楊輝，澳大利亞 Monash 大學(xué)

學(xué)習全科醫(yī)學(xué)的人必須知道伊恩·麥克威尼。正如學(xué)習教育學(xué)的人必須知道約翰·赫爾巴特。

伊恩·麥克威尼（Ian R. McWhinney，1926—2012 年）被譽為現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)之父和加拿大的奧斯勒。他出生在英國伯恩利，在劍橋大學(xué)接受醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后長期從事家庭醫(yī)學(xué)工作，1968 年就職于加拿大西安大略大學(xué)，擔任加拿大第一任全科醫(yī)學(xué)系主任，他將家庭醫(yī)學(xué)從一個未被承認的學(xué)科轉(zhuǎn)變?yōu)橐婚T包含本科課程、畢業(yè)后培訓(xùn)和以病人為中心的獨立臨床學(xué)科。

麥克威尼教授最有名的著作是1981 年牛津大學(xué)出版社出版的《家庭醫(yī)學(xué)概論》（2016 年第四版），由托馬斯·弗里曼編輯，名為《麥克威尼家庭醫(yī)學(xué)教科書》。在他去世后1 年（2013 年）Benchmark 出版社出版了他的另一本著作《治愈的呼喚：家庭醫(yī)生生活的反思》。

麥克威尼教授1966 年在美國哈佛大學(xué)做全科醫(yī)學(xué)訪問學(xué)者，他根據(jù)在美國考察的所見所思，在《柳葉刀》上發(fā)表文章《全科醫(yī)學(xué)是一個學(xué)科：訪美后的反思》［The Lancet，1966，1（7434）：419-423. DOI：https://doi.org/10.1016/S0140-6736(66)91412-7］。將近60年過去了，全科醫(yī)學(xué)得到了長足發(fā)展，但麥克威尼教授提到的很多方面，仍然是當前全科教育研究中的短板。讀麥克威尼教授的文章，是一次對全科醫(yī)學(xué)學(xué)科思維反思的機會，可謂是溫故知新了。限于篇幅，以下譯文有節(jié)選。

最近常聽人們說，全科醫(yī)學(xué)現(xiàn)在可以聲稱自己是一門學(xué)科了。我們很多人相信，全科醫(yī)學(xué)只有作為一門學(xué)科發(fā)展起來，才能有其生存的可能。盡管家庭醫(yī)生知道我們對學(xué)術(shù)地位的主張是合理的，但不能指望醫(yī)學(xué)界的學(xué)術(shù)同事們在沒有充分理由的情況下就接受全科醫(yī)學(xué)是一門學(xué)科。正是懷著這些想法，我在1964年對美國進行了為期6個月的訪問，文中的大部分內(nèi)容是從我與美國和加拿大各個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域醫(yī)生進行的許多激動人心的對話中得出的。

◆什么是學(xué)科？

如果要稱自己是一門學(xué)科，必須要滿足什么標準呢？我建議有4 條標準：

1.獨特的行動領(lǐng)地。

2.明確的知識體系。

3.活躍的研究領(lǐng)域。

4.嚴格的智力訓(xùn)練。

◆行動領(lǐng)地

某學(xué)科成員必須在自己的學(xué)科領(lǐng)域較任何其他學(xué)科的成員更有能力。這并不是說他們必須把自己的活動限制在這個相對狹窄的范圍內(nèi)。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，我們大多數(shù)人必須做得與其他人同樣好，甚至更好。全科醫(yī)生最擅長的領(lǐng)地可以用一句話來定義：最早發(fā)現(xiàn)健康偏離的人。這種技能可用于疾病發(fā)展的任何階段，從認識到一個人處于“危險之中”，到在最早階段診斷出臨床綜合征。

全科醫(yī)生的特殊能力源自幾個因素。首先是其解釋未分化臨床問題的能力，這與對給選定的病例下診斷是截然不同的任務(wù)。其次是其對病人的個人了解。這一點至關(guān)重要，每一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生都知道，對一個人來說異常的情況，不一定對其他人異常。正如世間的人各有不同，不同的人對壓力會有不同的反應(yīng)。再次，全科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識與其技能有關(guān)。

