陳寅清，姚天文，盧 嫣，王 怡，韓世盛

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科（上海 200437）

血液透析是終末期腎衰竭的主要替代治療方式，自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是維持性血液透析患者首選的血管通路［1］。然而，40%～49%的AVF 在術(shù)后2年內(nèi)會發(fā)生閉塞［2］。AVF 失敗不僅會升高終末期腎衰竭患者的全因住院率，增加醫(yī)療費(fèi)用，還與血液透析患者的病死率密切相關(guān)［3］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、抗氧化等手段維持AVF 的通暢性［4］，但其有效性尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。相關(guān)國際血管通路“指南”中除遠(yuǎn)紅外治療以外，也未推薦任何維持內(nèi)瘺通暢的藥物干預(yù)方法［5］。研究［6-7］表明，采用具有活血化瘀功效的中藥（組方多由桃紅四物湯化裁而來，核心藥物有桃仁、紅花、川芎等）外敷可降低AVF 血栓及狹窄的發(fā)生率，降低其閉塞風(fēng)險。本研究采用桃紅四物湯外敷的方法對AVF進(jìn)行干預(yù)，觀察其對AVF通暢性的影響，同時進(jìn)行安全性評價，以期為AVF 的臨床干預(yù)提供參考?，F(xiàn)將有關(guān)結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎臟?。–KD）的診斷與分期參照改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［8］，其將估測腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜15 mL·min-1·1.73m-2診斷為CKD5期。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述CKD5期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，擬行維持性血液透析治療，首次行AVF 成形術(shù)；②年齡18～80 歲，性別不限；③預(yù)期生存期＞1年；④同意參加本研究并簽訂知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯恐兴幊煞诌^敏者；②合并肝功能不全、凝血功能障礙者；③合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病（如血液系統(tǒng)疾?。┱?；④非本研究團(tuán)隊制作的AVF。

1.1.4 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) ①入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②依從性差，不能配合使用試驗(yàn)藥物者；③試驗(yàn)過程中疾病嚴(yán)重惡化，發(fā)生某些并發(fā)癥、合并癥或特殊生理變化，不適合繼續(xù)參加本研究者；④入組后1年內(nèi)因其他原因死亡且未記錄本項目相關(guān)結(jié)局指標(biāo)者；⑤失訪者。

1.2 試驗(yàn)設(shè)計

1.2.1 研究類型 本研究為干預(yù)性隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床研究，研究方案經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2021-017），并在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR2100043959）。

1.2.3 隨機(jī)方法 采用完全隨機(jī)分組法進(jìn)行分組。按照病例的入組順序依次編號為1～84 號，采用Microsoft Excel 工作表（2016 版）生成與入組順序相對應(yīng)的隨機(jī)序列號，分配為A、B組，每組42例。

1.2.4 盲法的實(shí)施 本研究對受試者、研究者（醫(yī)生）、檢測者以及統(tǒng)計者設(shè)盲。隨機(jī)序列表生成后，由指定藥物生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)隨機(jī)序列制作中藥顆粒和安慰劑，所有試驗(yàn)藥品按照隨機(jī)序列號進(jìn)行分配包裝，藥品包裝印制“桃紅四物湯改善動靜脈內(nèi)瘺通暢性臨床研究”，并注明批號、生產(chǎn)廠家、用法、編號、有效期。盲底由除研究者以外的藥物管理員管理。待病例報告表全部錄入電子表格后，統(tǒng)計人員進(jìn)行A、B 組的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，統(tǒng)計分析結(jié)束后再由盲底保存人員公布A、B 的具體組別。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予桃紅四物湯外敷。藥物組成：桃仁9 g，紅花9 g，川芎9 g，當(dāng)歸9 g，熟地黃9 g，白芍9 g。所有藥物均為顆粒劑，由四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，使用時用100 ℃水100 mL 溶解后冷卻至40～45 ℃，將無菌紗布浸漬藥液后沿瘺口至肘部以下頭靜脈外敷30 min。AVF 術(shù)拆線3 d 后開始外敷，隔日治療1 次，開始透析后調(diào)整為透析間期每周3 次外敷。療程為12個月。

