楊輝，澳大利亞 Monash 大學(xué)

學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)的人必須知道伊恩·麥克威尼。正如學(xué)習(xí)教育學(xué)的人必須知道約翰·赫爾巴特。

伊恩·麥克威尼（Ian R. McWhinney，1926—2012 年）被譽(yù)為現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)之父和加拿大的奧斯勒。他出生在英國(guó)伯恩利，在劍橋大學(xué)接受醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后長(zhǎng)期從事家庭醫(yī)學(xué)工作，1968 年就職于加拿大西安大略大學(xué)，擔(dān)任加拿大第一任全科醫(yī)學(xué)系主任，他將家庭醫(yī)學(xué)從一個(gè)未被承認(rèn)的學(xué)科轉(zhuǎn)變?yōu)橐婚T(mén)包含本科課程、畢業(yè)后培訓(xùn)和以病人為中心的獨(dú)立臨床學(xué)科。

麥克威尼教授最有名的著作是1981 年牛津大學(xué)出版社出版的《家庭醫(yī)學(xué)概論》（2016 年第四版），由托馬斯·弗里曼編輯，名為《麥克威尼家庭醫(yī)學(xué)教科書(shū)》。在他去世后1 年（2013 年）Benchmark 出版社出版了他的另一本著作《治愈的呼喚：家庭醫(yī)生生活的反思》。

麥克威尼教授1966 年在美國(guó)哈佛大學(xué)做全科醫(yī)學(xué)訪問(wèn)學(xué)者，他根據(jù)在美國(guó)考察的所見(jiàn)所思，在《柳葉刀》上發(fā)表文章《全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)學(xué)科：訪美后的反思》［The Lancet，1966，1（7434）：419-423. DOI：https://doi.org/10.1016/S0140-6736(66)91412-7］。將近60年過(guò)去了，全科醫(yī)學(xué)得到了長(zhǎng)足發(fā)展，但麥克威尼教授提到的很多方面，仍然是當(dāng)前全科教育研究中的短板。讀麥克威尼教授的文章，是一次對(duì)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科思維反思的機(jī)會(huì)，可謂是溫故知新了。限于篇幅，以下譯文有節(jié)選。

最近常聽(tīng)人們說(shuō)，全科醫(yī)學(xué)現(xiàn)在可以聲稱(chēng)自己是一門(mén)學(xué)科了。我們很多人相信，全科醫(yī)學(xué)只有作為一門(mén)學(xué)科發(fā)展起來(lái)，才能有其生存的可能。盡管家庭醫(yī)生知道我們對(duì)學(xué)術(shù)地位的主張是合理的，但不能指望醫(yī)學(xué)界的學(xué)術(shù)同事們?cè)跊](méi)有充分理由的情況下就接受全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)學(xué)科。正是懷著這些想法，我在1964年對(duì)美國(guó)進(jìn)行了為期6個(gè)月的訪問(wèn)，文中的大部分內(nèi)容是從我與美國(guó)和加拿大各個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域醫(yī)生進(jìn)行的許多激動(dòng)人心的對(duì)話(huà)中得出的。

◆什么是學(xué)科？

如果要稱(chēng)自己是一門(mén)學(xué)科，必須要滿(mǎn)足什么標(biāo)準(zhǔn)呢？我建議有4 條標(biāo)準(zhǔn)：

1.獨(dú)特的行動(dòng)領(lǐng)地。

2.明確的知識(shí)體系。

3.活躍的研究領(lǐng)域。

4.嚴(yán)格的智力訓(xùn)練。

◆行動(dòng)領(lǐng)地

某學(xué)科成員必須在自己的學(xué)科領(lǐng)域較任何其他學(xué)科的成員更有能力。這并不是說(shuō)他們必須把自己的活動(dòng)限制在這個(gè)相對(duì)狹窄的范圍內(nèi)。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，我們大多數(shù)人必須做得與其他人同樣好，甚至更好。全科醫(yī)生最擅長(zhǎng)的領(lǐng)地可以用一句話(huà)來(lái)定義：最早發(fā)現(xiàn)健康偏離的人。這種技能可用于疾病發(fā)展的任何階段，從認(rèn)識(shí)到一個(gè)人處于“危險(xiǎn)之中”，到在最早階段診斷出臨床綜合征。

全科醫(yī)生的特殊能力源自幾個(gè)因素。首先是其解釋未分化臨床問(wèn)題的能力，這與對(duì)給選定的病例下診斷是截然不同的任務(wù)。其次是其對(duì)病人的個(gè)人了解。這一點(diǎn)至關(guān)重要，每一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生都知道，對(duì)一個(gè)人來(lái)說(shuō)異常的情況，不一定對(duì)其他人異常。正如世間的人各有不同，不同的人對(duì)壓力會(huì)有不同的反應(yīng)。再次，全科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)與其技能有關(guān)。

有充分的理由認(rèn)為，全科醫(yī)生還擁有另外兩個(gè)特殊領(lǐng)地：慢性疾病的長(zhǎng)期管理，以及對(duì)正常人情緒障礙的治療。

◆知識(shí)體系

沒(méi)有必要對(duì)此進(jìn)行非常嚴(yán)格的定義。在某些學(xué)科中，對(duì)知識(shí)的限制必須始終是模糊的。誰(shuí)能準(zhǔn)確定義內(nèi)科或普通外科的界限呢？此外，隨著學(xué)科的發(fā)展和新挑戰(zhàn)的出現(xiàn)，知識(shí)體系也在發(fā)生變化，每一代人都必須掌握新的知識(shí)。

