王 路,杜志偉,關(guān)志恒,于 瑞,曾一鳴

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,廣東 廣州 510260)

我國腦卒中發(fā)病率逐年走高,是全球高發(fā)國家之一,并且發(fā)病人群逐漸年輕化。近年來,腦卒中致死率顯著下降,但致殘率達(dá)50%～70%[1]。大部分患者遺留肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙,其中下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙和步行功能障礙嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。如何有效恢復(fù)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行功能十分重要。

目前,國內(nèi)肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練多為治療師“一對(duì)一”徒手訓(xùn)練,存在一定的局限性,如治療工作效率較低,患者過于依賴治療師輔助等。因此,需尋找一種訓(xùn)練方法,既能降低對(duì)治療師的依賴,又能有效恢復(fù)患者肢體功能[3]。已有研究表明,四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練能有效改善腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行功能[4-5],功能性電刺激(FES)也能促進(jìn)患者下肢功能的恢復(fù)[6-7]。但多通道FES下四肢聯(lián)動(dòng)干預(yù)腦卒中患者的研究較少見。本研究采用多通道FES下四肢聯(lián)動(dòng)干預(yù)腦卒中偏癱患者,觀察了對(duì)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2022年4月至2023年1月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中偏癱患者40例作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和聯(lián)合組,每組20例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(2021-hs-51)。2組患者性別、年齡、病程、病變性質(zhì)、偏癱側(cè)別等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],經(jīng)CT或磁共振檢查確診;(2)年齡40～75歲;(3)病程1～6個(gè)月,初次發(fā)病;(4)可在監(jiān)護(hù)下安全獨(dú)立行走距離大于16 m;(5)簡明精神狀態(tài)量表評(píng)分大于或等于24分,能配合評(píng)估和治療;(6)上、下肢肌群的肌張力分級(jí)為改良Ashworth量表小于2級(jí);(7)簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)下肢存在嚴(yán)重肌肉、骨骼疾病,如重度骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎伴嚴(yán)重疼痛等;(2)患嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等;(3)患有進(jìn)展性或繼發(fā)性腦損傷;(4)使用起搏器。

