宋文生，胡啟龍，林 琳，張勝男

1.上海中醫(yī)藥大學（上海 201203）；2.同濟大學附屬養(yǎng)志康復醫(yī)院（上海 200127）

腦性癱瘓（以下簡稱“腦癱”）是由腦部非進行性損傷所致，多發(fā)生于胎兒發(fā)育期或嬰幼兒時期，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)存在的中樞性活動障礙及姿勢異常［1］。我國腦癱的患病率約為2.46‰，其中痙攣性腦癱約占腦癱患兒總數(shù)的58.85%［2］。足踝功能障礙是痙攣性偏癱腦癱患兒常見的臨床癥狀，可表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)跖屈肌肌張力過高、主動或被動活動度不足、足內(nèi)外翻、脛骨扭轉(zhuǎn)等［3］。這些問題不僅會影響患兒下肢正常力線排列，還可能引起脊柱和骨盆異常，進一步影響患兒的步行能力，降低其生活質(zhì)量［4］。以往痙攣性偏癱腦癱患兒足踝功能障礙多采用手法、踝足矯形器、手術(shù)等方法進行干預，但手法治療存在回歸家庭后的持續(xù)康復問題；手術(shù)治療為創(chuàng)傷性干預，其遠期療效及預后亦不是十分理想［5］；踝足矯形器雖能起到一定的矯治作用，但矯形器會限制患兒的自主運動，長期佩戴易導致踝關(guān)節(jié)僵硬及廢用綜合征［6］。在既往研究及臨床實踐的基礎(chǔ)上，近年來我們結(jié)合經(jīng)絡(luò)腧穴理論、生物力學理論研制了穿戴式踝穴刺激儀，其可以在矯形的同時對足踝部相關(guān)穴位進行針對性刺激，從而改善機體氣血循環(huán)、暢通經(jīng)脈，有利于痙攣性偏癱腦癱患兒足踝功能的恢復，驗之臨床，療效滿意?，F(xiàn)將有關(guān)結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 痙攣性偏癱腦癱的診斷符合《中國腦性癱瘓康復指南（2015）：第一部分》［7］中的有關(guān)標準：患兒一側(cè)肢肌張力升高，上肢背伸、內(nèi)收、內(nèi)旋，拇指內(nèi)收，軀干前屈，下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、膝關(guān)節(jié)屈曲、足內(nèi)外翻，腱反射亢進、踝陣攣，折刀征和錐體束征陽性。

1.1.2 納入標準 ①符合上述疾病診斷標準；②年齡2～4 歲，性別不限；③粗大運動功能分級系統(tǒng)（GMFCS）［7］≤2 級；④能積極配合治療及測試；⑤監(jiān)護人同意并簽訂知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①合并如癲癇持續(xù)發(fā)作等其他影響神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)疾病者；②合并骨骼系統(tǒng)嚴重疾病者；③對本研究涉及中藥成分過敏者；④近2年內(nèi)有足部外科手術(shù)史者。

1.1.4 脫落與剔除標準 ①未按既定方案治療者；②由于各種原因主動放棄治療者；③發(fā)生嚴重不良反應，不能繼續(xù)進行試驗者。

1.2 一般資料 本研究收集的46 例病例均為2019年9月至2021年12月同濟大學附屬養(yǎng)志康復醫(yī)院收治的痙攣性偏癱腦癱患兒，采用隨機數(shù)字表分為對照組和治療組，每組23 例。本研究方案經(jīng)同濟大學附屬養(yǎng)志康復醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：YZ2019-070）。

1.3 治療方法 為保證治療方法、治療頻次、治療時間的一致性，所有參與研究的醫(yī)生和治療師均經(jīng)過3次統(tǒng)一培訓。

1.3.1 對照組 采用綜合康復訓練。相關(guān)痙攣肌群的牽伸訓練主要包括伸膝狀態(tài)下對腓腸肌的牽伸治療（伸膝-踝背屈），屈膝狀態(tài)下比目魚肌的牽伸治療（屈膝-踝背屈），以及腘繩肌群、髖內(nèi)收肌群、髖屈曲肌群等痙攣肌群的牽伸治療。相關(guān)拮抗肌的肌力訓練主要涉及踝背屈肌群、伸膝肌群、髖后伸肌群及髖外展肌群。此外，還有平衡功能訓練（主要采用Tecnobody 平衡反饋訓練系統(tǒng)）、步行訓練（主要采用FTS 步行訓練設(shè)備）、核心穩(wěn)定性訓練（主要采用徒手或SET 懸吊系統(tǒng)）等。所有訓練均每周5 次，每次60 min，連續(xù)治療12 周?；純和瑫r接受言語訓練、作業(yè)治療等，以提高適應社會的活動能力。

