陳偉仁 劉淵 段雲(yún)山 尹遜龍

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”范疇，其經(jīng)筋辨證的研究日趨完善，多為膝部六經(jīng)辨證局部治療，缺乏整體辨證論治的理論指導(dǎo)。從“五行生克”理論出發(fā)，提出經(jīng)筋辨證在膝骨關(guān)節(jié)炎新的整體觀臨證思路的探討，彌補了現(xiàn)今報道多局部經(jīng)筋辨證而缺乏多經(jīng)協(xié)同整體辨證指導(dǎo)治療的不足，對于探索經(jīng)筋辨證、經(jīng)筋及經(jīng)筋骨的關(guān)系和推廣中醫(yī)手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床運用具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎；“五行生克”理論；經(jīng)筋辨證；臨證思路

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱膝關(guān)節(jié)退變性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎，是中醫(yī)骨傷科和老年病科常見慢性疾病，以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動障礙、關(guān)節(jié)畸形為主要臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可能致殘及導(dǎo)致死亡率增

加［1-3］。中醫(yī)經(jīng)筋辨證是KOA的特色治療方法，目前，經(jīng)筋辨證有大量的研究報道，主要集中在以下幾個方面：經(jīng)筋是古人對人體骨骼肌及其附屬組織的高度概括和總結(jié)，同時經(jīng)筋病采用辨筋為主、八綱為輔的辨證方法，要點在于以局部辨證為主［4］。但經(jīng)筋辨證治療KOA的報道缺乏整體辨證，失去了中醫(yī)辨證論治的思想核心，不利于進一步提高手法治療KOA的臨床療效。本文從“五行生克”理論出發(fā)，提出經(jīng)筋辨證在KOA新的整體觀臨證思路的探討。

1 KOA與經(jīng)筋的辨證治療關(guān)系

《說文解字》曰：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨?！苯罟亲鳛橐粋€整體，筋附于骨，骨連著筋，兩者密不可分?！敖睢迸c“骨”在生理上是相輔相成、動態(tài)平衡的關(guān)系，所以“筋骨平衡”是人體肌肉骨骼系統(tǒng)的靈魂，主導(dǎo)著人體的運動［5-6］。十二經(jīng)筋均從四肢末端走向頭身，行于體表，有的進入胸腹腔，結(jié)聚于關(guān)節(jié)、骨突部位，且具有結(jié)、聚、散、絡(luò)的特點［7-8］。膝關(guān)節(jié)處有六條經(jīng)筋循行，分別是足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)［9］。此外，六條經(jīng)筋匯聚于膝關(guān)節(jié)周圍，并參與膝關(guān)節(jié)的正常運動，在力學(xué)傳導(dǎo)中起重要作用，說明經(jīng)筋與膝關(guān)節(jié)密切相關(guān)［10］。

KOA病在關(guān)節(jié)，疼痛多源于關(guān)節(jié)周圍軟組織，筋痹尚未及骨痹，而骨痹必定伴有筋痹，筋痹至骨痹的發(fā)展過程是KOA病變進展的過程，因此，治筋不忘治骨，治骨必先理筋［11-12］。有研究證實，軟骨退變是KOA的重要病理變化之一，軟骨也是經(jīng)筋的重要組成部分［13］。而經(jīng)筋是中國古代醫(yī)家在目視解剖條件下發(fā)現(xiàn)的一類重要人體結(jié)構(gòu)［14］，如足太陽、少陰經(jīng)筋在足跟部的相合，對應(yīng)踝部的腓腸神經(jīng)和脛神經(jīng)分別向跟骨發(fā)出的外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支；足太陰、少陰經(jīng)筋在足踝和腿部的相并，對應(yīng)足底內(nèi)外側(cè)神經(jīng)在內(nèi)踝下匯合為脛神經(jīng)［15］。因此，KOA的治療既要關(guān)注點的治療（膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋局部的治療），也要關(guān)注線的治療（臀以下經(jīng)筋的點按治療），同時，更應(yīng)該關(guān)注膝關(guān)節(jié)六經(jīng)筋整體協(xié)同辨證治療的優(yōu)勢。

2 臟腑虛實所致KOA的病因病機與臨床表現(xiàn)

2.1 肝虛實 肝實病因病機為肝臟受寒，寒凝肝脈，肝脈氣血瘀結(jié)，瘀結(jié)于膝關(guān)節(jié)則刺痛、冷痛。肝虛病因病機為肝血不足，肝經(jīng)經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛。肝實表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)肝經(jīng)循行處按壓刺痛，肝虛表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)肝經(jīng)循行處按壓隱痛。

2.2 脾 虛 脾虛病因病機為氣血生化無源，脾經(jīng)失養(yǎng)，不榮則痛。脾虛表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)脾經(jīng)循行處按壓隱痛。

