楊輝,澳大利亞 Monash 大學(xué)
學(xué)習全科醫(yī)學(xué)的人必須知道伊恩·麥克威尼。正如學(xué)習教育學(xué)的人必須知道約翰·赫爾巴特。
伊恩·麥克威尼(Ian R. McWhinney,1926—2012 年)被譽為現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)之父和加拿大的奧斯勒。他出生在英國伯恩利,在劍橋大學(xué)接受醫(yī)學(xué)培訓(xùn),醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后長期從事家庭醫(yī)學(xué)工作,1968 年就職于加拿大西安大略大學(xué),擔任加拿大第一任全科醫(yī)學(xué)系主任,他將家庭醫(yī)學(xué)從一個未被承認的學(xué)科轉(zhuǎn)變?yōu)橐婚T包含本科課程、畢業(yè)后培訓(xùn)和以病人為中心的獨立臨床學(xué)科。
麥克威尼教授最有名的著作是1981 年牛津大學(xué)出版社出版的《家庭醫(yī)學(xué)概論》(2016 年第四版),由托馬斯·弗里曼編輯,名為《麥克威尼家庭醫(yī)學(xué)教科書》。在他去世后1 年(2013 年)Benchmark 出版社出版了他的另一本著作《治愈的呼喚:家庭醫(yī)生生活的反思》。
麥克威尼教授1966 年在美國哈佛大學(xué)做全科醫(yī)學(xué)訪問學(xué)者,他根據(jù)在美國考察的所見所思,在《柳葉刀》上發(fā)表文章《全科醫(yī)學(xué)是一個學(xué)科:訪美后的反思》[The Lancet,1966,1(7434):419-423. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(66)91412-7]。將近60年過去了,全科醫(yī)學(xué)得到了長足發(fā)展,但麥克威尼教授提到的很多方面,仍然是當前全科教育研究中的短板。讀麥克威尼教授的文章,是一次對全科醫(yī)學(xué)學(xué)科思維反思的機會,可謂是溫故知新了。限于篇幅,以下譯文有節(jié)選。
最近常聽人們說,全科醫(yī)學(xué)現(xiàn)在可以聲稱自己是一門學(xué)科了。我們很多人相信,全科醫(yī)學(xué)只有作為一門學(xué)科發(fā)展起來,才能有其生存的可能。盡管家庭醫(yī)生知道我們對學(xué)術(shù)地位的主張是合理的,但不能指望醫(yī)學(xué)界的學(xué)術(shù)同事們在沒有充分理由的情況下就接受全科醫(yī)學(xué)是一門學(xué)科。正是懷著這些想法,我在1964年對美國進行了為期6個月的訪問,文中的大部分內(nèi)容是從我與美國和加拿大各個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域醫(yī)生進行的許多激動人心的對話中得出的。
◆什么是學(xué)科?
如果要稱自己是一門學(xué)科,必須要滿足什么標準呢?我建議有4 條標準:
1.獨特的行動領(lǐng)地。
2.明確的知識體系。
3.活躍的研究領(lǐng)域。
4.嚴格的智力訓(xùn)練。
◆行動領(lǐng)地
某學(xué)科成員必須在自己的學(xué)科領(lǐng)域較任何其他學(xué)科的成員更有能力。這并不是說他們必須把自己的活動限制在這個相對狹窄的范圍內(nèi)。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,我們大多數(shù)人必須做得與其他人同樣好,甚至更好。全科醫(yī)生最擅長的領(lǐng)地可以用一句話來定義:最早發(fā)現(xiàn)健康偏離的人。這種技能可用于疾病發(fā)展的任何階段,從認識到一個人處于“危險之中”,到在最早階段診斷出臨床綜合征。
全科醫(yī)生的特殊能力源自幾個因素。首先是其解釋未分化臨床問題的能力,這與對給選定的病例下診斷是截然不同的任務(wù)。其次是其對病人的個人了解。這一點至關(guān)重要,每一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生都知道,對一個人來說異常的情況,不一定對其他人異常。正如世間的人各有不同,不同的人對壓力會有不同的反應(yīng)。再次,全科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識與其技能有關(guān)。
