劉松濤 蔡新勇 邵靚 劉員員 黃笑 朱虹岷 洪浪 詹宇亮

主動脈瓣疾病是老年人群常見的心臟疾病，隨著年齡增長其發(fā)病率逐漸升高。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）可通過組裝完整的人工主動脈瓣經導管置入到病變的主動脈瓣處，在功能上完成主動脈瓣的置換。自2002年首例TAVR手術成功報道以來［1］，TAVR已成為老年主動脈瓣疾病患者的一線治療手段［2］，且適用人群也從老年高風險患者逐步擴展到中、低風險及較年輕患者［3-4］。盡管在患者和瓣膜類型選擇、技術以及臨床管理等方面不斷改進，TAVR術后相關的并發(fā)癥并不少見，其中血小板減少癥是TAVR術后最常見的并發(fā)癥之一。目前，TAVR術后血小板減少的機制尚未明確，但相關研究表明其可顯著增加TAVR患者的不良預后［5-8］。此外，TAVR患者術后通常需要抗栓治療，血小板減少使得圍術期抗栓藥物的使用復雜化。因此，了解TAVR術后血小板減少發(fā)生規(guī)律及影響因素，對選擇治療方案有指導作用。本研究通過回顧性分析111例TAVR患者臨床資料，分析TAVR術后血小板減少發(fā)生規(guī)律及其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月至2022年12月在江西省人民醫(yī)院行TAVR患者，對所有患者臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）因重度主動脈瓣關閉不全或狹窄行TAVR術；（2）術前及術后均完善相關實驗室檢查。排除標準：（1）經心尖主動脈瓣置入或手術期間緊急中轉體外循環(huán)并開展主動脈瓣置入手術的患者；（2）外科術后生物瓣衰敗而行TAVR；（3）術后缺少相應檢查資料；（4）術前存在感染、血液系統(tǒng)疾病、肝硬化、脾大等；（5）預期生存期小于1年。

1.2 研究方法

納入患者在入院后均在江西省人民醫(yī)院心內科行TAVR治療。根據術前麻醉醫(yī)師對患者評估，選擇全身麻醉或局部麻醉的方式。置入臨時起搏導管，經股動脈置入豬尾導管，并到達主動脈根部，開展主動脈根部造影。隨后，放置跨瓣導絲，交換豬尾導管，連接壓力傳感器測左心室壓力，計算跨瓣壓差并記錄（主動脈瓣狹窄）；置入加硬導絲，經股動脈路徑將已預沖洗人工主動脈瓣輸送至自體主動脈瓣區(qū)域，在快速心室起搏下釋放瓣膜并固定，使其替代原有主動脈瓣功能。瓣膜完全釋放后，撤出輸送系統(tǒng)，保留超硬導絲，交換豬尾導管至左心室進行測壓，測量跨瓣壓差并記錄（主動脈瓣狹窄）。其后豬尾導管置于主動脈瓣上造影，確認是否存在瓣周漏及冠狀動脈顯影情況［9］。

收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、既往史、術前及術后常規(guī)實驗室檢查，置入瓣膜類型、瓣膜尺寸、是否行預擴張及后擴張、手術時間。依據術后血小板減少較基線值下降≥30%為術后血小板減少組及術后血小板減少較基線值下降＜30%為術后血小板正常組［6］。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數據采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計學處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以［例（%）］形式表示，組間比較采用χ2檢驗。經二元Logistic回歸方程分析相關影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

納入2021年1月至2022年12月在江西省人民醫(yī)院心內科行TAVR患者115例，排除4例患者，其中1例經心尖TAVR、3例患者因術中死亡而缺少術后檢查資料。

