方法分析了高護(hù)理需求的觸發(fā)路徑,旨在評估其適用性。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 2022年4—8月采用便利抽樣方法遵循知情同意原則抽取西安市某社區(qū)2型糖尿病患者307例作為研究對象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合1999年世界衛(wèi)生組織2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)無嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有非糖尿病引起的各種嚴(yán)重器官病變;(2)不配合本研究者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查 分為兩部分,第一部分為人口學(xué)特征,包括性別、年齡、民族、文化程度、人均月收入等;第二部分為糖尿病相關(guān)情況,包括吸煙、飲酒、病程、主要照顧者、新型冠狀病毒感染疫情影響、治療費(fèi)用等。

1.2.1.2糖尿病自我管理行為量表 采用華麗等[4]翻譯的糖尿病自我管理行為量表,翻譯后的量表由11個(gè)條目組成,涉及飲食(4個(gè)條目)、運(yùn)動(2個(gè)條目)、血糖監(jiān)測(2個(gè)條目)、足部護(hù)理(2個(gè)條目)、吸煙狀態(tài)(1個(gè)條目)5個(gè)方面,測量糖尿病患者的一般性自我管理行為,每個(gè)條目按0～7分8級計(jì)分,總分為0～77分,得分越高表示自我管理行為越好。量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.823[4-6]。

1.2.1.3護(hù)理需求量表 由于國內(nèi)外目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)糖尿病患者護(hù)理需求調(diào)查量表,故選用李青等[7]使用的社區(qū)糖尿病患者護(hù)理需求調(diào)查量表,經(jīng)專家評定和小樣本調(diào)查顯示內(nèi)部一致性Cronbach′s α值為0.866。包括疾病護(hù)理知識(12個(gè)條目)、并發(fā)癥防護(hù)(9個(gè)條目)、健康促進(jìn)(7個(gè)條目)3個(gè)維度,共28個(gè)條目。患者需求程度采用5級評分法,1分為無需求,2分為不太需求,3分為不確定,4分為有需求,5分為非常有需求。得分越高表示護(hù)理需求越強(qiáng)烈[7]。護(hù)理需求總分及各維度得分除以滿分計(jì)算得分率。

1.2.2調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法,由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員解釋調(diào)查目的、意義及注意事項(xiàng)并獲得知情同意后,對社區(qū)的2型糖尿病患者發(fā)放調(diào)查問卷。無法填寫的患者由調(diào)查員在經(jīng)患者同意后代填問卷,共發(fā)放問卷312份,回收有效問卷307份,有效回收率為98.3%。

2 結(jié) 果

2.1線性回歸分析

2.1.1社區(qū)2型糖尿病患者護(hù)理需求得分情況 307例患者平均護(hù)理需求總分較高[(102.02±14.41)分],護(hù)理需求總分及各維度得分除以滿分計(jì)算得分率,總分得分率為72.87%。各維度得分率由高至低分別為疾病護(hù)理知識需求、并發(fā)癥防護(hù)需求、健康促進(jìn)需求。見表1。

表1 社區(qū)2型糖尿病患者護(hù)理需求得分情況(n=307)

2.1.2社區(qū)2型糖尿病患者護(hù)理需求影響因素 不同年齡、病程、主要照顧者、飲酒情況患者護(hù)理需求得分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征患者護(hù)理需求得分比較

2.2社區(qū)2型糖尿病患者高護(hù)理需求的FsQCA

2.2.1單變量必要條件分析 年齡、病程、主要照顧者、飲酒情況、糖尿病自我管理行為量表各維度得分作為條件變量進(jìn)行賦值,飲食管理、血糖管理、足部管理是社區(qū)2型糖尿病患者護(hù)理需求的主要影響因素。見表3。經(jīng)必要條件分析發(fā)現(xiàn),所有條件變量的一致性均小于0.9,不存在社區(qū)2型糖尿病高護(hù)理需求的單因素必要條件,需進(jìn)一步分析組合路徑的影響。其中不飲酒的一致性接近0.9,提示可能對高護(hù)理需求具有較大的影響。見表4。

表3 條件變量及其賦值情況

表4 單變量必要條件分析

2.2.2組合路徑分析 共有6個(gè)組合路徑。路徑1、2表明在高管理和高齡的基礎(chǔ)支持下高飲食管理、高運(yùn)動管理、高吸煙管理或高足部管理能產(chǎn)生高護(hù)理需求;路徑3表明年齡大于或等于60歲且運(yùn)動、血糖、足部、吸煙管理均足夠好時(shí)具有高護(hù)理需求;路徑4、5表明自我照顧的老年人如病程大于或等于10年,以及高飲食管理、高血糖管理、高足部管理、高運(yùn)動管理或高吸煙管理共同產(chǎn)生高護(hù)理需求;路徑6表明高自我管理水平、高齡、自我照顧、病程長和飲酒產(chǎn)生高護(hù)理需求。表明高齡狀態(tài)下當(dāng)自我管理中的任意4個(gè)維度表現(xiàn)出高管理水平時(shí)就有可能觸發(fā)高護(hù)理需求,將滿足此條件的案例稱為高自我管理案例。見表5。