有充分的理由認為,全科醫(yī)生還擁有另外兩個特殊領(lǐng)地:慢性疾病的長期管理,以及對正常人情緒障礙的治療。
◆知識體系
沒有必要對此進行非常嚴格的定義。在某些學(xué)科中,對知識的限制必須始終是模糊的。誰能準確定義內(nèi)科或普通外科的界限呢?此外,隨著學(xué)科的發(fā)展和新挑戰(zhàn)的出現(xiàn),知識體系也在發(fā)生變化,每一代人都必須掌握新的知識。
大多數(shù)醫(yī)學(xué)的學(xué)科源自許多其他的學(xué)科。例如,外科是從解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)和生物化學(xué)中汲取知識。不過在定義一門學(xué)科時,僅列出其根源的所有學(xué)科清單是不夠的。這些母學(xué)科必須被熔化和合并,并塑造成與其各個成分截然不同的新形式。
因此,僅僅說全科醫(yī)學(xué)包括內(nèi)科、兒科、精神病學(xué)和社會醫(yī)學(xué)是不夠的。全科醫(yī)生所需的知識在程度和種類上均與這些學(xué)科的專家所需的知識不同。 因此在確定全科醫(yī)學(xué)知識體系時,我特意避免使用“兒科”和“精神病學(xué)”等名稱。
對癥狀和征象評估和診斷測試。這種源自內(nèi)科的技能構(gòu)成了全科醫(yī)生工作的最大部分,并且有充分的理由將臨床醫(yī)學(xué)視為全科醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。
疾病的流行率、發(fā)病率、分布和自然史。這種源自流行病學(xué)的知識,讓全科醫(yī)生識別有風險的人,并識別疾病發(fā)生和流行情況。全科醫(yī)學(xué)的許多研究都與疾病的這些方面有關(guān)。隨著預(yù)防醫(yī)學(xué)范圍的擴大,這些知識將變得越來越重要。
人類從子宮內(nèi)到成年的身心發(fā)展規(guī)律。這種源自兒科和心理學(xué)的知識,讓全科醫(yī)生能跟蹤病人的發(fā)育和發(fā)展情況,并觀察最早的異常證據(jù)。
人類行為和心理動力學(xué)。人類行為決定了病人把生病呈現(xiàn)給全科醫(yī)生的方式。心理學(xué)和社會學(xué)極大地豐富了全科醫(yī)學(xué)的知識,并已成為全科醫(yī)生基本裝備的一部分。
疾病表現(xiàn)中的社會影響。這種社會學(xué)知識讓全科醫(yī)生了解其所工作的社區(qū),以及其所在社區(qū)中的位置。許多疾病,以及病人對疾病的態(tài)度、合作意愿,使用醫(yī)療服務(wù)的方式,在很大程度上受到社會和家庭背景的影響。
全科醫(yī)生還應(yīng)該習慣于批判性地審視衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作和他自己的臨床服務(wù)。
以上列出了五個知識體系,但其分界線是人為劃分的。全科醫(yī)學(xué)把這五個部分結(jié)合形成了統(tǒng)一的整體。我沒有提到治療學(xué)和產(chǎn)科學(xué),這不是說這些對全科醫(yī)生來說不重要,而是我認為全科知識體系是與全科服務(wù)所有方面都相關(guān)的那些知識。一位精通我所描述的五個知識體系的全科醫(yī)生,應(yīng)該對治療學(xué)有批判性的和知情的看法,并且能夠提供無可挑剔的產(chǎn)前服務(wù)。實用產(chǎn)科學(xué)是全科服務(wù)中的一門特殊知識和技能,不是每個全科醫(yī)生都要掌握。
◆研究領(lǐng)域
一個學(xué)科成員必須通過自己的研究來豐富這個學(xué)科的知識體系。在醫(yī)學(xué)研究者中,全科研究者相對較少。直到現(xiàn)在,全科醫(yī)學(xué)才被普遍地認為是一個富有成效的研究領(lǐng)域。我們正在見證全科醫(yī)學(xué)研究蓬勃發(fā)展。當今一些發(fā)展較迅速的知識領(lǐng)域均處于學(xué)科交匯的模糊地帶。全科醫(yī)學(xué)研究介于臨床醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)之間,就是這些交叉學(xué)科領(lǐng)域之一。
學(xué)科的第四個標準是嚴格的訓(xùn)練,這是在英國最被忽視的一個標準?,F(xiàn)在這是一個非常重要的問題,我先討論全科醫(yī)學(xué)的態(tài)度以及全科醫(yī)學(xué)在美國的學(xué)術(shù)地位,然后再回到全科培訓(xùn)問題。