2.3 腎 虛 腎虛病因病機為腎主骨，生髓，腎虛則髓無所生；腎亦主津液，腎虛則津液少，膝關(guān)節(jié)失去津液潤滑，則摩擦增多。腎虛表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腎經(jīng)循行處按壓隱痛。

2.4 胃虛實 胃實病因病機為胃實熱，則火循經(jīng)至膝關(guān)節(jié)。胃虛病因病機為胃虛寒，則腐蝕水谷無力，氣血生化乏源，則胃經(jīng)經(jīng)脈失養(yǎng)。胃實表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)胃經(jīng)循行處按壓刺痛、熱痛，胃虛表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)胃經(jīng)循行處按壓隱痛。

2.5 膽 實 膽實病因病機為膽氣郁滯，則可見膽經(jīng)瘀堵。膽實表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)膽經(jīng)循行處按壓刺痛。

3 “五行生克”理論指導(dǎo)KOA經(jīng)筋辨證治療

3.1 足厥陰肝經(jīng)虛實的經(jīng)筋辨證 肝經(jīng)虛則補其生己之經(jīng)腎經(jīng)，腎經(jīng)五行屬水，肝經(jīng)五行屬木，水生木，水為木之母，木虛則補水，以用于治療肝經(jīng)虛的方法。因此，通過手法點按足少陰腎經(jīng)（臀以下穴位），力度宜輕柔，以達到補生己之經(jīng)的效果，可以用于治療肝經(jīng)虛。肝經(jīng)實則瀉其所生之經(jīng)心經(jīng)，肝經(jīng)五行屬木，心經(jīng)五行屬火，木生火，木實則瀉火，以用于治療肝經(jīng)實的方法。因此，通過手法點按手少陰心經(jīng)（肩關(guān)節(jié)以下穴位），力度宜重，以達到實則瀉其子的效果，可以用于治療肝經(jīng)實。

3.2 足少陰腎經(jīng)虛實的經(jīng)筋辨證 腎經(jīng)虛則補其生己之經(jīng)肺經(jīng)，腎經(jīng)五行屬水，肺經(jīng)五行屬金，金生水，水虛則補金，以用于治療腎經(jīng)虛的方法。因此，通過手法點按手太陰肺經(jīng)（肩關(guān)節(jié)以下穴位），力度宜輕柔，以達到補生己之經(jīng)的效果，可以用于治療腎經(jīng)虛。腎經(jīng)自古無實的說法，故本文不提及腎經(jīng)實的治療方法。

3.3 足太陰脾經(jīng)虛實的經(jīng)筋辨證 脾經(jīng)虛則補生己之經(jīng)心經(jīng)，心經(jīng)五行屬火，脾經(jīng)五行屬土，火生土，火為土之母，土虛則補火，以用于治療脾經(jīng)虛的方法。因此，通過手法點按手少陰心經(jīng)（肩關(guān)節(jié)以下穴位），力度宜輕柔，以達到補生己之經(jīng)的效果，可以用于治療脾經(jīng)虛。脾經(jīng)實則瀉其所生之經(jīng)肺經(jīng)，脾經(jīng)五行屬土，肺經(jīng)五行屬金，土生金，土實則瀉金，以用于治療脾經(jīng)實的方法。因此，通過手法點按手太陰肺經(jīng)（肩關(guān)節(jié)以下穴位），力度宜重，以達到實則瀉其子的效果，可以用于治療脾經(jīng)實。

3.4 足陽明胃經(jīng)虛實的經(jīng)筋辨證 胃經(jīng)虛則補其生己之經(jīng)小腸經(jīng)，小腸經(jīng)五行屬火，胃經(jīng)五行屬土，火生土，火為土之母，土虛則補火，以用于治療胃經(jīng)虛的方法。因此，通過手法點按手太陽小腸經(jīng)（肩關(guān)節(jié)以下穴位），力度宜輕柔，以達到補生己之經(jīng)的效果，可以用于治療胃經(jīng)虛。胃經(jīng)實則瀉其所生之經(jīng)大腸經(jīng)，胃經(jīng)五行屬土，大腸經(jīng)五行屬金，土生金，土實則瀉金，以用于治療胃經(jīng)實的方法。因此，通過手法點按手陽明大腸經(jīng)（肩關(guān)節(jié)以下穴位），力度宜重，以達到實則瀉其子的效果，可以用于治療胃經(jīng)實。