1.3.2 對照組 予桃紅四物湯安慰劑外敷。安慰劑顆粒由四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，包含桃紅四物湯的1/10 藥量、賦形劑及苦味劑。治療方法、療程同治療組。

1.4 觀察項目與方法

1.4.1 內(nèi)瘺廢棄率、通暢率 經(jīng)取栓、溶栓、重建手術(shù)或球囊擴(kuò)張等修復(fù)后仍無法用于透析治療，則為廢棄AVF［9］。于治療結(jié)束時記錄兩組患者的內(nèi)瘺廢棄情況，計算內(nèi)瘺廢棄率及生存率，并繪制Kaplan-Meier生存曲線。內(nèi)瘺廢棄率（%）=內(nèi)瘺廢棄病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

可正常用于透析，從未出現(xiàn)血栓形成、狹窄或閉塞性病變，則為通暢的內(nèi)瘺［9］。治療期間，觀察兩組患者內(nèi)瘺是否出現(xiàn)狹窄、閉塞，并記錄相應(yīng)的處理措施及結(jié)局，于治療結(jié)束時計算內(nèi)瘺通暢率。內(nèi)瘺通暢率（%）=內(nèi)瘺通暢病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.4.2 內(nèi)瘺成熟率 靜脈內(nèi)徑≥5 mm，超聲血流量≥500 mL·min-1則表明內(nèi)瘺成熟［9］。記錄兩組AVF 術(shù)后啟用時間、內(nèi)瘺成熟前接受透析治療情況，以及內(nèi)瘺成熟時間，計算90 d 內(nèi)瘺成熟率。內(nèi)瘺成熟率（%）=內(nèi)瘺成熟病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.4.3 內(nèi)瘺血流量、流出靜脈內(nèi)徑 治療后，采用美國GE 公司生產(chǎn)的LOGIQ V2 彩色多普勒超聲儀檢測內(nèi)瘺未廢棄患者的內(nèi)瘺血流量及流出靜脈內(nèi)徑。線陣探頭，頻率5～12 MHz，在瘺口上方3～5 cm 處平直段流出靜脈探測血流量。本研究的血流量參數(shù)由直徑法計算［10］，超聲檢測由同一名血管通路組超聲醫(yī)師檢測。

1.4.4 安全性指標(biāo) 治療期間，監(jiān)測所有患者的血常規(guī)、凝血功能、肝功能指標(biāo)，觀察局部過敏、感染、出血情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用RStudio 2022.07.2軟件進(jìn)行處理與分析，調(diào)用函數(shù)包為data.table、gtsummary、survival、survminer。計量資料符合正態(tài)分布者采用描述，不符合正態(tài)分布者采用中位數(shù)（第25百分位數(shù)，第75百分位數(shù)）［M（P25，P75）］描述。采用t檢驗(yàn)比較兩組年齡、eGFR、血紅蛋白、血小板、血脂、糖化血紅蛋白、橈動脈及頭靜脈內(nèi)徑、內(nèi)瘺血流量差異，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組間性別、原發(fā)病、合并用藥、內(nèi)瘺廢棄率、內(nèi)瘺通暢率、內(nèi)瘺成熟率的差異，采用秩和檢驗(yàn)比較兩組內(nèi)瘺成熟時間、內(nèi)瘺啟用時間的差異。計算相對危險度（RR）及其95%置信區(qū)間（CI），比較主要結(jié)局指標(biāo)（內(nèi)瘺廢棄率、通暢率、成熟率）。繪制Kaplan-Meier 生存曲線，并采用Log-rank 檢驗(yàn)比較組間內(nèi)瘺通暢率與生存率差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)完成情況與基線資料比較 本研究共納入84 例行AVF 術(shù)的CKD5 期患者，均來源于2021年3月至2022年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，治療組、對照組各42 例。試驗(yàn)過程中，治療組脫落3 例（不配合藥物治療）、對照組脫落1 例（轉(zhuǎn)至外院透析），實(shí)際納入分析病例80例，其中治療組39例、對照組41 例。兩組年齡、性別、原發(fā)病、eGFR、血紅蛋白、血脂，以及術(shù)前橈動脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較（±s）