◆全科醫(yī)學(xué)的態(tài)度
除了我提到的學(xué)科屬性外,一個學(xué)科的成員通常還具有與其他學(xué)科不同的精神氣質(zhì)和態(tài)度。全科醫(yī)生標志的態(tài)度是他對人有最大興趣。這個興趣從最小的萌芽開始發(fā)育,在實踐中逐年增長,直到成為他工作的主導(dǎo)特征。其他醫(yī)生對人也感興趣,不過專科醫(yī)生可能對人和疾病感興趣,而全科醫(yī)生是對疾病發(fā)生之前的人感興趣。
與對人感興趣密切相關(guān)的,是全科醫(yī)生對疾病的獨特態(tài)度。全科醫(yī)生認為病人的任何困擾或痛苦都很重要,無論痛苦的根源是情感上的還是軀體上的。全科醫(yī)生不會把病人分成“有意義的病例”(器質(zhì)性問題)和“神經(jīng)癥病人”或“瘋子”。正如施泰格和霍夫曼描述綜合醫(yī)學(xué)時說的,“不存在疾病價值的等級”。
家庭醫(yī)生的第三種態(tài)度,也是施泰格和霍夫曼也提到過的,是全科醫(yī)生對自己的個性在醫(yī)患關(guān)系動態(tài)中所扮演的角色有強烈的認識。
當全科醫(yī)生具有這三個態(tài)度后,就與??漆t(yī)生完全不同:全科醫(yī)生對病人和職業(yè)的價值是與醫(yī)院??漆t(yī)生是不同的,取決于全科醫(yī)生的這三個態(tài)度。必須在全科醫(yī)生培訓(xùn)的所有階段持有這種態(tài)度。
◆全科醫(yī)學(xué)是??茊??
我們把很多時間浪費在全科醫(yī)學(xué)是否屬于??七@個毫無意義的爭論上。從局限的學(xué)科領(lǐng)域看,每一位現(xiàn)代醫(yī)生都是專家,除非他在邊遠地區(qū)工作。??苹皇且粋€程度問題:普通外科醫(yī)生的??苹潭炔蝗缍呛砜漆t(yī)生。與只在耳朵上做手術(shù)的人比,普通外科醫(yī)生也是專家吧?正如普拉特所說,專家的知識并不總是很深。我們大多數(shù)人只有一個狹窄的主題(如果有的話),我們只在這個狹窄的主題里說話有權(quán)威。即便是在狹窄的領(lǐng)域里,我們也可能會感到困惑。
醫(yī)學(xué)總是需要細分的狹窄專業(yè)的,尤其是必須掌握高難度技術(shù)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。同時,醫(yī)學(xué)也總是需要廣泛的學(xué)科,如內(nèi)科、兒科和家庭醫(yī)學(xué),來對醫(yī)學(xué)服務(wù)進行綜合和協(xié)調(diào)。如果將狹窄的專業(yè)化等同于深奧,將廣泛的領(lǐng)域等同于膚淺,那就陷入了常見的謬論。一個人學(xué)問的深度,并不取決于研究領(lǐng)域的寬窄,而取決于他的思想品質(zhì)和所接受的訓(xùn)練。
專家可能只是一個學(xué)究,對一個廣泛領(lǐng)域進行深入思考的人。正如內(nèi)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生可以看成是專家一樣,家庭醫(yī)生也是專家。與像其他專家一樣,他們可能會對全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一小部分產(chǎn)生興趣,同時繼續(xù)在整個全科領(lǐng)域工作。
◆全科醫(yī)學(xué)在美國的學(xué)術(shù)地位
美國的全科醫(yī)生正在迅速減少。下降幅度最大的是兩類社區(qū):大城市的中產(chǎn)階級郊區(qū),兒科和內(nèi)科醫(yī)生正在取代全科醫(yī)生成為居民主要接觸的醫(yī)生;而在城市貧困地區(qū),醫(yī)院門診部試圖填補全科醫(yī)生減少造成的空缺。農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生減少的程度沒有那么劇烈,但現(xiàn)象依然存在,而且人們的感受更加敏銳,因為在農(nóng)村沒有專家或大醫(yī)院來彌補這一缺口。
為什么美國的全科醫(yī)生消失了?我多次問過這個問題,得到的答案通常都是一樣的。當然不是因為缺乏經(jīng)濟回報,美國全科醫(yī)生的收入通常比一些專科醫(yī)生還要好。醫(yī)學(xué)生回避全科醫(yī)學(xué),因為它缺乏學(xué)術(shù)聲望。有些醫(yī)學(xué)老師認為,全科醫(yī)生是二流醫(yī)生、經(jīng)驗主義者、對癥治療的提供者、淺嘗過但沒有仔細品味過皮里安泉水的人(注:在現(xiàn)代語言中,皮里安泉隱喻的是藝術(shù)和科學(xué)知識的來源)。