表5 組合路徑分析

3 討 論

3.1社區(qū)2型糖尿病患者護(hù)理需求尚未被滿足 本研究結(jié)果顯示,社區(qū)2型糖尿病患者平均護(hù)理需求總分為(102.02±14.41)分,總分得分率為72.87%,其中需求較高者為疾病護(hù)理知識和并發(fā)癥防護(hù)需求,與其他研究結(jié)果較為一致[9-11]?？赡苡捎谀壳拔覈悄虿」芾硖幱谥饾u完善階段,一方面,我國糖尿病患病人數(shù)不斷上漲,2017年數(shù)據(jù)顯示,糖尿病前期人群占45%～47%[12];另一方面,社區(qū)自身由于管理和人員的不完善。新型冠狀病毒感染疫情暴發(fā)以來,社區(qū)衛(wèi)生工作人員大部分精力用于疫情的防控,導(dǎo)致社區(qū)糖尿病管理水平提升緩慢。此外,糖尿病足、糖尿病眼病等并發(fā)癥的治療費(fèi)用也較高,導(dǎo)致高護(hù)理需求[13]。

3.2高護(hù)理需求是多種因素共同作用的結(jié)果,不是由單一因素決定的 本研究組合路徑分析結(jié)果顯示,高護(hù)理需求觸發(fā)條件具有6種路徑4種模型：(1)路徑1、2、3屬高齡下高自我管理型,提示糖尿病自我管理在促使老年糖尿病患者產(chǎn)生高護(hù)理需求中的重要作用。國內(nèi)糖尿病自我管理處于探索階段,糖尿病自我管理水平不一[5,14-16]?？赡芤蚋咦晕夜芾砘颊咧饔^能動性更強(qiáng),同時(shí),這種管理意識在年齡因素的作用下不斷強(qiáng)化,共同構(gòu)成高護(hù)理需求的充分條件[17]。因此,進(jìn)行糖尿病管理時(shí)不僅應(yīng)積極調(diào)動低管理水平患者積極性,同時(shí)也應(yīng)關(guān)注高自我管理老年患者。2019年國家衛(wèi)生健康委員會針對老齡人口護(hù)理需求的缺口問題建立了老年護(hù)理需求評估制度,幫助社區(qū)工作人員更好地了解老年患者的需求[18]。(2)路徑4為高齡高自我管理下的長病程型,該模型強(qiáng)調(diào)了病程在高護(hù)理需求方面的推動作用,當(dāng)病程達(dá)到甚至超過10年時(shí)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于病程小于10年和5～10年患者[19],患者對糖尿病癥狀具有更強(qiáng)的體驗(yàn)感,自我管理意識也較強(qiáng)而導(dǎo)致高護(hù)理需求。(3)從高齡高自我管理下的自我照顧-長病程型的路徑5中可知自我照顧也會影響患者需求。自己承擔(dān)日常生活的患者對自己的身體變化感覺更為強(qiáng)烈。有研究表明,老年人最希望的養(yǎng)老方式仍是居家養(yǎng)老,生活方式也更傾向于自我照顧[20]?；诖?社區(qū)應(yīng)在積極發(fā)展居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生簽約等服務(wù)的同時(shí)深入了解自我照顧患者的真實(shí)護(hù)理需求。(4)高齡高自我管理下的自我照顧-長病程-飲酒型提示除上述的因素外,還應(yīng)注意飲酒帶來的高護(hù)理需求,如路徑6。飲酒會影響血糖控制效果,與從不飲酒患者比較,無論是現(xiàn)在飲酒還是已戒酒的糖尿病患者完全健康率均更低[21]?？傊?面對不同模型的人群需要采取不同的應(yīng)對措施,在未來的社區(qū)糖尿病管理中可對患者根據(jù)以上模型特點(diǎn)制定針對性的護(hù)理計(jì)劃。

3.3FsQCA適用于護(hù)理需求研究 本研究結(jié)果證實(shí),糖尿病FsQCA方法適用于護(hù)理需求研究,通過分析可得出高護(hù)理需求人群具有的特征組合,避免單一因素的片面判斷。FsQCA由RAGIN教授在1987年提出,認(rèn)為因果關(guān)系是復(fù)雜且非對稱的,即一個(gè)結(jié)局的產(chǎn)生不是由單一因素影響而是多個(gè)因素,各因素之間的關(guān)系也不是獨(dú)立的,因果關(guān)系實(shí)際上就是條件變量和結(jié)果變量的集合關(guān)系,同一結(jié)果可由不同的因素組合路徑得到,通過對組合路徑分析可找出影響結(jié)局變量的因素[8,22-23];其廣泛用于社會科學(xué)、管理學(xué)等方面,近年來,也被國內(nèi)外學(xué)者用于護(hù)理等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[24-27],如基于FsQCA的患方醫(yī)療暴力研究、基層醫(yī)院分級診療的實(shí)施現(xiàn)狀研究、護(hù)士心理彈性影響因素的綜合研究等[22-23,28-29]。

3.4本研究的不足與展望 本研究范圍較小,缺乏更多可能會影響高護(hù)理需求的人口學(xué)特征,在今后的研究中可擴(kuò)大研究范圍選取更多具有代表性的個(gè)案和條件變量。同時(shí),本研究雖納入了自我管理作為條件變量,但對糖尿病患者的人格特征、心理等內(nèi)在因素未進(jìn)行探討,可能是組合路徑分析中解的覆蓋率較低的原因,在后續(xù)的研究中將加入這部分的研究內(nèi)容。此外,可進(jìn)一步對高護(hù)理需求的條件變量進(jìn)行必要條件分析。