3.5 足少陽膽經(jīng)虛實的經(jīng)筋辨證 膽經(jīng)虛則補其生己之經(jīng)膀胱經(jīng)，膀胱經(jīng)五行屬水，膽經(jīng)五行屬木，水生木，水為木之母，木虛則補水，以用于治療膽經(jīng)虛的方法。因此，通過手法點按足太陽膀胱經(jīng)（臀以下穴位），力度宜輕柔，以達到補生己之經(jīng)的效果，可以用于治療膽經(jīng)虛。膽經(jīng)實則瀉其所生之經(jīng)小腸經(jīng)，膽經(jīng)五行屬木，小腸經(jīng)五行屬火，木生火，木實則瀉火，以用于治療膽經(jīng)實的方法。因此，通過手法點按手太陽小腸經(jīng)（肩關(guān)節(jié)以下穴位），力度宜重，以達到實則瀉其子的效果，可以用于治療膽經(jīng)實。

3.6 足太陽膀胱經(jīng)虛實的經(jīng)筋辨證 膀胱經(jīng)虛則補其生己之經(jīng)大腸經(jīng)，大腸經(jīng)五行屬金，膀胱經(jīng)五行屬水，金生水，金為水之母，水虛則補金，以用于治療膀胱經(jīng)虛的方法。因此，通過手法點按手陽明大腸經(jīng)（肩關(guān)節(jié)以下穴位），力度宜輕柔，以達到補生己之經(jīng)的效果，可以用于治療膀胱經(jīng)虛。膀胱經(jīng)實則瀉其所生之經(jīng)膽經(jīng)，膀胱經(jīng)五行屬水，膽經(jīng)五行屬木，水生木，水實則瀉木，以用于治療膀胱經(jīng)實的方法。因此，通過手法點按足少陽膽經(jīng)（臀以下穴位），力度宜重，以達到實則瀉其子的效果，可以用于治療膀胱經(jīng)實。

4 病案舉例

患者，男，60歲，2022年1月15日初診。以膝關(guān)節(jié)活動受限伴疼痛1周，反復(fù)發(fā)作5年余為主訴?；颊咴谕庠捍_診為KOA，局部進行常規(guī)經(jīng)筋手法推拿治療，但每隔半個月會再次發(fā)作，勞累時病情加重，治療過程持續(xù)不長，患者自覺效果不滿意遂來就診。1周前患者因勞累后感右膝疼痛加重，晨起出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)僵硬，活動后改善，就診時癥見右膝關(guān)節(jié)脛骨內(nèi)上髁的后下方和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有隱痛，上下樓梯及勞累后疼痛加重，舌紅，少苔，脈細弱，大小便正常。查體：循按右膝關(guān)節(jié)內(nèi)上髁后緣足厥陰肝經(jīng)循行處和右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)股薄肌滑車足少陰腎經(jīng)循行處隱痛感明顯，且患者喜按。中醫(yī)診斷：膝痹（肝腎虧虛證），經(jīng)筋辨證為足厥陰肝經(jīng)筋與足少陰腎經(jīng)筋病變。治則：依據(jù)“五行生克”理論，應(yīng)手法補益肝腎兩經(jīng)，疏通足厥陰肝經(jīng)與足少陰腎經(jīng)氣血，同時，虛則補其母，兼顧補肺經(jīng)滋養(yǎng)腎經(jīng)。治法：①患者仰臥位，醫(yī)師沿膝周內(nèi)側(cè)做點按法，點按足厥陰肝經(jīng)（臀以下穴位）血海穴、髎髎穴、髎間穴、膝關(guān)穴、中封穴附近阿是穴，手法宜輕柔。②補生己之經(jīng)腎經(jīng)，點按足少陰腎經(jīng)（臀以下的穴位）太溪穴、曲泉穴、然谷穴、公孫穴附近阿是穴，手法宜輕柔。補生腎之經(jīng)肺經(jīng)，點按手太陰肺經(jīng)（肩關(guān)節(jié)至腕關(guān)節(jié)處穴位）尺澤穴、澤前穴、太淵穴、魚際穴附近阿是穴，手法宜輕柔。每次治療15 min。連著經(jīng)筋每個穴位點按9次，每條經(jīng)筋來回點按3次，隔日1次，5次為1個療程。間隔3 d后開始第2個療程。

2022年1月28日二診，患者右膝關(guān)節(jié)脛骨內(nèi)上髁的后下方和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)隱痛有所緩解，膝關(guān)節(jié)晨僵現(xiàn)象有所改善，但循按足少陰腎經(jīng)時，隱痛明顯。在前面治療基礎(chǔ)上，對于肺腎二經(jīng)，重點輕柔按，減輕了對肺經(jīng)尺澤次、澤前穴、魚際穴，以及腎經(jīng)的太溪穴、曲泉穴、然谷穴、公孫穴點按力度，其余治療同前。在此之后，又進行了5次常規(guī)治療，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。半年以后復(fù)診，患者疼痛次數(shù)減少，病情較治療前明顯減輕。