有些醫(yī)學(xué)老師甚至認為全科醫(yī)學(xué)的一切都是有問題的。對于這些人來說,全科醫(yī)生的消失不是悲劇而是福音。這種對全科醫(yī)學(xué)的判斷是不公正的,而且這種態(tài)度會影響到醫(yī)學(xué)生,讓醫(yī)學(xué)生決定不再進入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。
美國全科醫(yī)生一直在積極努力提高自身的學(xué)術(shù)地位。在 1959 年美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(AMA)會議期間,AMA和美國全科醫(yī)學(xué)會 (AAGP) 的十余名全科醫(yī)生成員組成了非正式小組,探討家庭醫(yī)生的認證機構(gòu)問題。這個小組擬定了章程,并向AMA 申請承認家庭醫(yī)學(xué)是一門新的專業(yè)學(xué)科。
與英國的??茖W(xué)會不同,美國的??莆瘑T會不是專業(yè)協(xié)會,不負責行業(yè)許可和處分,也不授予學(xué)位。除了制定標準和進行考試外,沒有其他職能。美國專科委員會通過3 種方式影響對醫(yī)生的培訓(xùn)。第一,他們規(guī)定了最短的職業(yè)培訓(xùn)期限,通常是住院醫(yī)培訓(xùn)后的3 年時間,再加上2 年的臨床實踐。第二,他們要確保高質(zhì)量的住院醫(yī)培訓(xùn)。第三,他們通過考試對教學(xué)大綱產(chǎn)生影響。
盡管??莆瘑T會能力有限,但新成立的委員會很快提出了該??祁I(lǐng)域的標準。AAGP 1965 年批準了這個提案。以往許多全科醫(yī)生接受的唯一培訓(xùn)是為期一年的住院醫(yī)輪換實習,AMA 已經(jīng)意識到了這種培訓(xùn)的問題,在1956 年建議成立一個關(guān)于全科醫(yī)學(xué)學(xué)習的籌備研究小組,由AMA、美國醫(yī)學(xué)??茖W(xué)會協(xié)會及AAGP的代表組成。1959年,這個小組提出了一份報告,建議在選定的醫(yī)院進行為期兩年的全科培訓(xùn)試點項目。這種兩年培訓(xùn)被認為是全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的最低限度培訓(xùn),如果學(xué)員認為有必要,還可以繼續(xù)在某個特定方面進行補充培訓(xùn)。委員會還提出了如下詳細建議:
1.培訓(xùn)方案要統(tǒng)籌規(guī)劃。
2.內(nèi)科是最重要的學(xué)習內(nèi)容,同時重視兒科培訓(xùn)。外科訓(xùn)練應(yīng)僅限于緊急治療和小手術(shù)。
3.應(yīng)始終強調(diào)個人和持續(xù)服務(wù)。學(xué)員應(yīng)全程跟蹤病人,從病房、特定科室,到后續(xù)診所,如果可行,再到家中。
4.至少4 個月的產(chǎn)科培訓(xùn),使醫(yī)生能夠進行正常的產(chǎn)科工作。如要提供異常分娩服務(wù),學(xué)員要接受進一步培訓(xùn)。
5.強調(diào)門診經(jīng)驗,尤其是處理未分化臨床問題的經(jīng)驗。
有16 個培訓(xùn)項目獲得批準參加培訓(xùn)試驗。盡管這些計劃經(jīng)過精心設(shè)計,但大多數(shù)未能吸引學(xué)員。我認為,失敗的原因是既沒有學(xué)術(shù)上的動機,也沒有經(jīng)濟上的動機讓學(xué)員去報名。到了項目結(jié)束時,學(xué)員的情況比那些接受??婆嘤?xùn)或?qū)嵙? 年后進入診所的同事還要差。
我們從這些失敗的計劃中吸取兩個教訓(xùn)。首先,全科培訓(xùn)不能在真空中生存,它必須成為全科學(xué)術(shù)結(jié)構(gòu)的一部分。全科學(xué)員應(yīng)該在他面前能看到一條通往職業(yè)生涯頂峰的精心設(shè)計的道路,在各個職業(yè)發(fā)展階段都有經(jīng)驗豐富且訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生進行教導(dǎo)和指導(dǎo)。這并不是說對學(xué)員的培訓(xùn)始終由全科醫(yī)生負責,而是說在醫(yī)院培訓(xùn)期間,學(xué)員不應(yīng)該感到缺乏學(xué)術(shù)水平高的家庭醫(yī)生的指導(dǎo)和鼓勵。其次,要期望一個人為醫(yī)學(xué)服務(wù)做好準備而做出犧牲,這個過程中可能得不到任何回報。當然,這是對人性的過高期望。