大多數(shù)醫(yī)學(xué)的學(xué)科源自許多其他的學(xué)科。例如，外科是從解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)和生物化學(xué)中汲取知識(shí)。不過(guò)在定義一門(mén)學(xué)科時(shí)，僅列出其根源的所有學(xué)科清單是不夠的。這些母學(xué)科必須被熔化和合并，并塑造成與其各個(gè)成分截然不同的新形式。

因此，僅僅說(shuō)全科醫(yī)學(xué)包括內(nèi)科、兒科、精神病學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)是不夠的。全科醫(yī)生所需的知識(shí)在程度和種類(lèi)上均與這些學(xué)科的專(zhuān)家所需的知識(shí)不同。 因此在確定全科醫(yī)學(xué)知識(shí)體系時(shí)，我特意避免使用“兒科”和“精神病學(xué)”等名稱(chēng)。

對(duì)癥狀和征象評(píng)估和診斷測(cè)試。這種源自?xún)?nèi)科的技能構(gòu)成了全科醫(yī)生工作的最大部分，并且有充分的理由將臨床醫(yī)學(xué)視為全科醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。

疾病的流行率、發(fā)病率、分布和自然史。這種源自流行病學(xué)的知識(shí)，讓全科醫(yī)生識(shí)別有風(fēng)險(xiǎn)的人，并識(shí)別疾病發(fā)生和流行情況。全科醫(yī)學(xué)的許多研究都與疾病的這些方面有關(guān)。隨著預(yù)防醫(yī)學(xué)范圍的擴(kuò)大，這些知識(shí)將變得越來(lái)越重要。

人類(lèi)從子宮內(nèi)到成年的身心發(fā)展規(guī)律。這種源自?xún)嚎坪托睦韺W(xué)的知識(shí)，讓全科醫(yī)生能跟蹤病人的發(fā)育和發(fā)展情況，并觀察最早的異常證據(jù)。

人類(lèi)行為和心理動(dòng)力學(xué)。人類(lèi)行為決定了病人把生病呈現(xiàn)給全科醫(yī)生的方式。心理學(xué)和社會(huì)學(xué)極大地豐富了全科醫(yī)學(xué)的知識(shí)，并已成為全科醫(yī)生基本裝備的一部分。

疾病表現(xiàn)中的社會(huì)影響。這種社會(huì)學(xué)知識(shí)讓全科醫(yī)生了解其所工作的社區(qū)，以及其所在社區(qū)中的位置。許多疾病，以及病人對(duì)疾病的態(tài)度、合作意愿，使用醫(yī)療服務(wù)的方式，在很大程度上受到社會(huì)和家庭背景的影響。

全科醫(yī)生還應(yīng)該習(xí)慣于批判性地審視衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作和他自己的臨床服務(wù)。

以上列出了五個(gè)知識(shí)體系，但其分界線是人為劃分的。全科醫(yī)學(xué)把這五個(gè)部分結(jié)合形成了統(tǒng)一的整體。我沒(méi)有提到治療學(xué)和產(chǎn)科學(xué)，這不是說(shuō)這些對(duì)全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)不重要，而是我認(rèn)為全科知識(shí)體系是與全科服務(wù)所有方面都相關(guān)的那些知識(shí)。一位精通我所描述的五個(gè)知識(shí)體系的全科醫(yī)生，應(yīng)該對(duì)治療學(xué)有批判性的和知情的看法，并且能夠提供無(wú)可挑剔的產(chǎn)前服務(wù)。實(shí)用產(chǎn)科學(xué)是全科服務(wù)中的一門(mén)特殊知識(shí)和技能，不是每個(gè)全科醫(yī)生都要掌握。

◆研究領(lǐng)域

一個(gè)學(xué)科成員必須通過(guò)自己的研究來(lái)豐富這個(gè)學(xué)科的知識(shí)體系。在醫(yī)學(xué)研究者中，全科研究者相對(duì)較少。直到現(xiàn)在，全科醫(yī)學(xué)才被普遍地認(rèn)為是一個(gè)富有成效的研究領(lǐng)域。我們正在見(jiàn)證全科醫(yī)學(xué)研究蓬勃發(fā)展。當(dāng)今一些發(fā)展較迅速的知識(shí)領(lǐng)域均處于學(xué)科交匯的模糊地帶。全科醫(yī)學(xué)研究介于臨床醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)之間，就是這些交叉學(xué)科領(lǐng)域之一。

學(xué)科的第四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是嚴(yán)格的訓(xùn)練，這是在英國(guó)最被忽視的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在這是一個(gè)非常重要的問(wèn)題，我先討論全科醫(yī)學(xué)的態(tài)度以及全科醫(yī)學(xué)在美國(guó)的學(xué)術(shù)地位，然后再回到全科培訓(xùn)問(wèn)題。

◆全科醫(yī)學(xué)的態(tài)度

除了我提到的學(xué)科屬性外，一個(gè)學(xué)科的成員通常還具有與其他學(xué)科不同的精神氣質(zhì)和態(tài)度。全科醫(yī)生標(biāo)志的態(tài)度是他對(duì)人有最大興趣。這個(gè)興趣從最小的萌芽開(kāi)始發(fā)育，在實(shí)踐中逐年增長(zhǎng)，直到成為他工作的主導(dǎo)特征。其他醫(yī)生對(duì)人也感興趣，不過(guò)專(zhuān)科醫(yī)生可能對(duì)人和疾病感興趣，而全科醫(yī)生是對(duì)疾病發(fā)生之前的人感興趣。