2.1 TAVR術后血小板變化（總體變化）

T A V R 術前， 患者基線血小板計數（171.23±64.82）×109/L；術后第1天血小板計數降至（120.91±46.24）×109/L，較術前顯著減少（P＜0.001）；大約第4天，血小板計數降低至最低值，此后逐漸回升；術后第7天，血小板計數上升至（156.06±65.24）×109/L，與術前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，圖1）。TAVR術后72例（64.9%，術后血小板減少組）患者出現(xiàn)血小板較基線值下降≥30%，其中80.5%患者在術后第2～4天血小板計數降低至最低值，94.4%患者出院前血小板計數恢復基線水平；術后血小板正常組39例（35.1%）。

圖1 TAVR 圍術期血小板變化Figure 1 Changes in platelet count after TAVR

2.2 兩組患者一般情況比較

111患者年齡（69.41±6.98）歲，男66例（59.5%），高血壓病40例（36.0%），糖尿病12例（10.8%），慢性阻塞性肺病11例（9.9%），冠心病20例（18.0%），腦卒中8例（7.2%）。兩組患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、慢性阻塞性肺病史、冠心病史、腦卒中史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of Baseline characteristics between two groups

2.3 兩組患者實驗室檢驗及影像學檢查比較

111例患者術前白細胞計數（5.99±1.67）×109/L，術前血紅蛋白（12 4.01±17.14）g/L，術前血小板計數（171.23±64.82）×109/L，術前中性粒細胞百分比（64.47±10.07）%，術后白細胞計數（11.75±3.86）×109/L，術后血紅蛋白（99.5±19.0）g/L，術后血小板計數（126.91±46.24）×109/L，術后中性粒細胞百分比（84.73±9.15）%，術后C反應蛋白（26.94±34.72）mg/L，術后降鈣素原（1.25±3.32）ngml，肌酐（100.19±130.17）μmol/L，左心室射血分數（53.86±10.21）%，二葉式主動脈瓣40例（36.0%）。術后血小板減少組與術后血小板正常組患者中術后白細胞計數［（12.69±3.74）×109/L比（10.00±3.48）×109/L，P＜0.001］、術后中性粒細胞百分比［（87.51±6.52）%比（79.60±11.01）%，P＜0.001］、術后血紅蛋白［（94.50±18.30）g/L比（108.80±17.50）g/L，P＜0.001］、術后血小板計數［（8 9.3 8±4 2.2 6）×1 09/L 比（144.21±40.04）×109/L，P＜0.001］、術后C反應蛋白［（34.84±40.25）mg/L比（12.59±10.94）mg/L，P=0.048］、術后降鈣素原［（1.55±3.81）ng/ml比（0.24±0.24）ng/ml，P=0.020］比較，差異均有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 兩組患者實驗室檢驗及影像學檢查比較Table 2 Comparison of laboratory values between two groups

2.4 兩組患者術中資料比較

111例患者使用瓣膜類型分別Vita-Flow 71例（64.0%），Venus-A 37例（33.3%），Sapien 2例（1.8%），Taurus 1例（0.9%）。瓣膜尺寸≥27 mm 39例（35.1%），球囊預擴張83例（74.8%），球囊后擴張13例（11.7%），手術時間（126.35±22.60）min。術后血小板減少組與術后血小板正常組患者手術時間比較，差異有統(tǒng)計學意義［（132.85±25.05）min比（115.13±10.48）min，P＜0.001］，而瓣膜類型、瓣膜尺寸、是否行預擴張及后擴張比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者術中資料比較Table 3 Comparison of procedural characteristics between two groups

2.5 TAVR術后發(fā)生血小板減少的影響因素分析

經二元Logistic單因素回歸方程分析，手術時間是TAVR術后血小板減少的影響因素，差異有統(tǒng)計學意義（OR1.062，95%CI1.028～1.098，P＜0.001，表4）。

表4 TAVR 術后發(fā)生血小板減少單因素Logistic 回歸分析Table 4 Analysis of factors associated with Thrombocytopenia after TAVR

