張嘉寧,肖 謙,劉元銀,雷淑慧△

(1.重慶醫(yī)科大學第一臨床學院,重慶 400016;2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學科,重慶 400016;3.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院銅梁醫(yī)院重癥醫(yī)學科,重慶 402560)

蜂蜇傷好發(fā)于山區(qū)及農(nóng)村地區(qū),常見于夏秋季,94.5%的人一生中會被蜜蜂、胡蜂及大黃蜂等膜翅目昆蟲蜇咬[1]。蜂蜇傷病死率約為5.1%,其中多器官功能障礙綜合征(MODS)是致死的首要原因[2]。血液凈化治療是治療蜂蜇傷所致MODS的重要手段,常用于蜂蜇傷所致MODS的血液凈化方式包括連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)、血液透析、血液灌流及血漿置換等[3]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)是CRRT的重要方式之一[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進步,不同聯(lián)合方式血液凈化治療被逐漸用于蜂蜇傷所致MODS患者的治療。目前,對蜂蜇傷所致MODS患者血液凈化治療的模式、劑量、時機及是否聯(lián)合其他血液凈化方式共同治療等問題仍存在爭議[3]。血液灌流利用吸附原理,將血液引至帶有吸附劑濾芯的灌流器中使其與吸附劑接觸,從而清除血液中有害物質(zhì)[5]。血漿置換利用膜式分離法,將血液引至帶有濾過膜的血漿過濾器中,使血漿與細胞成分分離,分離后將帶有致病物質(zhì)及毒素的血漿廢棄,同時,將新鮮血漿等成分輸回體內(nèi),以達到清除致病物質(zhì)的目的[6-7]。本研究對比分析了蜂蜇傷所致MODS患者使用CVVH聯(lián)合血漿置換治療與CVVH聯(lián)合血液灌流治療前后的24 h尿量和部分炎癥及生化指標變化、預后及住院時間,探討了血漿置換與血液灌流對蜂蜇傷所致MODS患者療效的差異,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2015年7月至2022年6月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院銅梁醫(yī)院收治的蜂蜇傷致MODS患者32例作為研究對象,按真實世界研究方法分為對照組(9例)和觀察組(23例)。2組患者年齡、性別、病情嚴重程度(急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評分)等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院銅梁醫(yī)院倫理委員會審批通過(批準文號2021-56)。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2MODS診斷標準 蜂蜇傷患者入院后24 h內(nèi)過敏反應達Ⅲ～Ⅳ級或至少2個系統(tǒng)器官受累且序貫器官衰竭評分大于或等于2分,即確診為蜂蜇傷所致MODS[3]。

1.1.3納入標準 (1)年齡大于或等于18歲;(2)確診為蜂蜇傷且達到MODS診斷標準;(3)同意接受CVVH聯(lián)合血液灌流或血漿置換治療且簽署治療同意書。

1.1.4排除標準 (1)年齡小于18歲;(2)臨床資料不完整;(3)既往有嚴重肝、腎功能損傷;(4)患有嚴重全身性免疫系統(tǒng)疾病;(5)近期曾使用免疫抑制劑。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組均使用常規(guī)治療,包括蜇傷部位蜂刺拔除、局部沖洗消毒、糖皮質(zhì)激素及補液擴容、水化堿化尿液、防止感染、護肝護胃及營養(yǎng)支持等。在此基礎上對照組使用CVVH聯(lián)合血液灌流治療,血液濾過器型號HA330;觀察組使用CVVH聯(lián)合血漿置換治療,血漿濾過器型號PlasmaFluxP2dry。2組均以右頸內(nèi)靜脈置管為血路,常規(guī)管路預沖后使用枸櫞酸鈉抗凝,10%葡萄糖酸鈣維持電解質(zhì)平衡,維持體內(nèi)鈣離子質(zhì)量濃度為1.0～1.2 mmol/L,體外鈣離子質(zhì)量濃度為0.2～0.4 mmol/L,血流量為120 mL/min,置換量控制在1 000～3 000 mL/h,置換時間依據(jù)患者病情嚴重程度控制在24～72 h。

1.2.2觀察指標 記錄2組患者基本資料、治療前后24 h尿量、治療前后部分炎癥指標及生化指標[包括C 反應蛋白(CRP)、白細胞(WBC)、總膽紅素、非結(jié)合膽紅素、結(jié)合膽紅素、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、尿素、肌酐(Cr)等]變化情況、預后、住院時間及住重癥監(jiān)護病房(ICU)時間等。由于血液凈化時間根據(jù)患者病情嚴重程度控制在24～72 h,因此,治療前指標采用入院時所測指標,治療后指標采用血液凈化結(jié)束時所測指標。

1.3統(tǒng)計學處理 應用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,組間比較采用Fisher確切概率法或χ2檢驗;不符合正態(tài)分布計量資料以M(P25,P75)表示,組內(nèi)比較采用Wilcoxon檢驗,組間比較采用Mann-Whitney檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后24 h尿量、部分炎癥指標及生化指標比較 2組患者治療后CRP、WBC、肌酸激酶、CK-MB、LDH、AST、ALT、Cr均較治療前明顯降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);總膽紅素、非結(jié)合膽紅素、結(jié)合膽紅素、尿素與治療前比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與對照組比較,觀察組患者治療后Cr降低更明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。2.22組患者預后比較 2組患者預后比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者預后比較[n(%)]