與對(duì)人感興趣密切相關(guān)的，是全科醫(yī)生對(duì)疾病的獨(dú)特態(tài)度。全科醫(yī)生認(rèn)為病人的任何困擾或痛苦都很重要，無(wú)論痛苦的根源是情感上的還是軀體上的。全科醫(yī)生不會(huì)把病人分成“有意義的病例”（器質(zhì)性問(wèn)題）和“神經(jīng)癥病人”或“瘋子”。正如施泰格和霍夫曼描述綜合醫(yī)學(xué)時(shí)說(shuō)的，“不存在疾病價(jià)值的等級(jí)”。

家庭醫(yī)生的第三種態(tài)度，也是施泰格和霍夫曼也提到過(guò)的，是全科醫(yī)生對(duì)自己的個(gè)性在醫(yī)患關(guān)系動(dòng)態(tài)中所扮演的角色有強(qiáng)烈的認(rèn)識(shí)。

當(dāng)全科醫(yī)生具有這三個(gè)態(tài)度后，就與專(zhuān)科醫(yī)生完全不同：全科醫(yī)生對(duì)病人和職業(yè)的價(jià)值是與醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生是不同的，取決于全科醫(yī)生的這三個(gè)態(tài)度。必須在全科醫(yī)生培訓(xùn)的所有階段持有這種態(tài)度。

◆全科醫(yī)學(xué)是專(zhuān)科嗎？

我們把很多時(shí)間浪費(fèi)在全科醫(yī)學(xué)是否屬于專(zhuān)科這個(gè)毫無(wú)意義的爭(zhēng)論上。從局限的學(xué)科領(lǐng)域看，每一位現(xiàn)代醫(yī)生都是專(zhuān)家，除非他在邊遠(yuǎn)地區(qū)工作。專(zhuān)科化只是一個(gè)程度問(wèn)題：普通外科醫(yī)生的專(zhuān)科化程度不如耳鼻喉科醫(yī)生。與只在耳朵上做手術(shù)的人比，普通外科醫(yī)生也是專(zhuān)家吧？正如普拉特所說(shuō)，專(zhuān)家的知識(shí)并不總是很深。我們大多數(shù)人只有一個(gè)狹窄的主題（如果有的話(huà)），我們只在這個(gè)狹窄的主題里說(shuō)話(huà)有權(quán)威。即便是在狹窄的領(lǐng)域里，我們也可能會(huì)感到困惑。

醫(yī)學(xué)總是需要細(xì)分的狹窄專(zhuān)業(yè)的，尤其是必須掌握高難度技術(shù)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。同時(shí)，醫(yī)學(xué)也總是需要廣泛的學(xué)科，如內(nèi)科、兒科和家庭醫(yī)學(xué)，來(lái)對(duì)醫(yī)學(xué)服務(wù)進(jìn)行綜合和協(xié)調(diào)。如果將狹窄的專(zhuān)業(yè)化等同于深?yuàn)W，將廣泛的領(lǐng)域等同于膚淺，那就陷入了常見(jiàn)的謬論。一個(gè)人學(xué)問(wèn)的深度，并不取決于研究領(lǐng)域的寬窄，而取決于他的思想品質(zhì)和所接受的訓(xùn)練。

專(zhuān)家可能只是一個(gè)學(xué)究，對(duì)一個(gè)廣泛領(lǐng)域進(jìn)行深入思考的人。正如內(nèi)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生可以看成是專(zhuān)家一樣，家庭醫(yī)生也是專(zhuān)家。與像其他專(zhuān)家一樣，他們可能會(huì)對(duì)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一小部分產(chǎn)生興趣，同時(shí)繼續(xù)在整個(gè)全科領(lǐng)域工作。

◆全科醫(yī)學(xué)在美國(guó)的學(xué)術(shù)地位

美國(guó)的全科醫(yī)生正在迅速減少。下降幅度最大的是兩類(lèi)社區(qū)：大城市的中產(chǎn)階級(jí)郊區(qū)，兒科和內(nèi)科醫(yī)生正在取代全科醫(yī)生成為居民主要接觸的醫(yī)生；而在城市貧困地區(qū)，醫(yī)院門(mén)診部試圖填補(bǔ)全科醫(yī)生減少造成的空缺。農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生減少的程度沒(méi)有那么劇烈，但現(xiàn)象依然存在，而且人們的感受更加敏銳，因?yàn)樵谵r(nóng)村沒(méi)有專(zhuān)家或大醫(yī)院來(lái)彌補(bǔ)這一缺口。

為什么美國(guó)的全科醫(yī)生消失了？我多次問(wèn)過(guò)這個(gè)問(wèn)題，得到的答案通常都是一樣的。當(dāng)然不是因?yàn)槿狈?jīng)濟(jì)回報(bào)，美國(guó)全科醫(yī)生的收入通常比一些專(zhuān)科醫(yī)生還要好。醫(yī)學(xué)生回避全科醫(yī)學(xué)，因?yàn)樗狈W(xué)術(shù)聲望。有些醫(yī)學(xué)老師認(rèn)為，全科醫(yī)生是二流醫(yī)生、經(jīng)驗(yàn)主義者、對(duì)癥治療的提供者、淺嘗過(guò)但沒(méi)有仔細(xì)品味過(guò)皮里安泉水的人（注：在現(xiàn)代語(yǔ)言中，皮里安泉隱喻的是藝術(shù)和科學(xué)知識(shí)的來(lái)源）。