有充分的理由認為，全科醫(yī)生還擁有另外兩個特殊領(lǐng)地：慢性疾病的長期管理，以及對正常人情緒障礙的治療。

◆知識體系

沒有必要對此進行非常嚴格的定義。在某些學(xué)科中，對知識的限制必須始終是模糊的。誰能準確定義內(nèi)科或普通外科的界限呢？此外，隨著學(xué)科的發(fā)展和新挑戰(zhàn)的出現(xiàn)，知識體系也在發(fā)生變化，每一代人都必須掌握新的知識。

大多數(shù)醫(yī)學(xué)的學(xué)科源自許多其他的學(xué)科。例如，外科是從解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)和生物化學(xué)中汲取知識。不過在定義一門學(xué)科時，僅列出其根源的所有學(xué)科清單是不夠的。這些母學(xué)科必須被熔化和合并，并塑造成與其各個成分截然不同的新形式。

因此，僅僅說全科醫(yī)學(xué)包括內(nèi)科、兒科、精神病學(xué)和社會醫(yī)學(xué)是不夠的。全科醫(yī)生所需的知識在程度和種類上均與這些學(xué)科的專家所需的知識不同。 因此在確定全科醫(yī)學(xué)知識體系時，我特意避免使用“兒科”和“精神病學(xué)”等名稱。

對癥狀和征象評估和診斷測試。這種源自內(nèi)科的技能構(gòu)成了全科醫(yī)生工作的最大部分，并且有充分的理由將臨床醫(yī)學(xué)視為全科醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。

疾病的流行率、發(fā)病率、分布和自然史。這種源自流行病學(xué)的知識，讓全科醫(yī)生識別有風險的人，并識別疾病發(fā)生和流行情況。全科醫(yī)學(xué)的許多研究都與疾病的這些方面有關(guān)。隨著預(yù)防醫(yī)學(xué)范圍的擴大，這些知識將變得越來越重要。

人類從子宮內(nèi)到成年的身心發(fā)展規(guī)律。這種源自兒科和心理學(xué)的知識，讓全科醫(yī)生能跟蹤病人的發(fā)育和發(fā)展情況，并觀察最早的異常證據(jù)。

人類行為和心理動力學(xué)。人類行為決定了病人把生病呈現(xiàn)給全科醫(yī)生的方式。心理學(xué)和社會學(xué)極大地豐富了全科醫(yī)學(xué)的知識，并已成為全科醫(yī)生基本裝備的一部分。

疾病表現(xiàn)中的社會影響。這種社會學(xué)知識讓全科醫(yī)生了解其所工作的社區(qū)，以及其所在社區(qū)中的位置。許多疾病，以及病人對疾病的態(tài)度、合作意愿，使用醫(yī)療服務(wù)的方式，在很大程度上受到社會和家庭背景的影響。

全科醫(yī)生還應(yīng)該習慣于批判性地審視衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作和他自己的臨床服務(wù)。

以上列出了五個知識體系，但其分界線是人為劃分的。全科醫(yī)學(xué)把這五個部分結(jié)合形成了統(tǒng)一的整體。我沒有提到治療學(xué)和產(chǎn)科學(xué)，這不是說這些對全科醫(yī)生來說不重要，而是我認為全科知識體系是與全科服務(wù)所有方面都相關(guān)的那些知識。一位精通我所描述的五個知識體系的全科醫(yī)生，應(yīng)該對治療學(xué)有批判性的和知情的看法，并且能夠提供無可挑剔的產(chǎn)前服務(wù)。實用產(chǎn)科學(xué)是全科服務(wù)中的一門特殊知識和技能，不是每個全科醫(yī)生都要掌握。

◆研究領(lǐng)域

一個學(xué)科成員必須通過自己的研究來豐富這個學(xué)科的知識體系。在醫(yī)學(xué)研究者中，全科研究者相對較少。直到現(xiàn)在，全科醫(yī)學(xué)才被普遍地認為是一個富有成效的研究領(lǐng)域。我們正在見證全科醫(yī)學(xué)研究蓬勃發(fā)展。當今一些發(fā)展較迅速的知識領(lǐng)域均處于學(xué)科交匯的模糊地帶。全科醫(yī)學(xué)研究介于臨床醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)之間，就是這些交叉學(xué)科領(lǐng)域之一。