1.1.4脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng);(2)因患者個(gè)人原因無法完成本研究;(3)治療過程中出現(xiàn)上肢或下肢肌肉痙攣,無法完成治療。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,常規(guī)組額外接受四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練,聯(lián)合組額外接受多通道FES下四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.1.1常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 (1)肌肉力量訓(xùn)練：包括軀干及核心肌群訓(xùn)練、下肢屈伸肌群力量與耐力訓(xùn)練等;(2)肌肉牽伸：治療師徒手牽伸患者軀干及下肢肌群,以抑制肌張力升高;(3)神經(jīng)發(fā)育療法：包括Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、PNF技術(shù)等;(4)體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身、坐站轉(zhuǎn)移等;(5)平衡訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位和站立位平衡訓(xùn)練;(6)步行準(zhǔn)備訓(xùn)練及步行訓(xùn)練：包括重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立姿勢(shì)訓(xùn)練、邁步訓(xùn)練、踏步訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。每次40 min,每天1次,每周5次,連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.2.1.2常規(guī)組 采用美國Restorative Therapies公司生產(chǎn)的RT200型四肢聯(lián)動(dòng)智能訓(xùn)練系統(tǒng),選擇智能主被動(dòng)模式,該模式可通過力學(xué)傳感器智能感應(yīng)并調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)中踏板的阻力值大小,以達(dá)到目標(biāo)速度?；颊咦谒闹?lián)動(dòng)座椅上,綁好四肢固定綁帶,治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢交替屈伸運(yùn)動(dòng),并逐漸達(dá)到并保持目標(biāo)速度進(jìn)行訓(xùn)練。囑咐患者訓(xùn)練中保持腹部肌群輕微收縮,以獲得更好的軀干穩(wěn)定;同時(shí),雙側(cè)肢體均勻發(fā)力,健側(cè)肢體勿過分用力,造成雙側(cè)發(fā)力不均勻。如訓(xùn)練中出現(xiàn)頭暈、心慌、四肢關(guān)節(jié)疼痛等不適癥狀時(shí)立即停止訓(xùn)練。先接受40 min常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,再進(jìn)行20 min四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練,每天1次,每周5次,連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.2.1.3聯(lián)合組 采用RT200型四肢聯(lián)動(dòng)智能訓(xùn)練系統(tǒng)的下肢多通道FES電刺激進(jìn)行治療,對(duì)患側(cè)4組肌群的肌腹進(jìn)行電刺激,分別為股四頭肌、腘繩肌、脛前肌和小腿三頭肌,提前告知患者電刺激感受,電流強(qiáng)度大小以患者適宜為準(zhǔn),提前進(jìn)行電流強(qiáng)度測(cè)試,以確定電流強(qiáng)度范圍。該設(shè)備具有多通道FES與四肢聯(lián)動(dòng)的智能同步功能,先測(cè)試調(diào)整好電刺激最大值和最小值,四肢聯(lián)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)下肢進(jìn)行伸膝運(yùn)動(dòng),以股四頭肌和小腿三頭肌為主動(dòng)肌收縮為主,此時(shí)設(shè)備會(huì)根據(jù)肌群收縮強(qiáng)度,智能化調(diào)節(jié)給予該下肢股四頭肌和小腿三頭肌以電刺激,激活強(qiáng)化股四頭肌收縮和小腿三頭肌,同時(shí),停止對(duì)伸膝運(yùn)動(dòng)拮抗肌(腘繩肌和脛前肌)的電刺激。下肢進(jìn)行屈膝運(yùn)動(dòng)時(shí)以腘繩肌和脛前肌為主動(dòng)肌收縮為主,此時(shí)設(shè)備會(huì)智能化調(diào)節(jié)給予腘繩肌和脛前肌以電刺激,起到激活強(qiáng)化作用,同時(shí),停止對(duì)屈膝運(yùn)動(dòng)拮抗肌(股四頭肌和小腿三頭肌)的電刺激。即該設(shè)備能智能化動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)進(jìn)行多通道電刺激,從而改善主動(dòng)肌與拮抗肌的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。先接受40 min常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,再進(jìn)行20 min四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練,進(jìn)行四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練的同時(shí)給予20 min多通道FES,每天1次,每周5次,連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.2.2觀察指標(biāo) 采用Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA-LE)、10 m最大步行速度(10 m MWS)、起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試(TUGT)評(píng)估2組患者治療前、治療4周后下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行功能。由同一名醫(yī)生完成對(duì)患者的評(píng)估,對(duì)該評(píng)估者設(shè)盲。2組患者均完成本研究,未發(fā)生脫落。

1.2.2.1FMA-LE 包括腱反射、屈伸肌共同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容,滿分為34分,分?jǐn)?shù)越高表示下肢運(yùn)動(dòng)功能越好[9]。

1.2.2.210 m MWS 設(shè)置長16 m的步行通道,于0、3、13、16 m處標(biāo)記,患者由起點(diǎn)步行至終點(diǎn),記錄3～13 m的時(shí)間,測(cè)試3次取最佳值,計(jì)算步速[10]。

1.2.2.3TUGT 準(zhǔn)備有扶手的靠背椅,正前方3 m處放一標(biāo)記物,患者坐在座椅上待評(píng)估者發(fā)出“開始”指令后,患者站起,按平時(shí)步態(tài)以最大速度向前走至標(biāo)記處,繞過標(biāo)記物后走回至椅子前,再轉(zhuǎn)身坐下。記錄從開始至坐下的時(shí)間,測(cè)量3次取平均值[10]。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后FMA-LE評(píng)分比較 2組患者治療前FMA-LE評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者治療4周后FMA-LE評(píng)分均明顯高于治療前,且聯(lián)合組患者治療4周后FMA-LE評(píng)分明顯高于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.22組患者治療前后10 m MWS比較 2組患者治療前10 m MWS比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者治療4周后10 m MWS均明顯快于治療前,且聯(lián)合組患者治療4周后10 m MWS明顯快于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后10 m MWS比較

2.32組患者治療前后TUGT比較 2組患者治療前TUGT比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者治療4周后TUGT均明顯短于治療前,且聯(lián)合組患者治療4周后TUGT明顯短于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后TUGT比較