有些醫(yī)學(xué)老師甚至認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)的一切都是有問(wèn)題的。對(duì)于這些人來(lái)說(shuō)，全科醫(yī)生的消失不是悲劇而是福音。這種對(duì)全科醫(yī)學(xué)的判斷是不公正的，而且這種態(tài)度會(huì)影響到醫(yī)學(xué)生，讓醫(yī)學(xué)生決定不再進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

美國(guó)全科醫(yī)生一直在積極努力提高自身的學(xué)術(shù)地位。在 1959 年美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（AMA）會(huì)議期間，AMA和美國(guó)全科醫(yī)學(xué)會(huì) （AAGP） 的十余名全科醫(yī)生成員組成了非正式小組，探討家庭醫(yī)生的認(rèn)證機(jī)構(gòu)問(wèn)題。這個(gè)小組擬定了章程，并向AMA 申請(qǐng)承認(rèn)家庭醫(yī)學(xué)是一門(mén)新的專(zhuān)業(yè)學(xué)科。

與英國(guó)的專(zhuān)科學(xué)會(huì)不同，美國(guó)的專(zhuān)科委員會(huì)不是專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)，不負(fù)責(zé)行業(yè)許可和處分，也不授予學(xué)位。除了制定標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)行考試外，沒(méi)有其他職能。美國(guó)專(zhuān)科委員會(huì)通過(guò)3 種方式影響對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)。第一，他們規(guī)定了最短的職業(yè)培訓(xùn)期限，通常是住院醫(yī)培訓(xùn)后的3 年時(shí)間，再加上2 年的臨床實(shí)踐。第二，他們要確保高質(zhì)量的住院醫(yī)培訓(xùn)。第三，他們通過(guò)考試對(duì)教學(xué)大綱產(chǎn)生影響。

盡管專(zhuān)科委員會(huì)能力有限，但新成立的委員會(huì)很快提出了該專(zhuān)科領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)。AAGP 1965 年批準(zhǔn)了這個(gè)提案。以往許多全科醫(yī)生接受的唯一培訓(xùn)是為期一年的住院醫(yī)輪換實(shí)習(xí)，AMA 已經(jīng)意識(shí)到了這種培訓(xùn)的問(wèn)題，在1956 年建議成立一個(gè)關(guān)于全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的籌備研究小組，由AMA、美國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)及AAGP的代表組成。1959年，這個(gè)小組提出了一份報(bào)告，建議在選定的醫(yī)院進(jìn)行為期兩年的全科培訓(xùn)試點(diǎn)項(xiàng)目。這種兩年培訓(xùn)被認(rèn)為是全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的最低限度培訓(xùn)，如果學(xué)員認(rèn)為有必要，還可以繼續(xù)在某個(gè)特定方面進(jìn)行補(bǔ)充培訓(xùn)。委員會(huì)還提出了如下詳細(xì)建議：

1.培訓(xùn)方案要統(tǒng)籌規(guī)劃。

2.內(nèi)科是最重要的學(xué)習(xí)內(nèi)容，同時(shí)重視兒科培訓(xùn)。外科訓(xùn)練應(yīng)僅限于緊急治療和小手術(shù)。

3.應(yīng)始終強(qiáng)調(diào)個(gè)人和持續(xù)服務(wù)。學(xué)員應(yīng)全程跟蹤病人，從病房、特定科室，到后續(xù)診所，如果可行，再到家中。

4.至少4 個(gè)月的產(chǎn)科培訓(xùn)，使醫(yī)生能夠進(jìn)行正常的產(chǎn)科工作。如要提供異常分娩服務(wù)，學(xué)員要接受進(jìn)一步培訓(xùn)。

5.強(qiáng)調(diào)門(mén)診經(jīng)驗(yàn)，尤其是處理未分化臨床問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)。

有16 個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目獲得批準(zhǔn)參加培訓(xùn)試驗(yàn)。盡管這些計(jì)劃經(jīng)過(guò)精心設(shè)計(jì)，但大多數(shù)未能吸引學(xué)員。我認(rèn)為，失敗的原因是既沒(méi)有學(xué)術(shù)上的動(dòng)機(jī)，也沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的動(dòng)機(jī)讓學(xué)員去報(bào)名。到了項(xiàng)目結(jié)束時(shí)，學(xué)員的情況比那些接受專(zhuān)科培訓(xùn)或?qū)嵙?xí)1 年后進(jìn)入診所的同事還要差。

我們從這些失敗的計(jì)劃中吸取兩個(gè)教訓(xùn)。首先，全科培訓(xùn)不能在真空中生存，它必須成為全科學(xué)術(shù)結(jié)構(gòu)的一部分。全科學(xué)員應(yīng)該在他面前能看到一條通往職業(yè)生涯頂峰的精心設(shè)計(jì)的道路，在各個(gè)職業(yè)發(fā)展階段都有經(jīng)驗(yàn)豐富且訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生進(jìn)行教導(dǎo)和指導(dǎo)。這并不是說(shuō)對(duì)學(xué)員的培訓(xùn)始終由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，而是說(shuō)在醫(yī)院培訓(xùn)期間，學(xué)員不應(yīng)該感到缺乏學(xué)術(shù)水平高的家庭醫(yī)生的指導(dǎo)和鼓勵(lì)。其次，要期望一個(gè)人為醫(yī)學(xué)服務(wù)做好準(zhǔn)備而做出犧牲，這個(gè)過(guò)程中可能得不到任何回報(bào)。當(dāng)然，這是對(duì)人性的過(guò)高期望。

