劉 澤，秘智彤，劉 偉，侯愛畫，劉靜璇，王承祥，程雪云

1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（山東 濟南 250355）；2.煙臺市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科（山東 煙臺 264001）

胃主通降是對胃生理特性的概括?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“胃司納食，主乎通降……胃宜降則和?！保?］143《類證治裁》也指出：“胃氣以下降為順?！保?］胃氣不降則逆，可見呃逆、噯氣、嘔吐、痞滿等癥。對于胃氣上逆諸癥，常法多從肝氣橫逆犯胃、中焦飲食積聚、外邪侵襲脾胃等方面論治，但臨床并非皆能取效［3-4］，也有從肺論治取效者［5-6］。蓋胃氣上逆不只與肝、脾、胃相關。肺與胃關系密切，肺在膈上，胃在膈下，經(jīng)絡相連，五行相生，二者不僅生理上相互依存，病理上也互相影響［7］。今從肺胃二者生理、病理之間的相關性入手，并結合具體病證，探討從肺郁辨治胃氣上逆的可行性。

1 肺郁闡義

肺郁歸于郁證之列。郁，古作“鬱”。段玉裁《說文解字注》中提出“鬱，積也”［8］，認為郁有“積聚、積滯”之義。《中醫(yī)大辭典》對“郁證”的解釋為：病證名，其一泛指郁滯而不得發(fā)越所致的病證，其二指情志不舒、氣機郁結引起的一些病證［9］?！吨嗅t(yī)內科學》定義郁證為情志不舒、氣機郁滯所致的一類病證［10］373?？偠灾糇C病機的關鍵在于氣機不暢，肺郁即為肺氣之郁，表現(xiàn)為肺宣發(fā)肅降的失常。郁雖指氣機的郁滯，但病因卻不只在氣分。《丹溪心法》指出郁有“氣、濕、痰、熱、血、食”［11］6 種。六郁既可得之于七情不暢，也可得之于外感六淫、飲食內傷［12］。肺郁自不例外，六因皆可引發(fā)肺郁，且食郁當中，又以“飲郁”多見。

肺郁當有虛實之分?！毒霸廊珪费浴暗谧怨叛杂粽?，但知解郁順氣，通作實邪論治，不無失矣”［13］，認為郁證存在因氣血虧虛導致的“因虛而郁”，不可通作實邪論治［14］，而是主張“當各求其屬，分微甚而開之，自無不愈”。陳士鐸《辨證錄》言“不可執(zhí)郁難用補之說，棄人參而單用解散之藥”［15］，同樣認為當從虛實兩端去辨治。故肺郁不可偏執(zhí)于一隅，初起以實證見多，久則耗傷精氣，虛象則顯，臨證之時，不可不辨。

2 肺與胃的生理相關性

肺與胃的生理聯(lián)系主要有兩個方面：一是借由解剖位置與經(jīng)絡循行構建的臟腑之間物質上的聯(lián)系；二是以經(jīng)絡為基礎形成的氣機上的聯(lián)通。

肺為華蓋?！鹅`樞·九針論》云：“肺者，五臟六腑之蓋也。”［16］157“蓋”常解釋為車蓋，意為肺居于臟腑最高位，遮蔽、覆蓋其余臟器。但若單從車蓋理解，不免失于機械呆板，難以看出臟腑氣機之間的聯(lián)系。中醫(yī)治肺氣郁閉之癃閉，有“提壺揭蓋”之法，即宣發(fā)肺氣，從而促進小便排出。此處之蓋非指車蓋，而指茶杯之蓋。杯蓋闔則水氣不出，杯蓋開則水氣四溢，而車蓋之開闔焉能有此靈動形象之變化？肺為五臟六腑之蓋，為“氣之本”，而胃為六腑之一，胃氣的開闔自然也受肺的調控，此其解剖生理所必然也。在此著重區(qū)別，實乃取象比類為中醫(yī)之基礎，若所取之象乏于變化，少于流動，那對于理解臟腑之間氣機的變化就無裨益可言。

除解剖位置之外，肺胃之間還存在經(jīng)絡上的聯(lián)系。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺?！保?6］31此言多作為肺與大腸相表里的依據(jù)，但筆者認為，此論之要，在于強調手太陰脈將肺與中焦相連。又因《靈樞·營衛(wèi)生會》言“中焦亦并胃中，出上焦之后”［16］54-55，可知中焦并于胃中，而手太陰脈起于中焦，故胃與肺之間借由肺脈相連接。因此在二者的經(jīng)絡關系上，并非只有“還循胃口”這點淺顯的聯(lián)系，更重要的是根（胃）與葉（肺）的關系。手太陰脈根于胃中，布散于肺臟，從而為肺與胃之間既互相依存又互相影響奠定了物質基礎。