3 討 論

50%～70%的腦卒中患者經(jīng)積極救治后仍遺留運(yùn)動(dòng)功能障礙[11]。由于大腦組織受損,高級(jí)中樞神經(jīng)無法有效調(diào)控低位中樞神經(jīng),導(dǎo)致出現(xiàn)肌肉力量下降、肌張力異常、本體感覺障礙、下肢伸肌占優(yōu)勢(shì)的異常運(yùn)動(dòng)模式等,進(jìn)而影響患者下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行功能,嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)[12]。因此,尋找一種有效的康復(fù)治療手段幫助患者改善下肢運(yùn)動(dòng)和步行尤為重要。本研究采用多通道FES下四肢聯(lián)動(dòng)干預(yù)腦卒中患者取得了滿意療效。

本研究所采用的四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)基于大腦可塑性原理,進(jìn)行坐位的四肢交替屈伸運(yùn)動(dòng),訓(xùn)練中會(huì)產(chǎn)生軀干的節(jié)律性旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和四肢持續(xù)屈伸運(yùn)動(dòng),能有效使軀干核心肌群及四肢屈伸肌群得到強(qiáng)化訓(xùn)練,同時(shí),訓(xùn)練過程中會(huì)對(duì)下肢各關(guān)節(jié)軟組織產(chǎn)生肌肉牽伸,改善肌張力。有研究表明,這種肢體屈伸交替運(yùn)動(dòng)能有效促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),進(jìn)而提高步行功能[13]。段好陽等[14]采用為期6周的四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)腦卒中患者,結(jié)果顯示,能有效改善患者軀干控制能力、平衡和步行功能。

FES是按預(yù)先設(shè)定好的程序,以低頻脈沖電流作用于目標(biāo)肌群,刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng),誘發(fā)肌肉收縮,以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的一種治療手段[15]。FES可有效改善腦卒中患者遺留的運(yùn)動(dòng)功能障礙和感覺功能障礙,提高肌肉神經(jīng)興奮性、改善肌肉力量、改善組織代謝循環(huán)等[16]。陳培榮等[17]認(rèn)為,多通路FES配合肢體交替運(yùn)動(dòng)干預(yù)腦卒中患者能強(qiáng)化本體感覺,改善主動(dòng)肌和拮抗肌的協(xié)調(diào)性,進(jìn)而促進(jìn)腦功能重組,改善下肢運(yùn)動(dòng)功能。SHARIAT等[18]采用自行車運(yùn)動(dòng)結(jié)合FES干預(yù)腦卒中患者,結(jié)果顯示,能有效改善患者下肢肌群的肌張力,增加膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,改善步行功能和步態(tài)參數(shù)。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)論相似。