◆英國(guó)醫(yī)生的職業(yè)培訓(xùn)

英國(guó)醫(yī)生畢業(yè)后培訓(xùn)的缺點(diǎn)：缺乏正規(guī)教學(xué)；圖書(shū)館設(shè)施簡(jiǎn)陋；職業(yè)培訓(xùn)前要求有臨床經(jīng)驗(yàn)。即便是所有這些缺陷得到糾正，畢業(yè)后培訓(xùn)的結(jié)構(gòu)仍然不利于全科醫(yī)生培訓(xùn)。傳統(tǒng)上，以6 個(gè)月為一個(gè)專(zhuān)科學(xué)習(xí)周期，這意味著學(xué)員缺乏經(jīng)驗(yàn)的連續(xù)性，也缺乏責(zé)任的遞進(jìn)。通常，全科學(xué)員的培訓(xùn)是在病房而不是在門(mén)診。幾乎所有基本醫(yī)療服務(wù)是由全科醫(yī)生在社區(qū)診所提供的，因此在醫(yī)院學(xué)習(xí)的全科學(xué)員對(duì)未分化臨床問(wèn)題幾乎沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)。全科學(xué)員可能會(huì)在沒(méi)有真正全科醫(yī)生的指導(dǎo)下完成整個(gè)醫(yī)院培訓(xùn)，而且對(duì)什么是家庭醫(yī)學(xué)也知之甚少。

醫(yī)院提供的全科醫(yī)生培訓(xùn)仍然基于家庭醫(yī)學(xué)的過(guò)時(shí)概念，即全科醫(yī)生是許多不同專(zhuān)科醫(yī)生的皮毛組合。據(jù)此觀點(diǎn)，對(duì)全科醫(yī)生培訓(xùn)應(yīng)該是對(duì)各個(gè)專(zhuān)科的簡(jiǎn)短接觸，通過(guò)各個(gè)專(zhuān)業(yè)科室輪換實(shí)習(xí)來(lái)實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)。這種培訓(xùn)是與現(xiàn)代家庭醫(yī)學(xué)概念相對(duì)立的。這個(gè)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)安排是錯(cuò)誤。而且，在醫(yī)院各科室選擇的教學(xué)病例，很可能對(duì)全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是非常不合適的。我相信，全科學(xué)員在普通病房和良好的全科教學(xué)診所里學(xué)到的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，要遠(yuǎn)比在醫(yī)院輪轉(zhuǎn)的收獲更多。

學(xué)習(xí)不僅僅是獲取事實(shí)。同樣重要的是培養(yǎng)一種能夠解決問(wèn)題的心理紀(jì)律（注：心理紀(jì)律是一種心理訓(xùn)練理論，即教學(xué)的主要目標(biāo)不是教學(xué)本身，而是為了訓(xùn)練被教育對(duì)象的智力、態(tài)度和價(jià)值觀）。這種紀(jì)律不太可能通過(guò)從一個(gè)專(zhuān)科跳到另一個(gè)專(zhuān)科而獲得。在對(duì)北卡羅來(lái)納州全科醫(yī)學(xué)的研究中，彼得森和他的同事發(fā)現(xiàn)，高標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)與長(zhǎng)期的內(nèi)科培訓(xùn)有關(guān)。他們還發(fā)現(xiàn)，接受過(guò)內(nèi)科培訓(xùn)的人在其他領(lǐng)域（例如兒科和產(chǎn)科）比接受過(guò)其他專(zhuān)科培訓(xùn)的人，能提供更好的服務(wù)。

根據(jù)我在美國(guó)的觀察，建議全科職業(yè)培訓(xùn)應(yīng)遵循以下原則：

（1）全科培訓(xùn)課程學(xué)制不少于2 年，并統(tǒng)籌規(guī)劃。

（2）職業(yè)培訓(xùn)期間給學(xué)員的責(zé)任，應(yīng)該由較小到較大遞進(jìn)，而不是每6 個(gè)月結(jié)束時(shí)突然變到另一個(gè)科室初始階段。

（3）教學(xué)計(jì)劃應(yīng)在能獲得教學(xué)收入的臨床帶教（家庭醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生）的指導(dǎo)下進(jìn)行。

（4）醫(yī)院的人員數(shù)量應(yīng)多于日常工作所需，以便大家有時(shí)間學(xué)習(xí)。

（5）內(nèi)科學(xué)應(yīng)成為全科培訓(xùn)的核心內(nèi)容。

（6）努力打破每6 個(gè)月為1 個(gè)單獨(dú)學(xué)期的慣例。學(xué)員可以在內(nèi)科學(xué)習(xí)18 個(gè)月或2 年，同時(shí)在兒科診所學(xué)習(xí)兒童健康和發(fā)育，在產(chǎn)科診所學(xué)習(xí)產(chǎn)前服務(wù)。這樣就可以跟蹤從新生兒到出生后18 個(gè)月，以及孕婦從妊娠初期到產(chǎn)后檢查。學(xué)員還可以對(duì)緊急情況、創(chuàng)傷和傷員的小手術(shù)進(jìn)行有帶教指導(dǎo)下的工作。這種方式組織的培訓(xùn)計(jì)劃，能給學(xué)員一種連續(xù)的體驗(yàn)，而不是一系列零碎、不相關(guān)的體驗(yàn)。