肺胃氣機上的聯(lián)通體現(xiàn)在營衛(wèi)的傳輸運行之中?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“食氣入胃……脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺?！保?7］45《靈樞·營氣》言：“營氣之道，內谷為寶。谷入于胃，乃傳之肺?！保?6］51《靈樞·營衛(wèi)生會》亦指出：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺……中焦亦并胃中……此所受氣者……上注于肺脈?！保?6］54-55胃為水谷之海，水谷入胃，化生營衛(wèi)二氣；手太陰肺脈為十二經(jīng)之始，起于中焦，根于胃，負責將營衛(wèi)二氣由胃腑轉入經(jīng)脈運行。故據(jù)《內經(jīng)》之言可知，胃與肺之間存在著以經(jīng)絡為基礎的從胃向肺流動的氣。且胃屬土，肺屬金，土能生金，亦是借二者經(jīng)氣的循行得以實現(xiàn)。可以說，在肺胃氣機的關系中，胃為肺氣之源，肺為胃氣之流。

3 肺與胃的病理相關性

肺胃病理上互為因果，互相影響，從《素問·咳論》中可見一斑，書中提到“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒……則為肺咳”［17］75。寒邪入胃，卻發(fā)肺咳，所以然者，寒邪隨肺脈上襲，閉阻肺氣，肺不得為胃宣化水谷之氣，營衛(wèi)郁肺，發(fā)為咳嗽。感寒“微則為咳，甚則為泄為痛”［17］75，肺郁輕則邪迫在肺，重則逆胃陷腸，使人痛泄。故由此可知，肺與胃在病理上存在密切相關性。

圖1 肺胃相關生理、病理變化示意圖

4 從肺郁辨治胃逆諸癥

4.1 痞滿 痞滿是以自覺心下痞塞、胸膈脹滿、觸之無形、按之柔軟、壓之無痛為主要癥狀的病癥?！端貑枴な緩娜菡摗吩疲骸胺騻握撸獠皇?，胃氣不清?！保?7］193其明確指出肺受邪可導致胃氣渾濁失和。《諸病源候論·卷之三》曰：“虛勞損傷，血氣皆虛，復為寒邪所乘，腑臟之氣不宣發(fā)于外，停積在里，故令心腹痞滿?！保?8］其認為臟腑氣機郁滯是痞滿的病機之一，而肺主一身之氣，為氣之本，故肺郁是痞滿的重要因素?！侗孀C玉函·中滿》云：“中滿之宜辨上下也。既曰中滿矣，似于病不在上，病在下矣。不知中滿，中宮似滿也，非肺氣之虛以成滿，即腎氣之虛以成滿也?！保?9］其指出中滿并非皆因中焦不通引起，肺腎不足亦可引發(fā)，因虛而致郁也。故治痞滿之癥可從肺郁入手：宣肺利膈以開氣機郁滯；通調水道以除痰濕中阻；開提肺氣以消飲食停滯；滋養(yǎng)肺胃以解胃陰虧虛；補肺固衛(wèi)以療氣虛而滯。［20］通過開郁補虛，去菀陳莝，使肺氣通暢，營衛(wèi)不逆，則痞滿自除。這5種治肺之法，不僅適用于痞滿，凡胃逆因肺郁所致者，皆可隨證采用。

4.2 呃逆 呃逆是指胃氣上逆動膈、氣逆上沖、喉間呃呃連聲、聲短而頻、難以自制為主要表現(xiàn)的病癥。《內經(jīng)》認為呃逆發(fā)病與肺、胃、寒氣有關?！鹅`樞·口問》云：“谷入于胃，胃氣上注于肺，僅有故寒氣與新谷氣，俱還于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復出于胃，故為噦?！保?6］70噦者，呃逆也。肺中久寒，谷氣為寒氣所制，不能上注于肺，從肺還于胃中，谷氣與寒氣相爭，沖擊膈肌，則出聲作呃?！夺t(yī)部全錄·呃門》載：“陽明所受谷氣，欲從肺而達表，肺氣逆還于胃，氣并相逆，復出于胃，故為噦?！保?1］其也認為呃逆可由肺氣不利、胃氣逆行所致?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》中以橘皮湯、橘皮竹茹湯治療呃逆［22］67，不先降胃，反重用橘皮、生姜辛溫宣散，通過除胸滿和“胸中瘕熱逆氣”［23］來解呃逆。呃逆重者，加竹茹和胃降逆。綜上可見，呃逆與肺郁的關系尤為密切。