◆英國醫(yī)生的職業(yè)培訓(xùn)
英國醫(yī)生畢業(yè)后培訓(xùn)的缺點:缺乏正規(guī)教學(xué);圖書館設(shè)施簡陋;職業(yè)培訓(xùn)前要求有臨床經(jīng)驗。即便是所有這些缺陷得到糾正,畢業(yè)后培訓(xùn)的結(jié)構(gòu)仍然不利于全科醫(yī)生培訓(xùn)。傳統(tǒng)上,以6 個月為一個專科學(xué)習周期,這意味著學(xué)員缺乏經(jīng)驗的連續(xù)性,也缺乏責任的遞進。通常,全科學(xué)員的培訓(xùn)是在病房而不是在門診。幾乎所有基本醫(yī)療服務(wù)是由全科醫(yī)生在社區(qū)診所提供的,因此在醫(yī)院學(xué)習的全科學(xué)員對未分化臨床問題幾乎沒有經(jīng)驗。全科學(xué)員可能會在沒有真正全科醫(yī)生的指導(dǎo)下完成整個醫(yī)院培訓(xùn),而且對什么是家庭醫(yī)學(xué)也知之甚少。
醫(yī)院提供的全科醫(yī)生培訓(xùn)仍然基于家庭醫(yī)學(xué)的過時概念,即全科醫(yī)生是許多不同專科醫(yī)生的皮毛組合。據(jù)此觀點,對全科醫(yī)生培訓(xùn)應(yīng)該是對各個??频暮喍探佑|,通過各個專業(yè)科室輪換實習來實現(xiàn)這個目標。這種培訓(xùn)是與現(xiàn)代家庭醫(yī)學(xué)概念相對立的。這個簡單的培訓(xùn)安排是錯誤。而且,在醫(yī)院各科室選擇的教學(xué)病例,很可能對全科醫(yī)生來說是非常不合適的。我相信,全科學(xué)員在普通病房和良好的全科教學(xué)診所里學(xué)到的全科醫(yī)學(xué)知識和技能,要遠比在醫(yī)院輪轉(zhuǎn)的收獲更多。
學(xué)習不僅僅是獲取事實。同樣重要的是培養(yǎng)一種能夠解決問題的心理紀律(注:心理紀律是一種心理訓(xùn)練理論,即教學(xué)的主要目標不是教學(xué)本身,而是為了訓(xùn)練被教育對象的智力、態(tài)度和價值觀)。這種紀律不太可能通過從一個??铺搅硪粋€專科而獲得。在對北卡羅來納州全科醫(yī)學(xué)的研究中,彼得森和他的同事發(fā)現(xiàn),高標準的服務(wù)與長期的內(nèi)科培訓(xùn)有關(guān)。他們還發(fā)現(xiàn),接受過內(nèi)科培訓(xùn)的人在其他領(lǐng)域(例如兒科和產(chǎn)科)比接受過其他??婆嘤?xùn)的人,能提供更好的服務(wù)。
根據(jù)我在美國的觀察,建議全科職業(yè)培訓(xùn)應(yīng)遵循以下原則:
(1)全科培訓(xùn)課程學(xué)制不少于2 年,并統(tǒng)籌規(guī)劃。
(2)職業(yè)培訓(xùn)期間給學(xué)員的責任,應(yīng)該由較小到較大遞進,而不是每6 個月結(jié)束時突然變到另一個科室初始階段。
(3)教學(xué)計劃應(yīng)在能獲得教學(xué)收入的臨床帶教(家庭醫(yī)生或?qū)?漆t(yī)生)的指導(dǎo)下進行。
(4)醫(yī)院的人員數(shù)量應(yīng)多于日常工作所需,以便大家有時間學(xué)習。
(5)內(nèi)科學(xué)應(yīng)成為全科培訓(xùn)的核心內(nèi)容。
(6)努力打破每6 個月為1 個單獨學(xué)期的慣例。學(xué)員可以在內(nèi)科學(xué)習18 個月或2 年,同時在兒科診所學(xué)習兒童健康和發(fā)育,在產(chǎn)科診所學(xué)習產(chǎn)前服務(wù)。這樣就可以跟蹤從新生兒到出生后18 個月,以及孕婦從妊娠初期到產(chǎn)后檢查。學(xué)員還可以對緊急情況、創(chuàng)傷和傷員的小手術(shù)進行有帶教指導(dǎo)下的工作。這種方式組織的培訓(xùn)計劃,能給學(xué)員一種連續(xù)的體驗,而不是一系列零碎、不相關(guān)的體驗。
(7)應(yīng)給學(xué)員在門診和家中隨訪病人的時間和機會。這給他提供長期觀察慢性病病人的重要經(jīng)驗。
(8)他還應(yīng)該有機會處理未分化的臨床問題。不僅可以讓學(xué)員體驗到這些問題,還可以讓醫(yī)院的資深醫(yī)生了解全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中的問題。