（7）應(yīng)給學(xué)員在門(mén)診和家中隨訪病人的時(shí)間和機(jī)會(huì)。這給他提供長(zhǎng)期觀察慢性病病人的重要經(jīng)驗(yàn)。

（8）他還應(yīng)該有機(jī)會(huì)處理未分化的臨床問(wèn)題。不僅可以讓學(xué)員體驗(yàn)到這些問(wèn)題，還可以讓醫(yī)院的資深醫(yī)生了解全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中的問(wèn)題。

（9）精神病學(xué)培訓(xùn)應(yīng)貫穿整個(gè)全科培訓(xùn)計(jì)劃。讓對(duì)教學(xué)感興趣的精神病醫(yī)生可以隨時(shí)接受學(xué)員的咨詢(xún)。還可以舉辦與全科培訓(xùn)其他部分相關(guān)的研討會(huì)：例如兒童發(fā)展發(fā)育和產(chǎn)前服務(wù)中的心理問(wèn)題。

（10）最重要的是，學(xué)員從一開(kāi)始就應(yīng)該由一位具有良好學(xué)術(shù)地位的家庭醫(yī)生指導(dǎo)，最好是在醫(yī)院有職位，并能指導(dǎo)學(xué)員向執(zhí)業(yè)的全科診所過(guò)渡。其他醫(yī)生應(yīng)該參加研討會(huì)、查房和其他教學(xué)會(huì)議，在討論過(guò)程中，始終強(qiáng)調(diào)臨床問(wèn)題中自己能解決的方面。

◆從醫(yī)院向全科診所的過(guò)渡

從醫(yī)院到全科醫(yī)學(xué)診所的轉(zhuǎn)變，是突然的，而且常常是令人不愉快的。學(xué)員援助計(jì)劃緩解了這個(gè)過(guò)渡給年輕全科醫(yī)生帶來(lái)的沖擊，學(xué)員援助計(jì)劃也受到了很多批評(píng)，主要是因?yàn)樗苋菀妆粚ふ伊畠r(jià)勞動(dòng)力的臨床帶教濫用。可以通過(guò)仔細(xì)選擇臨床帶教來(lái)彌補(bǔ)這個(gè)缺陷。

在我看來(lái)，更嚴(yán)重的問(wèn)題是，對(duì)全科臨床帶教的選擇和任命，更多考慮的是他們?cè)谛袠I(yè)中的地位，而不是他們的教學(xué)能力或想法的原創(chuàng)性。

此外在全科診所，師生關(guān)系是一對(duì)一的，學(xué)員沒(méi)有機(jī)會(huì)通過(guò)與其他老師或?qū)W員討論來(lái)強(qiáng)化他的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。我懷疑很少有學(xué)員在全科診所經(jīng)歷過(guò)正式的有計(jì)劃的教學(xué)、引導(dǎo)閱讀或小組討論。

從醫(yī)院到全科診所的實(shí)習(xí)年，應(yīng)該是醫(yī)院計(jì)劃的自然延續(xù)。在兩年學(xué)習(xí)期間，針對(duì)選定病種的集中學(xué)習(xí)，讓學(xué)生具有一些基本和持續(xù)的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)。學(xué)員應(yīng)該繼續(xù)學(xué)習(xí)基本和持續(xù)的全科服務(wù)，但仍應(yīng)與醫(yī)院保持聯(lián)系。在全科職業(yè)培訓(xùn)階段，學(xué)員的學(xué)習(xí)模式是在臨床帶教下做全科看診的實(shí)際工作，在老師的指導(dǎo)下閱讀和學(xué)習(xí)，以及參加臨床討論會(huì)議和研討會(huì)，保持對(duì)學(xué)習(xí)和提高的持續(xù)刺激。全科醫(yī)學(xué)臨床帶教應(yīng)該有時(shí)間、有意愿進(jìn)行教學(xué)和培訓(xùn)。在一個(gè)區(qū)域內(nèi)應(yīng)該配備多名全科臨床帶教，讓所有全科學(xué)員都有參加研討會(huì)的機(jī)會(huì)。

◆集中教學(xué)的課程

現(xiàn)代家庭醫(yī)生所需的一些知識(shí)，是可以在課堂和圖書(shū)館中獲得的。流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)和心理動(dòng)力學(xué)等，是很容易通過(guò)講座和研討會(huì)進(jìn)行教學(xué)的。將學(xué)員聚集在一起進(jìn)行3 個(gè)月左右的有組織教學(xué)，或者在培訓(xùn)期間每周有1 天的集中學(xué)習(xí)時(shí)間，可以安排很多教學(xué)內(nèi)容。英國(guó)全科醫(yī)生學(xué)會(huì)已開(kāi)始開(kāi)設(shè)此類(lèi)課程；如要大規(guī)模的教學(xué)，則需要大學(xué)的幫助。

◆在全科診所的職業(yè)培訓(xùn)

經(jīng)過(guò)在全科診所的培訓(xùn)，學(xué)員應(yīng)在全科學(xué)科的基本知識(shí)和技能上打下良好的基礎(chǔ)。他應(yīng)該能廣泛地閱讀并能深入思考，有獨(dú)立的全科執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并應(yīng)完全有能力在自己整個(gè)工作生涯中繼續(xù)接受教育。