按語：本案是以“五行生克”理論為指導(dǎo)，對KOA經(jīng)筋辨證的整體治療，以及多經(jīng)協(xié)同的辨證治療，符合中醫(yī)學(xué)辨證論治的思想核心?；颊哂蚁リP(guān)節(jié)脛骨內(nèi)上髁的后下方和膝內(nèi)側(cè)的后緣處有隱痛，查體時發(fā)現(xiàn)患者喜按此處，此處為足厥陰肝經(jīng)與足少陰腎經(jīng)在膝關(guān)節(jié)附近的循行；足厥陰肝經(jīng)與足少陰腎經(jīng)隱痛明顯，患者年老體衰，氣血不足，肝腎二經(jīng)氣血失養(yǎng)，導(dǎo)致不榮則痛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“男子七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！边@二經(jīng)的癥狀表現(xiàn)正符合“五行生克”理論，故以此辨證治療，同時配合手法點按手太陰肺經(jīng)（肩關(guān)節(jié)以下的穴位），達到“虛則補其母”的效果。余經(jīng)若遇到相同情況亦可參考上述辨證治療，以此類推。

5 小 結(jié)

本文從“五行生克”理論出發(fā)，探討經(jīng)筋辨證在KOA新的整體觀臨證思路，通過“五行生克”理論指導(dǎo)并完善經(jīng)筋辨證模式，對于提高骨傷手法臨證治療KOA具有重要意義?！拔逍猩恕崩碚撌菑恼w的角度指導(dǎo)KOA經(jīng)筋辨證，相對于某一筋的對癥治療具有一定的創(chuàng)新性，且符合中醫(yī)辨證論治思想。目前，關(guān)于經(jīng)筋研究已經(jīng)相對廣泛，但關(guān)于經(jīng)筋辨證探討KOA治療的相關(guān)文獻較少，經(jīng)筋辨證理論體系仍在探索的道路中。且經(jīng)筋辨證在“五行生克”理論指導(dǎo)下可以更好地發(fā)揮中醫(yī)手法辨證論治KOA的優(yōu)勢，但是仍然缺乏深入的研究，比如大量臨床病例的觀察，動物實驗詳細客觀的數(shù)據(jù)分析，以及與態(tài)靶醫(yī)學(xué)［16］研究相結(jié)合，從而使“五行生克”理論與辨證論治KOA的方法提升到新水平。

參考文獻

［1］ XING D，XU Y，LIU Q，et al.Osteoarthritis and all-cause morttality in worldwide popuation：grading the evidence from Meta-anaysis［J］.Sci Rep，2016，18（6）：24393-24399.

［2］ 郝軍，高文香，鄒春雨.“筋為骨用”理論方法綜合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎80例臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，2009，50（2）：139-141.

［3］ 楊威，韓清民，易志勇，等.經(jīng)筋理論診治膝骨關(guān)節(jié)炎的臨證思路探討［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（8）：54-57.

［4］ 楊威，郭斯印，易志勇，等.基于《靈樞·經(jīng)筋》論經(jīng)筋［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（3）：50-53.

［5］ 郭光昕，孔令軍，朱清廣，等.從推拿角度探討“筋骨評估”理論淵源及應(yīng)用［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（10）：4774-4777.

［6］ 許云騰，許麗梅，李慧，等.從筋骨的力學(xué)特性探討膝關(guān)節(jié)軟骨-軟骨下骨穩(wěn)態(tài)失衡的生物力學(xué)機

制［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（12）：43-45，57.

［7］ 楊穎，宋玉磊，柏亞妹，等.經(jīng)筋理論研究現(xiàn)狀［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（3）：1111-1113.

［8］ 許云騰，許麗梅，李慧，等.基于經(jīng)筋與肌筋膜理論探討膝骨關(guān)節(jié)炎的辨治策略［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（7）：3293-3296.

［9］ 鄧健，劉淵.痧脊經(jīng)筋療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2017，28（5）：1130-1132.

［10］ 袁海洲，王健，胡紅，等.基于經(jīng)筋理論治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎研究進展［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2019，35（11）：1417-1419.

［11］ 楊威，郭斯印，易志勇，等.由筋痹論膝骨關(guān)節(jié)炎病機［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（6）：53-56.

［12］ 韓清民，張罡瑜，郭斯印，等.膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)筋辨證研究進展［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2019，36（3）：447-452.

［13］ BURNETT W，KONTULAINEN S，MCLENNAN C，et al.Patella bone density is lower in knee osteoarthritis patients experiencing moderate-to-severe pain at rest［J］.J Musculoskelet Neuronal Interact，2016，16（1）：33-39.

［14］ 劉斌.經(jīng)筋定義及特性之啟發(fā)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（3）：888-891.

［15］ 劉斌，蘇曉川，滕軍燕，等.明確經(jīng)筋實質(zhì)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2022，37（1）：49-52.

［16］ 仝小林.態(tài)靶醫(yī)學(xué)：中醫(yī)未來發(fā)展之路［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021，41（1）：16-18.

收稿日期：2023-04-12；修回日期：2023-05-26