(9)精神病學(xué)培訓(xùn)應(yīng)貫穿整個全科培訓(xùn)計劃。讓對教學(xué)感興趣的精神病醫(yī)生可以隨時接受學(xué)員的咨詢。還可以舉辦與全科培訓(xùn)其他部分相關(guān)的研討會:例如兒童發(fā)展發(fā)育和產(chǎn)前服務(wù)中的心理問題。
(10)最重要的是,學(xué)員從一開始就應(yīng)該由一位具有良好學(xué)術(shù)地位的家庭醫(yī)生指導(dǎo),最好是在醫(yī)院有職位,并能指導(dǎo)學(xué)員向執(zhí)業(yè)的全科診所過渡。其他醫(yī)生應(yīng)該參加研討會、查房和其他教學(xué)會議,在討論過程中,始終強調(diào)臨床問題中自己能解決的方面。
◆從醫(yī)院向全科診所的過渡
從醫(yī)院到全科醫(yī)學(xué)診所的轉(zhuǎn)變,是突然的,而且常常是令人不愉快的。學(xué)員援助計劃緩解了這個過渡給年輕全科醫(yī)生帶來的沖擊,學(xué)員援助計劃也受到了很多批評,主要是因為它很容易被尋找廉價勞動力的臨床帶教濫用??梢酝ㄟ^仔細選擇臨床帶教來彌補這個缺陷。
在我看來,更嚴重的問題是,對全科臨床帶教的選擇和任命,更多考慮的是他們在行業(yè)中的地位,而不是他們的教學(xué)能力或想法的原創(chuàng)性。
此外在全科診所,師生關(guān)系是一對一的,學(xué)員沒有機會通過與其他老師或?qū)W員討論來強化他的學(xué)習經(jīng)驗。我懷疑很少有學(xué)員在全科診所經(jīng)歷過正式的有計劃的教學(xué)、引導(dǎo)閱讀或小組討論。
從醫(yī)院到全科診所的實習年,應(yīng)該是醫(yī)院計劃的自然延續(xù)。在兩年學(xué)習期間,針對選定病種的集中學(xué)習,讓學(xué)生具有一些基本和持續(xù)的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)經(jīng)驗。學(xué)員應(yīng)該繼續(xù)學(xué)習基本和持續(xù)的全科服務(wù),但仍應(yīng)與醫(yī)院保持聯(lián)系。在全科職業(yè)培訓(xùn)階段,學(xué)員的學(xué)習模式是在臨床帶教下做全科看診的實際工作,在老師的指導(dǎo)下閱讀和學(xué)習,以及參加臨床討論會議和研討會,保持對學(xué)習和提高的持續(xù)刺激。全科醫(yī)學(xué)臨床帶教應(yīng)該有時間、有意愿進行教學(xué)和培訓(xùn)。在一個區(qū)域內(nèi)應(yīng)該配備多名全科臨床帶教,讓所有全科學(xué)員都有參加研討會的機會。
◆集中教學(xué)的課程
現(xiàn)代家庭醫(yī)生所需的一些知識,是可以在課堂和圖書館中獲得的。流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、社會醫(yī)學(xué)和心理動力學(xué)等,是很容易通過講座和研討會進行教學(xué)的。將學(xué)員聚集在一起進行3 個月左右的有組織教學(xué),或者在培訓(xùn)期間每周有1 天的集中學(xué)習時間,可以安排很多教學(xué)內(nèi)容。英國全科醫(yī)生學(xué)會已開始開設(shè)此類課程;如要大規(guī)模的教學(xué),則需要大學(xué)的幫助。
◆在全科診所的職業(yè)培訓(xùn)
經(jīng)過在全科診所的培訓(xùn),學(xué)員應(yīng)在全科學(xué)科的基本知識和技能上打下良好的基礎(chǔ)。他應(yīng)該能廣泛地閱讀并能深入思考,有獨立的全科執(zhí)業(yè)資質(zhì),并應(yīng)完全有能力在自己整個工作生涯中繼續(xù)接受教育。
不過,仍然有一部分人覺得需要進一步培訓(xùn)。我認為從全科職業(yè)培訓(xùn)開始,路徑可以分化,以滿足每個全科學(xué)員的興趣。比如有的學(xué)員可能想做更多的產(chǎn)科服務(wù),之前在醫(yī)院產(chǎn)科只有1 年的實習經(jīng)驗,對處理異常產(chǎn)科情況來說是不夠的。6 個月的產(chǎn)科訓(xùn)練對于要做異常產(chǎn)科的人來說太少了,而對于不想做異常產(chǎn)科的人來說又太多了。有些學(xué)員可能想要做1 年的兒科學(xué)習,也有些學(xué)員想要多做1 年的內(nèi)科學(xué)習,有的學(xué)員則希望在大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系做1 年的研究。