不過(guò)，仍然有一部分人覺(jué)得需要進(jìn)一步培訓(xùn)。我認(rèn)為從全科職業(yè)培訓(xùn)開(kāi)始，路徑可以分化，以滿(mǎn)足每個(gè)全科學(xué)員的興趣。比如有的學(xué)員可能想做更多的產(chǎn)科服務(wù)，之前在醫(yī)院產(chǎn)科只有1 年的實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)處理異常產(chǎn)科情況來(lái)說(shuō)是不夠的。6 個(gè)月的產(chǎn)科訓(xùn)練對(duì)于要做異常產(chǎn)科的人來(lái)說(shuō)太少了，而對(duì)于不想做異常產(chǎn)科的人來(lái)說(shuō)又太多了。有些學(xué)員可能想要做1 年的兒科學(xué)習(xí)，也有些學(xué)員想要多做1 年的內(nèi)科學(xué)習(xí)，有的學(xué)員則希望在大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系做1 年的研究。

如果學(xué)員在全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的第四年有這些學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，那么將增加全科醫(yī)生在其感興趣領(lǐng)域的貢獻(xiàn)。

◆職業(yè)培訓(xùn)的途徑和方式

我們決不能忘記美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。如果世界上最好的培訓(xùn)項(xiàng)目需要學(xué)員付出巨大的犧牲，最終卻沒(méi)有任何形式的補(bǔ)償，那么再好的項(xiàng)目也不會(huì)找到學(xué)生的。全科職業(yè)培訓(xùn)需要3～4 年，不僅要做出收入上的犧牲，而且還會(huì)耽誤建立穩(wěn)定家庭的時(shí)間。因此經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，醫(yī)生應(yīng)該獲得學(xué)術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上的獎(jiǎng)勵(lì)。學(xué)術(shù)認(rèn)可可由大學(xué)和全科醫(yī)生學(xué)會(huì)授予。在我們的系統(tǒng)下很容易給予財(cái)務(wù)認(rèn)可。大多數(shù)人認(rèn)為應(yīng)該獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)健康做出貢獻(xiàn)的家庭醫(yī)生，但對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)方式的看法尚不一致。除了多付工資外，還有什么更好的方式來(lái)獎(jiǎng)勵(lì)那些為準(zhǔn)備當(dāng)全科醫(yī)生而做出犧牲的人呢？

◆學(xué)術(shù)結(jié)構(gòu)

每個(gè)學(xué)科都需要一個(gè)學(xué)術(shù)先鋒來(lái)引領(lǐng)教學(xué)和研究，并為有志之士提供學(xué)術(shù)生涯。這只能由大學(xué)提供。英國(guó)是將全民基本醫(yī)療委托給全科醫(yī)生的少數(shù)國(guó)家之一，不過(guò)英國(guó)全國(guó)范圍內(nèi)只有一個(gè)完整的全科醫(yī)學(xué)系。雖然英國(guó)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生中有一半進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，但各醫(yī)學(xué)院對(duì)基本醫(yī)療/初級(jí)保健研究的貢獻(xiàn)非常小，對(duì)全科職業(yè)培訓(xùn)的貢獻(xiàn)也非常有限。

這與美國(guó)形成鮮明對(duì)比，美國(guó)的大學(xué)深知自己對(duì)社會(huì)的應(yīng)盡義務(wù)。美國(guó)大部分基本醫(yī)療/初級(jí)保健是由內(nèi)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生提供的，因此與社區(qū)的聯(lián)系是通過(guò)兒科、內(nèi)科或預(yù)防醫(yī)學(xué)科室進(jìn)行的，有時(shí)是在門(mén)診或綜合醫(yī)學(xué)科室進(jìn)行的。盡管美國(guó)沒(méi)有一所大學(xué)擁有完整的全科醫(yī)學(xué)系，但有幾所大學(xué)已經(jīng)聘用全科醫(yī)生擔(dān)任醫(yī)學(xué)院老師。

學(xué)員在大學(xué)里學(xué)到的課程，大多是基于對(duì)家庭醫(yī)生的過(guò)時(shí)概念。就好比他離開(kāi)醫(yī)學(xué)院時(shí)電池充滿(mǎn)了電，在診所工作一兩年后逐漸耗盡電量，然后必須返回動(dòng)力室進(jìn)行充電。很少有人能停下來(lái)想一想，為什么在所有專(zhuān)業(yè)人員中，只有全科醫(yī)生才需要這種定期的知識(shí)和技能更新。一個(gè)訓(xùn)練有素的醫(yī)生，會(huì)一邊走一邊給電池充電（而不是沒(méi)電了才想到充電）。他應(yīng)該具備內(nèi)在的成長(zhǎng)和發(fā)展能力，讓這種內(nèi)在能力在他的整個(gè)職業(yè)生涯中為他服務(wù)。

其他領(lǐng)域的醫(yī)生可以通過(guò)學(xué)術(shù)活動(dòng)和醫(yī)院成員身份，得到在提高知識(shí)和技能上的幫助。全科醫(yī)學(xué)也應(yīng)該如此。家庭醫(yī)生不僅僅是等待被別人填充的空容器。家庭醫(yī)學(xué)在給予的同時(shí)，也有收獲。有很多東西要教，也有很多東西要學(xué)。