治療時，基于“胃氣上注于肺”的生理特點，重在開解上焦之郁，呃重時加降氣和胃等治標之品，關鍵在于疏通胃與肺之間的氣機，內外治法并施。如《靈樞·雜病》曰“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已”［16］68，指出可以通過取嚏的方法宣通肺竅，以解肺郁。張艷［24］單純應用和胃降逆法治療呃逆屢不收效，從而另辟蹊徑，從肺郁論治，有效率達96%。王春榮等［6］認為多數(shù)醫(yī)家往往從胃論治呃逆，忽略了從肺論治這一思路，通過整理歷代宣肺法治呃逆的理論，總結了臨床宣肺治療呃逆的具體方法——益氣宣肺、宣肺通腑、宣通肺胃。方先鈞等［25］從肺論治呃逆，通過針刺肺經(jīng)尺澤穴治療23 例頑固性呃逆患者，總有效率達95.7%。蔡群峰等［26］將69例呃逆患者分為兩組，觀察組在對照組（內關、足三里、膻中、膈俞等穴）治療的基礎上配合太淵等手太陰肺經(jīng)穴位進行針刺，總有效率達97.1%，明顯高于對照組的80.4%（P＜0.05）。故肺氣通暢，胃氣不逆，谷氣入于肺而不還于胃，則呃逆自止，不必見噦止噦也。

4.3 噯氣 噯氣，古稱噫，是胃中氣體上出咽喉所發(fā)出的聲響，其聲長而緩，是各種消化道疾病的常見癥狀。《素問·診要經(jīng)終論》言：“太陰終者，腹脹閉不得息，善噫善嘔。”［17］29《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》曰：“……上焦竭，善噫，何謂也？師曰：上焦受中焦氣未和，不能消谷，故能噫耳?！保?2］43二書均指出，當上焦衰竭、手太陰脈終亡之時，會因為上焦不能消受中焦谷氣，以致谷氣厥逆，循咽而出，發(fā)為噯氣。但結合筆者臨證經(jīng)驗來看，此種情形并非只發(fā)生于病情危重之時，患者狀如常人，但覺胸中不爽，診脈寸脈澀象明顯之時，亦會因上焦不和而發(fā)生胃逆噯氣，故筆者認為噯氣的發(fā)生與上焦受損程度并無明確的相關性，凡上焦肺氣郁滯、血氣難行者，皆可出現(xiàn)噯氣的癥狀。正如《太平圣惠方》所言：“夫咳噫者，是肺氣逆行也?！?/p>

治療時當以梳理上焦氣血為主，兼行和胃降逆之法。病在氣分者，當宣降肺氣、開郁降胃；病在血分者，應活血逐瘀、寬胸和胃，并兼顧因氣郁血滯、代謝異常而生成的兼邪，如水飲、痰濁等。然氣分易愈，血分難瘳，肺脈衰竭者，則預后不佳。

噯氣雖以實證多見，然臨證之時仍應考慮肺虛夾郁的情況，不可一味消散攻逐。如肖建如［27］從肺論治1例噯氣患者時，以補益脾胃為基礎，加甘草、桔梗開宣肺氣，紫菀潤肺下氣，川貝母清肺化痰，生黃芩清肺且能降泄，使肺氣之郁痹開而清肅有令，是以胃氣乃和而順降。

4.4 泛酸 泛酸是指胃中酸水上泛，也稱吐酸，現(xiàn)代醫(yī)學之胃食管反流病可與之對應?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧爸T嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”［17］188，認為本病癥多屬于熱。熱從何來？《證治匯補·吞酸》言“積滯中焦，久郁成熱”［28］，《壽世保元·吞酸》云“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”［29］，認為由木郁化火所致。而筆者認為，此熱可由肺郁引發(fā)。肺氣郁滯，不能宣降營衛(wèi)之氣，氣留胃中，郁而生熱，上可挾胃酸上泛，下可陷入大腸，致暴注下迫。蓋《素問·至真要大論》將吐酸與暴瀉并列，并歸于同一病機，所慮即在此。因此，泛酸除上述兩種原因之外，由肺郁而引起的胃逆生熱也不能忽視。

治療時以開郁清熱、降胃制酸為大法，標本同治。肺郁而生逆，故首在宣降肺氣、舒暢胃氣，解決胃熱之本。用藥時以苦寒之品清胃中之標熱、降胃氣之逆上，但用量不可過重，以防苦寒敗胃，喧賓奪主，影響對于上焦氣機的宣通；佐以少量制酸之品，可較快減輕吐酸癥狀。如此則本郁解，標熱清，吐酸止。例如對于胃食管反流病，張詠冬等［30］認為肺調節(jié)一身之氣，從肺論治一者可以直達病所，肅降胃氣；二者可以開肝氣升發(fā)之道路使肝氣調達，不致橫逆犯胃。范興良等［5］對于從肝脾論治效果不甚理想且易復發(fā)的胃食管反流病患者采用肅降肺氣的方法治療，取得顯著療效。對于胃酸上泛引起的反流性咳嗽，吳丹鳳等［31］基于肺、胃、腸相關性理論進行探析，認為其病機為胃失和降、肺氣上逆、氣機失調，治療從肺、胃、腸入手，以調暢氣機為主，治以肅肺和胃降逆，并通暢腑氣。張冬利等［32］認為肺胃氣逆、肅降失司為胃食管反流性咳嗽的病機之一，臨床采用杏仁、炙百部、紫菀、木蝴蝶、枇杷葉、紫蘇子、射干、蟬蛻等肅降肺氣，取得不錯的療效。