如果學(xué)員在全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的第四年有這些學(xué)習機會,那么將增加全科醫(yī)生在其感興趣領(lǐng)域的貢獻。
◆職業(yè)培訓(xùn)的途徑和方式
我們決不能忘記美國的經(jīng)驗教訓(xùn)。如果世界上最好的培訓(xùn)項目需要學(xué)員付出巨大的犧牲,最終卻沒有任何形式的補償,那么再好的項目也不會找到學(xué)生的。全科職業(yè)培訓(xùn)需要3~4 年,不僅要做出收入上的犧牲,而且還會耽誤建立穩(wěn)定家庭的時間。因此經(jīng)過培訓(xùn)后,醫(yī)生應(yīng)該獲得學(xué)術(shù)上和經(jīng)濟上的獎勵。學(xué)術(shù)認可可由大學(xué)和全科醫(yī)生學(xué)會授予。在我們的系統(tǒng)下很容易給予財務(wù)認可。大多數(shù)人認為應(yīng)該獎勵對健康做出貢獻的家庭醫(yī)生,但對獎勵方式的看法尚不一致。除了多付工資外,還有什么更好的方式來獎勵那些為準備當全科醫(yī)生而做出犧牲的人呢?
◆學(xué)術(shù)結(jié)構(gòu)
每個學(xué)科都需要一個學(xué)術(shù)先鋒來引領(lǐng)教學(xué)和研究,并為有志之士提供學(xué)術(shù)生涯。這只能由大學(xué)提供。英國是將全民基本醫(yī)療委托給全科醫(yī)生的少數(shù)國家之一,不過英國全國范圍內(nèi)只有一個完整的全科醫(yī)學(xué)系。雖然英國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生中有一半進入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,但各醫(yī)學(xué)院對基本醫(yī)療/初級保健研究的貢獻非常小,對全科職業(yè)培訓(xùn)的貢獻也非常有限。
這與美國形成鮮明對比,美國的大學(xué)深知自己對社會的應(yīng)盡義務(wù)。美國大部分基本醫(yī)療/初級保健是由內(nèi)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生提供的,因此與社區(qū)的聯(lián)系是通過兒科、內(nèi)科或預(yù)防醫(yī)學(xué)科室進行的,有時是在門診或綜合醫(yī)學(xué)科室進行的。盡管美國沒有一所大學(xué)擁有完整的全科醫(yī)學(xué)系,但有幾所大學(xué)已經(jīng)聘用全科醫(yī)生擔任醫(yī)學(xué)院老師。
學(xué)員在大學(xué)里學(xué)到的課程,大多是基于對家庭醫(yī)生的過時概念。就好比他離開醫(yī)學(xué)院時電池充滿了電,在診所工作一兩年后逐漸耗盡電量,然后必須返回動力室進行充電。很少有人能停下來想一想,為什么在所有專業(yè)人員中,只有全科醫(yī)生才需要這種定期的知識和技能更新。一個訓(xùn)練有素的醫(yī)生,會一邊走一邊給電池充電(而不是沒電了才想到充電)。他應(yīng)該具備內(nèi)在的成長和發(fā)展能力,讓這種內(nèi)在能力在他的整個職業(yè)生涯中為他服務(wù)。
其他領(lǐng)域的醫(yī)生可以通過學(xué)術(shù)活動和醫(yī)院成員身份,得到在提高知識和技能上的幫助。全科醫(yī)學(xué)也應(yīng)該如此。家庭醫(yī)生不僅僅是等待被別人填充的空容器。家庭醫(yī)學(xué)在給予的同時,也有收獲。有很多東西要教,也有很多東西要學(xué)。
當其他國家開始對全科醫(yī)生的衰敗感到遺憾時,英國國家醫(yī)療服務(wù)體系對全科醫(yī)學(xué)的保護,讓我們有機會在英國建立一些東西,為世界樹立榜樣。英國全科醫(yī)生一直在努力,推進了全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展,到目前,英國的全科醫(yī)學(xué)可能比任何其他國家都更發(fā)達。