當(dāng)其他國(guó)家開(kāi)始對(duì)全科醫(yī)生的衰敗感到遺憾時(shí)，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)全科醫(yī)學(xué)的保護(hù)，讓我們有機(jī)會(huì)在英國(guó)建立一些東西，為世界樹(shù)立榜樣。英國(guó)全科醫(yī)生一直在努力，推進(jìn)了全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展，到目前，英國(guó)的全科醫(yī)學(xué)可能比任何其他國(guó)家都更發(fā)達(dá)。

為了進(jìn)一步推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展，需要三個(gè)條件：第一，建立與其他醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科對(duì)等的學(xué)術(shù)結(jié)構(gòu)；第二，全科醫(yī)生在醫(yī)院里有一個(gè)有保障的地位，不是作為低水平的專(zhuān)家，而是為自己的病人服務(wù)的專(zhuān)家；第三，為全科醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)行大幅增加的資本投入。目前，大家的注意力集中在第三點(diǎn)上。不過(guò)在我看來(lái)，第一點(diǎn)和第二點(diǎn)同樣重要，甚至更重要。

感悟——

這篇文章發(fā)表的時(shí)間是1966 年。從那時(shí)到現(xiàn)在，英國(guó)和全球各地的全科醫(yī)學(xué)及其背景已經(jīng)發(fā)生很多變化。麥克威尼教授所創(chuàng)建的“全科理想”中有很多已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，也有不少仍然遙遠(yuǎn)。

麥克威尼教授對(duì)現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)的卓越貢獻(xiàn)，可以從對(duì)他的追憶和反思的很多文章中了解到。他是第一位將全科醫(yī)學(xué)定義為獨(dú)特醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的人，因此受到廣泛贊譽(yù)。他認(rèn)為全科醫(yī)生服務(wù)的基礎(chǔ)，是與病人及其家人長(zhǎng)期的治療關(guān)系、對(duì)他們生活故事的熟悉，病人對(duì)醫(yī)生的長(zhǎng)期信任關(guān)系，因此獲得的醫(yī)患共識(shí)、獨(dú)特的診療知識(shí)和決策優(yōu)勢(shì)。他的醫(yī)學(xué)服務(wù)方法現(xiàn)已成為家庭醫(yī)生培訓(xùn)中使用的基本模型。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的社會(huì)化過(guò)程，可能是潛移默化地把樸素情感的初學(xué)者鍛造成去人性化的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，從而能在排除情感干擾的基礎(chǔ)上去專(zhuān)注于損壞的器官（醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)語(yǔ)言）。不過(guò)希波克拉底所倡導(dǎo)的醫(yī)學(xué)是之于人的藝術(shù)，麥克威尼教授在這篇文章中提到，全科醫(yī)學(xué)與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科不同的氣質(zhì)和特征，是對(duì)人的興趣、對(duì)生病的態(tài)度，以及醫(yī)者即為藥的理解。在醫(yī)學(xué)專(zhuān)科化盛行的背景下，麥克威尼以全科醫(yī)學(xué)的旗幟來(lái)引領(lǐng)醫(yī)學(xué)回到根本。如果把專(zhuān)科這個(gè)詞理解為對(duì)某個(gè)廣泛領(lǐng)域的深入探究，那么全科醫(yī)學(xué)就是一個(gè)專(zhuān)科。

當(dāng)然，如果一個(gè)自我宣稱(chēng)的學(xué)科，可以輕易地被其他已存學(xué)科所替代，那么這個(gè)宣稱(chēng)就是無(wú)效的。麥克威尼教授從行動(dòng)領(lǐng)地、知識(shí)體系、研究領(lǐng)域、成員培訓(xùn)四個(gè)角度，闡述全科醫(yī)學(xué)與眾不同的獨(dú)特之處。全科醫(yī)生是最早發(fā)現(xiàn)健康偏離的人。他能融會(huì)貫通地理解和使用對(duì)生病現(xiàn)象評(píng)估和診斷測(cè)試、疾病的流行學(xué)知識(shí)、人類(lèi)身心發(fā)生發(fā)展規(guī)律、人類(lèi)行為和心理規(guī)律、生病表現(xiàn)的社會(huì)因素。全科研究的理論基礎(chǔ)是醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)的綜合運(yùn)用。他提出的全科成員培訓(xùn)的十個(gè)基本原則，迄今仍具有明確的教學(xué)實(shí)踐意義。他對(duì)從醫(yī)院培訓(xùn)向社區(qū)實(shí)踐的轉(zhuǎn)換，對(duì)大學(xué)在職業(yè)發(fā)展和全科研究中的作用，提出了存在的問(wèn)題和可能的改進(jìn)方向。他認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的條件是與其他醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科對(duì)等的學(xué)術(shù)結(jié)構(gòu)、全科醫(yī)生在臨床服務(wù)中有保障的地位，以及對(duì)全科醫(yī)學(xué)大幅增加的資本投入。麥克威尼教授在探討全科哲學(xué)問(wèn)題：全科是什么，全科從哪里來(lái)，全科將向哪里去。

除了麥克威尼教授為現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)搭建的學(xué)術(shù)和發(fā)展框架外，他對(duì)全科的情懷也鼓勵(lì)著他的學(xué)生和跟隨者，他提出，無(wú)論人們?cè)趲p峰時(shí)期多么強(qiáng)大，都會(huì)突然因無(wú)情和不可避免的病痛而陷入無(wú)能為力的境地。然而如果人們能有全科醫(yī)生，讓跌倒不那么可怕，讓著陸還有些優(yōu)雅，那么真的是再幸運(yùn)不過(guò)了。