2.32組患者住院時間、住ICU時間比較 觀察組患者住院時間明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組患者住ICU時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者住院時間、住ICU時間比較[M(P25,P75),d]

3 討 論

蜂蜇傷所致MODS的主要致病機制為蜂毒的毒性反應,以泌尿系統(tǒng)損傷最為常見[3]。目前,CRRT聯(lián)合其他血液凈化方式治療方面的研究已取得一定進展,CRRT對維持血流動力學穩(wěn)定、清除中小分子物質(zhì)及消除組織水腫等在蜂蜇傷后合并其他器官衰竭患者中治療作用十分重要[8]。已有研究證實,CVVH聯(lián)合血液灌流治療對蜂蜇傷所致MODS患者心肌酶及炎癥因子指標[9],以及其所致肝、腎功能異常均有明顯改善作用[10-11],尤其是對蜂蜇傷所致急性腎功能衰竭效果顯著[12],且效果優(yōu)于血液透析治療[13]。另外有研究證實,連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過比CVVH對MODS患者血流動力學、血氣分析指標、細胞免疫功能等改善效果更明顯[14];也有臨床研究證實,血漿置換治療群蜂蜇傷后MODS患者有效[15]。血液灌流對血液中毒素清除率較好,適用于藥物、毒物中毒等疾病[16];而血漿置換對血漿中的毒素、抗體、免疫復合物等均具有清除效果,更適用于過敏性疾病及自身免疫性疾病等[4]。有學者對蜂蜇傷患者的血液凈化治療方式進行了分析,對多處蜂蜇傷的重癥患者使用CVVH、血液灌流或血漿置換治療,結(jié)果顯示,相較于CVVH和血漿灌流,血漿置換與嚴重患者的死亡率降低相關[17]。

血液凈化時機也是對該類患者治療的關鍵因素之一。現(xiàn)有研究表明,早期對蜂蜇傷后出現(xiàn)橫紋肌溶解的患者進行序貫性血液灌流可降低急性腎損傷及MODS發(fā)生率,也可降低炎癥因子水平并改善患者預后[18]。除血液凈化治療外,糖皮質(zhì)激素治療也是改善蜂蜇傷所致MODS患者過敏反應及預后的重要治療方式之一[19]。有研究表明,甲潑尼龍沖擊治療比常規(guī)大劑量激素治療對降低患者炎癥因子水平效果更明顯[20]。目前,尚缺乏統(tǒng)一的血液凈化治療標準,對蜂蜇傷致MODS患者在血液凈化方面主要進行CVVH治療,部分則主要為連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過治療,還有部分則會使用CVVH聯(lián)合其他血液凈化方式等治療[3]。目前,相關研究大多數(shù)缺乏大規(guī)模臨床驗證,主要原因為蜂蜇傷患者較多,但導致MODS患者較少,部分研究缺少對照組進行比較,而多家醫(yī)院合作研究則可能存在血液透析濾過器及置換液配置等不一致及主要治療方式不一致等問題。

本研究結(jié)果顯示,蜂蜇傷所致MODS患者使用CVVH聯(lián)合血漿置換與聯(lián)合血液灌流治療均有效,與沈海燕等[21]和李紅梅等[22]研究結(jié)論一致,說明CVVH聯(lián)合血漿置換與聯(lián)合血液灌流對蜂蜇傷所致MODS患者治療均有效,其中炎癥指標、心肌酶、腎功能異常改善較為明顯,提示血液凈化治療方式主要改善患者血漿炎癥指標及腎功能。本研究結(jié)果顯示,2組患者預后比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),考慮可能為樣本量較少所致,而陳慶永等[23]認為,CVVH聯(lián)合血液灌流治療可降低MODS患者病死率。另外,本研究結(jié)果顯示,CVVH聯(lián)合血漿置換治療比聯(lián)合血液灌流治療Cr降低更明顯且住院時間更短,與莫武桂等[24]和胡瑩瑩等[25]研究結(jié)論相符,說明CVVH聯(lián)合血漿置換療效更顯著,考慮是由于其清除毒素及免疫球蛋白等能力更佳,因此,CVVH聯(lián)合血漿置換治療對患者腎功能異常的改善更為有效。

雖然本研究對比分析了不同血液凈化方式聯(lián)合治療的療效,但納入樣本量較少,且僅于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院銅梁醫(yī)院進行數(shù)據(jù)收集與分析,納入指標主要包含部分炎癥指標及生化指標,缺少免疫相關因子及并發(fā)癥等指標的對比。未來可考慮與更多醫(yī)院合作,在附近地區(qū)多家醫(yī)院開展共同研究,在血液濾過器及置換液等一致的基礎上擴大樣本量及觀察指標,進而研究蜂蜇傷所致MODS患者使用不同血液凈化方式聯(lián)合治療及不同時機相同血液凈化方式治療的療效差異。