為了進一步推進全科醫(yī)學(xué)發(fā)展,需要三個條件:第一,建立與其他醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科對等的學(xué)術(shù)結(jié)構(gòu);第二,全科醫(yī)生在醫(yī)院里有一個有保障的地位,不是作為低水平的專家,而是為自己的病人服務(wù)的專家;第三,為全科醫(yī)學(xué)發(fā)展進行大幅增加的資本投入。目前,大家的注意力集中在第三點上。不過在我看來,第一點和第二點同樣重要,甚至更重要。
感悟——
這篇文章發(fā)表的時間是1966 年。從那時到現(xiàn)在,英國和全球各地的全科醫(yī)學(xué)及其背景已經(jīng)發(fā)生很多變化。麥克威尼教授所創(chuàng)建的“全科理想”中有很多已經(jīng)實現(xiàn),也有不少仍然遙遠。
麥克威尼教授對現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)的卓越貢獻,可以從對他的追憶和反思的很多文章中了解到。他是第一位將全科醫(yī)學(xué)定義為獨特醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的人,因此受到廣泛贊譽。他認為全科醫(yī)生服務(wù)的基礎(chǔ),是與病人及其家人長期的治療關(guān)系、對他們生活故事的熟悉,病人對醫(yī)生的長期信任關(guān)系,因此獲得的醫(yī)患共識、獨特的診療知識和決策優(yōu)勢。他的醫(yī)學(xué)服務(wù)方法現(xiàn)已成為家庭醫(yī)生培訓(xùn)中使用的基本模型。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的社會化過程,可能是潛移默化地把樸素情感的初學(xué)者鍛造成去人性化的醫(yī)學(xué)專家,從而能在排除情感干擾的基礎(chǔ)上去專注于損壞的器官(醫(yī)學(xué)社會學(xué)語言)。不過希波克拉底所倡導(dǎo)的醫(yī)學(xué)是之于人的藝術(shù),麥克威尼教授在這篇文章中提到,全科醫(yī)學(xué)與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科不同的氣質(zhì)和特征,是對人的興趣、對生病的態(tài)度,以及醫(yī)者即為藥的理解。在醫(yī)學(xué)??苹⑿械谋尘跋?,麥克威尼以全科醫(yī)學(xué)的旗幟來引領(lǐng)醫(yī)學(xué)回到根本。如果把??七@個詞理解為對某個廣泛領(lǐng)域的深入探究,那么全科醫(yī)學(xué)就是一個???。
當然,如果一個自我宣稱的學(xué)科,可以輕易地被其他已存學(xué)科所替代,那么這個宣稱就是無效的。麥克威尼教授從行動領(lǐng)地、知識體系、研究領(lǐng)域、成員培訓(xùn)四個角度,闡述全科醫(yī)學(xué)與眾不同的獨特之處。全科醫(yī)生是最早發(fā)現(xiàn)健康偏離的人。他能融會貫通地理解和使用對生病現(xiàn)象評估和診斷測試、疾病的流行學(xué)知識、人類身心發(fā)生發(fā)展規(guī)律、人類行為和心理規(guī)律、生病表現(xiàn)的社會因素。全科研究的理論基礎(chǔ)是醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)的綜合運用。他提出的全科成員培訓(xùn)的十個基本原則,迄今仍具有明確的教學(xué)實踐意義。他對從醫(yī)院培訓(xùn)向社區(qū)實踐的轉(zhuǎn)換,對大學(xué)在職業(yè)發(fā)展和全科研究中的作用,提出了存在的問題和可能的改進方向。他認為全科醫(yī)學(xué)進一步發(fā)展的條件是與其他醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科對等的學(xué)術(shù)結(jié)構(gòu)、全科醫(yī)生在臨床服務(wù)中有保障的地位,以及對全科醫(yī)學(xué)大幅增加的資本投入。麥克威尼教授在探討全科哲學(xué)問題:全科是什么,全科從哪里來,全科將向哪里去。
除了麥克威尼教授為現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)搭建的學(xué)術(shù)和發(fā)展框架外,他對全科的情懷也鼓勵著他的學(xué)生和跟隨者,他提出,無論人們在巔峰時期多么強大,都會突然因無情和不可避免的病痛而陷入無能為力的境地。然而如果人們能有全科醫(yī)生,讓跌倒不那么可怕,讓著陸還有些優(yōu)雅,那么真的是再幸運不過了。