1.3.2 治療組 在綜合康復訓練的基礎(chǔ)上加用穿戴式踝穴刺激儀（見圖1）。穿戴式踝穴刺激儀的使用方法如下：先打開護踝本體，將非侵入性撳針對準三陰交、太白、公孫、解溪、照海、太溪、懸鐘、承山穴，再打開內(nèi)襯包，將相應的中藥包置于其中，使內(nèi)襯包與護踝本體粘合，然后將護踝本體穿戴在患兒腳上，通過牽引帶調(diào)整至患者合適的松緊度，防止足踝上下或左右晃動，最后打開儀器溫度調(diào)節(jié)器，調(diào)整至身體耐受的溫度，行走時也可正常穿入鞋中。每天佩戴8 h 并更換1 次中藥包。連續(xù)治療12周。

1.4 檢測指標與方法

1.4.1 腓腸肌肌張力 分別于治療前后評定所有患兒的患側(cè)腓腸肌肌張力。患兒仰臥于治療床上，醫(yī)生根據(jù)改良Ashworth量表［8］等級評價標準，通過患側(cè)踝關(guān)節(jié)的被動活動情況評定腓腸肌的肌張力，并量化為1、2、3、4、5、6分（分別對應肌張力0、1、1+、2、3、4級）。

1.4.2 踝關(guān)節(jié)主動背屈活動度（ROM）分別于治療前后參照文獻［9］中的有關(guān)方法測定所有患兒的患側(cè)ROM?；純貉雠P于治療床上，踝關(guān)節(jié)中立位定義為0°，醫(yī)生以踝中點下約2 cm 處為軸心點擺放量角器，固定臂與腓骨長軸形成平行狀態(tài)，然后移動臂與第5跖骨形成平行狀態(tài)，背屈角度定義為正值，跖屈角度定義為負值。

1.4.3 脛骨扭轉(zhuǎn)角度 分別于治療前后測量所有患兒的患側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角度?；純貉雠P于治療床上，醫(yī)生在患側(cè)髕骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)中點處分別做標記，取髕骨內(nèi)外側(cè)標記連線的中點，然后分別標記患側(cè)內(nèi)踝和外踝的最高點，將所取髕骨中點垂直向上，使膝關(guān)節(jié)處于中立位，再將重力測量儀兩側(cè)末端置于內(nèi)踝和外踝最高點的標記處，觀察指針的度數(shù)［10］。

1.5 統(tǒng)計學方法 觀察數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學處理與分析。計量資料用表示，組內(nèi)數(shù)據(jù)的比較采用配對樣本t檢驗，組間數(shù)據(jù)的比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗完成情況及基線資料比較 試驗過程中，治療組脫落1 例（依從性較差，未能堅持佩戴穿戴式踝穴刺激儀），對照組脫落1例（身體不適主動退出），最終完成試驗者44 例，治療組、對照組各22 例。兩組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、GMFCS分級等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較（±s）

表1 兩組基線資料比較（±s）

注：GMFCS為粗大運動功能分級系統(tǒng)。

項目性別（男/女）/例年齡/月身高/cm體質(zhì)量/kg GMFCS分Ⅰ級級/例Ⅱ級治療組（n=22）12/10 35.60±6.45 96.56±5.89 16.17±2.25對照組（n=22）11/11 35.69±6.27 95.78±6.61 15.95±2.20 12 10 11 11

2.2 腓腸肌肌張力變化情況 治療前，兩組患側(cè)腓腸肌肌張力差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療前后組內(nèi)比較，兩組患側(cè)腓腸肌肌張力降低（P＜0.05）；組間治療后比較，治療組患側(cè)腓腸肌肌張力低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腓腸肌肌張力變化情況比較（±s，分）

表2 兩組腓腸肌肌張力變化情況比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別治療組對照組治療后2.01±0.73*#2.62±1.08*n 22 22治療前3.35±1.19 3.21±1.08

2.3 ROM 變化情況 治療前，兩組患側(cè)ROM 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療前后組內(nèi)比較，兩組患側(cè)ROM 增加（P＜0.05）；組間治療后比較，治療組患側(cè)ROM大于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)主動活動度變化情況比較（±s，°）

表3 兩組踝關(guān)節(jié)主動活動度變化情況比較（±s，°）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別治療組對照組治療后4.39±3.2*#1.91±3.67*n 22 22治療前-0.08±4.89 0.04±3.74

2.4 脛骨扭轉(zhuǎn)角度變化情況 治療前，兩組患側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療前后組內(nèi)比較，兩組患側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角度無明顯變化（P＞0.05）；組間治療后比較，患側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組脛骨扭轉(zhuǎn)角度變化情況比較（±s，°）