腦卒中患者由于中樞神經(jīng)損傷,肢體肌群主動(dòng)肌和拮抗肌交互抑制下降,致肌張力增高,如肌張力評(píng)定達(dá)到改良Ashworth量表大于或等于2級(jí)則在運(yùn)動(dòng)中容易出現(xiàn)肌肉痙攣,如踝痙攣和上肢肌群肌肉痙攣[19]。為避免患者因出現(xiàn)肌肉痙攣而無法完成本研究,在納入標(biāo)準(zhǔn)中要求患者肢體肌張力分級(jí)為改良Ashworth量表小于2級(jí)。同時(shí),本研究采用的設(shè)備具有多通道FES與四肢聯(lián)動(dòng)的智能同步功能,會(huì)智能判定四肢聯(lián)動(dòng)時(shí)肢體的屈伸狀態(tài),根據(jù)屈伸狀態(tài)給予該動(dòng)作主動(dòng)肌以FES,此時(shí)停止拮抗肌的FES,從而起到對(duì)不同屈伸運(yùn)動(dòng)主動(dòng)肌肌群的激活強(qiáng)化作用。另外,本研究治療方案為先進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后再進(jìn)行四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練和多通道FES。常規(guī)訓(xùn)練包括肢體牽伸訓(xùn)練及肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng),患者肢體通過充分牽伸及運(yùn)動(dòng)后再進(jìn)行四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練則可最大限度地避免四肢聯(lián)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肌肉痙攣,故本研究過程中患者均未出現(xiàn)肢體肌肉痙攣。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組患者治療4周后FMA-LE評(píng)分明顯高于常規(guī)組,10 m MWS明顯快于常規(guī)組,TUGT明顯短于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其作用機(jī)制可能為：(1)FES下進(jìn)行四肢交替運(yùn)動(dòng)能更有效地增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮性和本體感覺,同時(shí),激活大腦皮質(zhì)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)區(qū),加速大腦神經(jīng)重塑進(jìn)程[20]。多通道FES能有效刺激肌群肌纖維收縮,促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生動(dòng)作電位,促進(jìn)肌力恢復(fù);訓(xùn)練時(shí)要求患者持續(xù)四肢主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng),有利于強(qiáng)化肢體的主動(dòng)控制能力,同時(shí),給予FES能增強(qiáng)感覺刺激和神經(jīng)肌肉纖維募集,FES下四肢聯(lián)動(dòng)能起到神經(jīng)肌肉的正向協(xié)同作用,提高運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性;多通道FES產(chǎn)生的刺激可通過神經(jīng)細(xì)胞去極化傳至大腦中樞神經(jīng),激活大腦皮質(zhì),改善神經(jīng)新突觸和軸突側(cè)支的生長速度,促進(jìn)中樞系統(tǒng)重塑,改善下肢運(yùn)動(dòng)功能[21]。(2)FES下四肢聯(lián)動(dòng)能有效激活人體核心肌群,提高核心穩(wěn)定性。核心肌群主要包括腹部肌群、腰背部肌群等,在人體運(yùn)動(dòng)中起到中心力學(xué)支點(diǎn)的作用[22]。訓(xùn)練中患者需保持腹肌輕微收縮以獲得軀干穩(wěn)定,并進(jìn)行四肢交替運(yùn)動(dòng),這能促使軀干進(jìn)行小幅度旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);結(jié)合肢體多通道FES能有效促進(jìn)并提高患側(cè)下肢肌群主動(dòng)收縮,使四肢肌群運(yùn)動(dòng)時(shí)在力學(xué)關(guān)系上更加均衡,提高上肢-軀干核心-下肢的良性力學(xué)關(guān)系鏈?zhǔn)絺鲗?dǎo),進(jìn)而改善肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。多數(shù)患者訓(xùn)練后表示除四肢外,腰背部及腹部肌群也會(huì)產(chǎn)生適度疲勞感,說明核心肌群能夠得到訓(xùn)練。核心肌群穩(wěn)定性改善后,患者在步行中能維持更好的軀干穩(wěn)定性,進(jìn)而減少步行中重心的不穩(wěn)定波動(dòng),也有利于改善屈髖動(dòng)作,從而提高步行功能[23]。(3)訓(xùn)練中進(jìn)行四肢閉鏈屈伸主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能有效減少肌肉萎縮,提高肌肉力量及耐力,尤其是改善股四頭肌肌力,對(duì)強(qiáng)化下肢支撐、增強(qiáng)患側(cè)膝關(guān)節(jié)控制、改善步行對(duì)稱性十分關(guān)鍵。FES利用低頻脈沖電流刺激肌纖維產(chǎn)生即時(shí)效應(yīng),提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性,FES下四肢聯(lián)動(dòng)能協(xié)同刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,較單純四肢聯(lián)動(dòng)的效果更好[24]。(4)要建立正確運(yùn)動(dòng)模式、糾正異常運(yùn)動(dòng)模式需通過大量重復(fù)且正確的運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練[25]。本研究采用FES下四肢聯(lián)動(dòng),利用智能設(shè)備輔助患者進(jìn)行正確運(yùn)動(dòng)模式下的重復(fù)性主動(dòng)訓(xùn)練,FES下四肢聯(lián)動(dòng)能更好地激活薄弱肌纖維收縮并有效參與運(yùn)動(dòng),較單純四肢聯(lián)動(dòng)能更好地改善主動(dòng)肌與拮抗肌的協(xié)調(diào)性,從而改善下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行功能。

綜上所述,多通道FES下四肢聯(lián)動(dòng)可有效改善腦卒中患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行功能,值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍存在一些不足之處,如未進(jìn)行療效的長期隨訪,以及未使用表面肌電圖、神經(jīng)電生理檢測(cè)等,不能精確表達(dá)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的改變,希望在今后的研究中逐漸完善。