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，大部分TAVR術后患者（64.9%）出現(xiàn)血小板計數下降，其中80.5%患者在術后第2～4天血小板計數降低至最低，并且94.4%患者血小板計數在出院前恢復基線水平。這一結果與既往結果相似。早在2013年，Gallet等［10］發(fā)現(xiàn)TAVR術后血小板下降平均值達到34%。隨后，Dvir等［5］對488例TAVR患者進行研究分析發(fā)現(xiàn)，TAVR術后第2天，36.1%患者出現(xiàn)血小板減少。在出院前，90.2%患者恢復正常。Sexton等［11］發(fā)現(xiàn)TAVR術后87%的患者出現(xiàn)血小板減少，48～72 h降至最低點，大約在96 h后開始恢復。血小板減少的現(xiàn)象在冠狀動脈旁路移植術、外科換瓣以及經皮冠狀動脈介入治療后都可出現(xiàn)［12-14］，但TAVR術后血小板減少發(fā)生的概率似乎更高。TAVR術后血小板減少通常為自限性，絕大部分患者在出院前能恢復至正常水平。盡管如此，術后血小板減少組的術后血紅蛋白水平較術后血小板正常組顯著下降［（94.50±18.30）比（108.80±17.50），P＜0.001］，而兩組患者術前血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示術后血小板的下降可能帶來更高的出血風險。

在本次研究中，TAVR術后血小板減少與術后白細胞計數、術后中性粒細胞百分比、降鈣素原、C反應蛋白相關，表明炎癥反應可能是TAVR術后血小板減少的潛在機制之一。Sexton等［11］發(fā)現(xiàn)血小板的下降與炎性標志物升高（白細胞介素-6及S100A8/A0蛋白）顯著相關，隨后血小板開始恢復，炎性指標下降。同樣的，Krumsdorf等［15］發(fā)現(xiàn)TAVR術后C反應蛋白明顯升高，在術后的第3天達到高峰，證實術后炎癥反應機制參與TAVR術后血小板減少的發(fā)生。炎性反應導致血小板減少的機制目前還未明確，其可能原因是瓣膜置入術后炎性反應影響血小板功能從而導致血小板沉積于瓣膜表面或從血液循環(huán)中清除。

經二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術時間是TAVR術后血小板減少的影響因素。隨著手術時間延長，術后血小板減少的發(fā)生率升高。這一結果與此前研究結果一致［10，16］。介入手術本身對血小板具有直接激活或消耗作用。手術時間的長短可以反應病變的復雜程度。本研究發(fā)現(xiàn)瓣膜的類型與TAVR術后血小板減少無明顯相關。這一結果與Sexton等［11］一致。然而，一項研究發(fā)現(xiàn)與使用自膨脹式瓣膜相比，使用球囊擴張瓣膜術后血小板減少的發(fā)生率顯著升高［17］。Dvir等［5］發(fā)現(xiàn)，與接受Edwards Sapien的患者相比，接受Core valve的患者術后發(fā)生血小板減少的概率更高。研究發(fā)現(xiàn)Lotus瓣膜是TAVR術后血小板減少的獨立危險因素［16］。人工瓣膜表面可通過一系列復雜的過程（包括蛋白質吸附，血小板、白細胞和紅細胞黏附凝血酶的產生及激活等）促進凝血，從而導致血小板減少。不同瓣膜之間存在血小板減少差異，其機制可能與瓣膜的材質、保存液、瓣膜膨脹方式相關。本中心所采用瓣膜多數為Vita-flow、Venus-A，兩種瓣膜均屬于自膨脹式瓣膜，瓣膜的材質及浸泡液一致，所以兩者相比術后血小板減少的發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

綜述所述，TAVR術后血小板減少是一種常見的現(xiàn)象，且具有自限性，大部分患者在出院前血小板能恢復至正常水平。炎癥反應可能是TAVR術后血小板減少潛在機制。較長的手術時間是術后血小板減少的危險因素。考慮到本研究所納入樣本量及瓣膜類型少，且未對患者進行跟蹤隨訪明確血小板減少與預后的關系，存在一定的局限性。未來需要更多長期隨訪的臨床研究來明確TAVR術后血小板減少發(fā)生的相關影響因素及預后分析，為疾病的診療提供幫助。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突