表4 兩組脛骨扭轉(zhuǎn)角度變化情況比較（±s，°）

組別治療組對照組n 22 22治療前-0.39±1.11-0.26±1.13治療后0.78±1.20 0.82±1.30

3 討論

痙攣性偏癱腦癱患兒足踝功能運動障礙的主要原因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，會累及足踝部位諸多骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶組織，臨床以肌張力升高（腓腸肌為主）、關(guān)節(jié)活動度不足、足內(nèi)外翻及脛骨異常扭轉(zhuǎn)為主要表現(xiàn)［11-12］。從既往的康復經(jīng)驗來看，手法治療的即刻效應較為明顯，但解決不了回歸家庭后的持續(xù)治療問題［13］；足踝矯形器不利于患者自主運動，長期穿戴易出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，進而影響預后［14］。痙攣性偏癱腦癱患兒足踝部肌肉短縮發(fā)育不良、局部血液循環(huán)差、感知覺異常、穩(wěn)定性不足，改善上述相關(guān)因素即可以提高足踝功能［15-16］。穿戴式踝穴刺激儀是我們基于生物力學原理及中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位理論研制而成的一款凸顯中醫(yī)治療優(yōu)勢的可穿戴式護踝治療設(shè)備。該設(shè)備可以維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，調(diào)整患兒下肢力線排列，并對局部肌肉、穴位進行針藥刺激，促進局部肌肉的發(fā)育、提高感知覺。

撳針是穿戴式踝穴刺激儀的重要組成部分，有別于傳統(tǒng)毫針治療，撳針的作用特點是給予穴位持續(xù)性穩(wěn)定的刺激，因此有更好的治療效果。中醫(yī)學有“皮者，脈之部”的說法，即認為皮部是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中居于人體最表淺的部分，是病邪出入的門戶，不僅如此，臟腑、經(jīng)絡(luò)的病變亦可反映到此處，刺激皮部能夠振奮經(jīng)絡(luò)之氣，疏通氣血，從而達到治療的目的［17］。人體的皮膚表面散布著廣泛的神經(jīng)末梢［18］，撳針不僅可以刺激神經(jīng)末梢，使其傳導的興奮性增強，還可以通過神經(jīng)通路的傳導刺激大腦及脊髓［19-20］；此外，刺激神經(jīng)末梢還能釋放組胺、細胞因子等化學物質(zhì)，這些物質(zhì)可影響神經(jīng)、肌肉的感知及血液循環(huán)［21］。本研究所用的穿戴式踝穴刺激儀有淺刺久留針的治療特點，可以最大程度地減少針刺的疼痛感，在延長針刺效應的同時又不限制患兒的自主功能，針刺與運動治療相結(jié)合，進而發(fā)揮協(xié)同作用。

中藥治療包內(nèi)置于穿戴式踝穴刺激儀內(nèi)襯中，加熱后形成對局部肌肉、關(guān)節(jié)、穴位的長效刺激，有通經(jīng)活絡(luò)、促進局部肌肉組織發(fā)育的功效。中藥治療包中的桑寄生、杜仲、牛膝補肝腎、強筋骨、壯腰膝，伸筋草、防風、細辛舒筋活絡(luò)、暢通經(jīng)脈，諸藥合用，可促進筋骨發(fā)育。在穴位選擇方面，解溪為足陽明胃經(jīng)穴，可治療肢體筋脈拘急、痿痹，對踝關(guān)節(jié)背屈困難有較好的治療效果［22］；太溪為足少陰腎經(jīng)穴，可治療兒童先天不足導致的五遲、五軟、五硬［23］；申脈為足太陽膀胱經(jīng)穴、八脈交會穴，通陽蹺脈，照海屬足少陰腎經(jīng)穴亦為八脈交會穴，通陰蹺脈，二穴合用對改善踝關(guān)節(jié)活動度、緩解踝周肌肉緊張有較好的作用［24］。

穿戴式踝穴刺激儀所用電池規(guī)格為7.4 V（直流輸出電流），且為碳纖維發(fā)熱材料，具有導熱好、安全性高等特點［25］。溫熱療法對緩解肌肉痙攣、促進痙攣部位的血液循環(huán)有很好的作用［26］，與中藥治療包合用，還可以增強中藥的療效。

針、藥、熱三者合用，可溝通表里、理筋活絡(luò)，充分發(fā)揮腧穴和中藥的治療作用，加速修復肌腱韌帶、肌群損傷，降低痙攣肌群的張力，改善關(guān)節(jié)活動度，從而促進正常步態(tài)的重建。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療，兩組患側(cè)腓腸肌肌張力評分降低、ROM 增加（P＜0.05），但脛骨扭轉(zhuǎn)角度無明顯變化（P＞0.05）；組間治療后比較，治療組患側(cè)腓腸肌肌張力低于對照組、ROM 大于對照組（P＜0.05）。后續(xù)我們將結(jié)合三維步態(tài)分析，用更客觀的數(shù)據(jù)探討穿戴式踝穴刺激儀對痙攣性偏癱腦癱患兒步態(tài)的影響，并以此為出發(fā)點進行更深層次的研究。

本研究結(jié)果提示，與單純采用綜合康復訓練相比，加用穿戴式踝穴刺激儀能更好地改善痙攣性偏癱腦癱患兒的足踝關(guān)節(jié)活動度、緩解肌肉張力。自主運動結(jié)合穿戴式踝穴刺激儀是更適合以家庭為中心的康復治療方式，值得進一步推廣。