表1 兩組基線資料比較（±s）

注：RASi 為腎素-血管緊張素抑制劑，HbA1C 為糖化血紅蛋白，eGFR為估測腎小球?yàn)V過率。

項目性別（男/女）/例年齡/歲原發(fā)病/例慢性腎炎糖尿病高血壓多囊腎其他合并用藥/例抗血小板藥物RASi他汀類藥物eGFR/（mL·min-1·1.73m-2）血紅蛋白/（g·L-1）血小板/（×109/L）HbA1C /%總膽固醇/（mmol·L-1）低密度脂蛋白/（mmol·L-1）術(shù)前橈動脈內(nèi)徑/mm術(shù)前頭靜脈內(nèi)徑/mm治療組（n=39）27/12 64.21±10.63對照組（n=41）25/16 64.76±10.28 12 9 11 13 9 14 2 5 2 3 12 13 13 6.40±2.95 95.34±23.67 195.24±69.08 5.52±1.84 4.31±1.71 2.87±1.30 2.46±0.49 2.24±0.56 15 15 17 6.46±3.48 87.55±21.44 190.11±62.90 5.73±0.73 4.48±1.29 3.04±0.96 2.60±0.48 2.33±0.51

2.2 內(nèi)瘺廢棄率、通暢率比較 治療組2 例內(nèi)瘺廢棄，血管通路調(diào)整為頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管；對照組7例內(nèi)瘺廢棄，其中3 例調(diào)整為長期導(dǎo)管、1 例調(diào)整為人工血管內(nèi)瘺、3例調(diào)整為對側(cè)上肢重建內(nèi)瘺。兩組內(nèi)瘺廢棄率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）［RR=0.30，95%CI（0.07，1.36）］。見表2。

治療組3例內(nèi)瘺閉塞，發(fā)生于術(shù)后第5和第9個月，其中1 例經(jīng)AVF 重建后正常用于透析，2 例因血管條件不足而廢棄；3 例內(nèi)瘺狹窄，發(fā)生于術(shù)后第2 和第5 個月，經(jīng)血管介入處理后均正常用于透析。對照組3例內(nèi)瘺閉塞，發(fā)生于術(shù)后第1 和第2 個月，其中1 例經(jīng)AVF重建后正常用于透析，2例因血管條件不足而廢棄；6例內(nèi)瘺狹窄，發(fā)生于術(shù)后第1、3、4、8、9 個月，其中1 例經(jīng)血管介入后恢復(fù)通暢，5例因血管病變嚴(yán)重而廢棄。兩組內(nèi)瘺通暢率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）［RR=1.08，95%CI（0.88，1.34）］。見表2。

進(jìn)一步繪制Kaplan-Meier 生存曲線，Log-rank 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組內(nèi)瘺生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），內(nèi)瘺通暢率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見圖1。

圖1 基于內(nèi)瘺生存與內(nèi)瘺通暢的生存分析

2.3 內(nèi)瘺成熟率比較 治療組12 例（30.76%）在內(nèi)瘺成熟前接受透析治療，對照組18 例（43.90%）在內(nèi)瘺成熟前接受透析治療，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組、對照組AVF術(shù)后內(nèi)瘺啟用時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

治療組36 例內(nèi)瘺成熟并順利用于透析治療，對照組30 例內(nèi)瘺成熟并順利用于透析治療，兩組內(nèi)瘺成熟率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）［RR=1.26，95%CI（1.03，1.55）］。治療組、對照組內(nèi)瘺成熟時間分別為61（49，69）d 和76（56，95）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 內(nèi)瘺血流量與流出靜脈內(nèi)徑比較 治療后，治療組內(nèi)瘺血流量高于對照組，流出靜脈內(nèi)徑大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組內(nèi)瘺血流量、流出靜脈內(nèi)徑比較（±s）

表4 兩組內(nèi)瘺血流量、流出靜脈內(nèi)徑比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別治療組對照組n 37 34內(nèi)瘺血流量/（mL·min-1）809.45±259.23*625.68±291.07流出靜脈內(nèi)徑/mm 5.21±1.16*4.39±1.29