4.5 嘔吐 嘔吐是指胃失和降、氣逆于上、迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。臨床以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔，臨床嘔與吐常同時發(fā)生，故合稱為“嘔吐”。一般而言，嘔吐的病變臟腑主要在胃，與肝、脾有密切關系［10］207。但若肺郁不暢，受中焦谷氣不和，氣亂于中，甚則上逆挾胃內容物從口而出，也可發(fā)為嘔吐?！秱摗返?6條“……胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，第97條“血弱氣盡……與正氣相摶，結于脅下……藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”［33］46。文中指出正邪搏結于胸脅，影響肺氣的宣降，則谷氣不消，返還于胃中，逆而作嘔。并進一步提出通上焦以和胃氣的治療原則，其云“上焦得通，津液得下，胃氣因和”［33］75，為從肺郁辨治嘔吐提供了理論依據(jù)?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證并治》中也有類似體現(xiàn)：“嘔而胸滿者，茱萸湯主之。”［22］64嘔吐因胸滿而起，胸滿因上焦有寒而生，故以吳茱萸湯溫肺胃，散胸中之寒，并和降胃氣，寒去則滿除嘔止。故對于嘔吐之癥，亦可從肺郁論治。

治療時宗仲景之論，以通暢上焦為基礎，因嘔吐為胃逆之甚者，所以和降胃氣應當與通暢上焦并治。通暢上焦氣機之法，以肅降肺氣者為多，如李新存［34］治療肺中伏火郁熱所致嘔吐，以瀉肺清熱、降逆止嘔法取效；治療郁怒引起的得食而嘔，采用養(yǎng)金制木、肅肺安胃法而安。蓋肺氣降則周身之氣皆降，肺胃同降，嘔吐可止。然因寒邪中肺或憂慮抑郁等因素而導致肺氣不暢者，則當以宣發(fā)肺氣為主，虛者輔以培土生金，并佐和胃之品，不可一味肅降，以防氣機下陷。如仲潤生［35］治1 例嘔吐腹脹便秘2 個月的患者，診其為中虛氣滯，升降失衡，采用宣肺調氣、健脾助運法治療后嘔止便通。在前述治法基礎上，可結合患者病情的不同具體分析，知犯何逆，隨證加減而治之。對于嘔吐夾雜食積者，加用消食化積之品；水飲停滯者，可合溫化水飲之類。

5 小結

無論是從肝氣橫逆、飲食失和，還是從外邪侵襲等常見角度論治胃氣上逆，其臨床療效都是值得肯定的。但筆者認為，從肺郁論治胃氣上逆，非但可以補常法之不足，且有一舉多得之效。在五行關系中，肺屬金，肝屬木，胃屬土。金氣太過，乘其所勝，則木氣不伸，逆而乘胃；子令母實，金實土郁，營衛(wèi)不得上注于肺，則胃家實滿。金氣不足，則肝木失制，上可侮肺，橫可犯胃；子虛累母，肺胃皆損，中焦氣虛，則腑氣難降。故兩邪相合，胃氣厥行。故雖為治肺，但可借開解肺郁的同時調暢肺、肝、胃三者的氣機，因此從肺郁論治不僅適用于肺郁所致的胃逆，肝郁、飲食、外感等邪氣所引起的胃逆皆可參伍此法。如是則統(tǒng)籌兼顧，氣機調暢，厥氣立瘳。故而胃氣上逆從肺郁論治，辨證維度更高，適用范圍更廣。

肺郁治療不可通行瀉法，關鍵在于區(qū)分肺郁之虛實。實者以開郁為主，虛者則應遵循“開郁必須補脾胃之氣，補脾胃而后用奪之”［15］之法，在補脾益肺基礎上疏解肺中郁滯。重點在于通行上焦之氣，并祛除肺中留邪，聯(lián)通肺胃之間氣機流動的道路，恢復周身氣化，不必見逆降逆。正如《臨證指南醫(yī)案·肺痹》所言：“上焦不行，下脘不通，周身氣機皆阻，肺主一身之氣化，氣舒則開胃進食。不必見病治病?！保?］222對于病勢輕者，開肺解郁則胃逆即解；而胃逆重者，可在調暢肺氣的基礎上，根據(jù)臨床癥狀的不同，酌情加入降氣、清熱、制酸、消食、化痰、逐飲之品，以治其標、解其苦。