2.5 安全性評價 治療期間，兩組患者血常規(guī)、肝功能、凝血功能等安全性指標(biāo)未見明顯異常，且未有局部感染及出血事件發(fā)生。治療組出現(xiàn)4 例局部皮膚輕度過敏，表現(xiàn)為局部皮膚略紅、輕微瘙癢，停止外敷后癥狀消失，后減半敷藥時間，繼續(xù)治療無明顯不適；對照組3例出現(xiàn)輕度皮膚過敏，減少敷藥時間后改善。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

相較于隧道式半永久導(dǎo)管和人工血管內(nèi)瘺，AVF具有感染率低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是維持性血液透析患者首選的血管通路，被稱為另一條“生命線”［11］。動靜脈吻合術(shù)后，流出靜脈通過適應(yīng)性外向重塑、血管舒張和管壁增厚來實(shí)現(xiàn)血管穩(wěn)態(tài)，以應(yīng)對血流動力學(xué)壓力，即通過細(xì)胞外基質(zhì)堆積、細(xì)胞增殖與遷移以及大量黏附分子的綜合作用，實(shí)現(xiàn)3 個血管層的充分?jǐn)U張，這便是內(nèi)瘺的成熟過程［12］。AVF 閉塞的主要原因是早期成熟的失敗和后期的靜脈狹窄，后者會導(dǎo)致血栓形成，其病理學(xué)過程為侵襲性內(nèi)膜增生（NIH）、血管內(nèi)向重塑，涉及炎癥、氧化應(yīng)激、缺氧、內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）的增殖和遷移，以及成纖維細(xì)胞從外膜和中膜轉(zhuǎn)移到內(nèi)膜的生物學(xué)過程［13-14］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)改善內(nèi)瘺通暢性的藥物有阿司匹林、氯吡格雷、肝素、腎素-血管緊張素抑制劑等，但其療效尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［5，15］。

AVF 閉塞可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“夫脈者，血之府也”及“痹在于脈則血凝而不流”的記載，其中醫(yī)病機(jī)為血瘀證，可從活血化瘀論治［16］。桃紅四物湯出自《醫(yī)宗金鑒》，由桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍組成，具有養(yǎng)血活血的功效。紅花的主要成分羥基紅花黃色素A 被證實(shí)可滅活蛋白激酶B（Akt），逆轉(zhuǎn)血小板源性生長因子誘導(dǎo)的VSMC 增殖和遷移，并能促進(jìn)尿毒癥環(huán)境下靜脈平滑肌細(xì)胞的生存能力［17-18］。芍藥苷是芍藥的主要成分之一，其可以通過降低腫瘤壞死因子-α、白介素-6 等炎癥因子的表達(dá)抑制VSMC 的增殖和遷移［19］。由芍藥苷和川芎提取物組成的復(fù)合制劑可以通過抑制NIH 改善病理性血管重塑［20］。研究［21］表明，四物湯能夠調(diào)控成纖維細(xì)胞血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)。可見，桃紅四物湯具有改善AVF血管重塑和抑制內(nèi)膜增生的起效基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療，兩組血液透析患者內(nèi)瘺生存率、內(nèi)瘺成熟率、內(nèi)瘺成熟時間及內(nèi)瘺血流量、流出靜脈內(nèi)徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），安全性良好。本研究結(jié)果提示，桃紅四物湯外敷可有效提高內(nèi)瘺生存率與成熟率，增加內(nèi)瘺血流量及流出靜脈內(nèi)徑，對改善AVF預(yù)后具有積極意義。

本研究還存在一定的局限性，比如觀察周期偏短，不能完全反映桃紅四物湯改善AVF 通暢性的臨床療效；未檢測肱動脈血流量，因此對內(nèi)瘺結(jié)局的比較可能存在偏倚；盡管試驗(yàn)前經(jīng)過樣本量估算，但實(shí)際的內(nèi)瘺生存率仍低于預(yù)期值，提示需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量；中藥顆粒外敷操作相對繁瑣，或可改為膏劑或凝膠，以便操作。