學(xué)科的第四個標準是嚴格的訓(xùn)練，這是在英國最被忽視的一個標準?，F(xiàn)在這是一個非常重要的問題，我先討論全科醫(yī)學(xué)的態(tài)度以及全科醫(yī)學(xué)在美國的學(xué)術(shù)地位，然后再回到全科培訓(xùn)問題。

◆全科醫(yī)學(xué)的態(tài)度

除了我提到的學(xué)科屬性外，一個學(xué)科的成員通常還具有與其他學(xué)科不同的精神氣質(zhì)和態(tài)度。全科醫(yī)生標志的態(tài)度是他對人有最大興趣。這個興趣從最小的萌芽開始發(fā)育，在實踐中逐年增長，直到成為他工作的主導(dǎo)特征。其他醫(yī)生對人也感興趣，不過專科醫(yī)生可能對人和疾病感興趣，而全科醫(yī)生是對疾病發(fā)生之前的人感興趣。

與對人感興趣密切相關(guān)的，是全科醫(yī)生對疾病的獨特態(tài)度。全科醫(yī)生認為病人的任何困擾或痛苦都很重要，無論痛苦的根源是情感上的還是軀體上的。全科醫(yī)生不會把病人分成“有意義的病例”（器質(zhì)性問題）和“神經(jīng)癥病人”或“瘋子”。正如施泰格和霍夫曼描述綜合醫(yī)學(xué)時說的，“不存在疾病價值的等級”。

家庭醫(yī)生的第三種態(tài)度，也是施泰格和霍夫曼也提到過的，是全科醫(yī)生對自己的個性在醫(yī)患關(guān)系動態(tài)中所扮演的角色有強烈的認識。

當全科醫(yī)生具有這三個態(tài)度后，就與?？漆t(yī)生完全不同：全科醫(yī)生對病人和職業(yè)的價值是與醫(yī)院?？漆t(yī)生是不同的，取決于全科醫(yī)生的這三個態(tài)度。必須在全科醫(yī)生培訓(xùn)的所有階段持有這種態(tài)度。

◆全科醫(yī)學(xué)是?？茊?？

我們把很多時間浪費在全科醫(yī)學(xué)是否屬于?？七@個毫無意義的爭論上。從局限的學(xué)科領(lǐng)域看，每一位現(xiàn)代醫(yī)生都是專家，除非他在邊遠地區(qū)工作。?？苹皇且粋€程度問題：普通外科醫(yī)生的?？苹潭炔蝗缍呛砜漆t(yī)生。與只在耳朵上做手術(shù)的人比，普通外科醫(yī)生也是專家吧？正如普拉特所說，專家的知識并不總是很深。我們大多數(shù)人只有一個狹窄的主題（如果有的話），我們只在這個狹窄的主題里說話有權(quán)威。即便是在狹窄的領(lǐng)域里，我們也可能會感到困惑。

醫(yī)學(xué)總是需要細分的狹窄專業(yè)的，尤其是必須掌握高難度技術(shù)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。同時，醫(yī)學(xué)也總是需要廣泛的學(xué)科，如內(nèi)科、兒科和家庭醫(yī)學(xué)，來對醫(yī)學(xué)服務(wù)進行綜合和協(xié)調(diào)。如果將狹窄的專業(yè)化等同于深奧，將廣泛的領(lǐng)域等同于膚淺，那就陷入了常見的謬論。一個人學(xué)問的深度，并不取決于研究領(lǐng)域的寬窄，而取決于他的思想品質(zhì)和所接受的訓(xùn)練。

專家可能只是一個學(xué)究，對一個廣泛領(lǐng)域進行深入思考的人。正如內(nèi)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生可以看成是專家一樣，家庭醫(yī)生也是專家。與像其他專家一樣，他們可能會對全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一小部分產(chǎn)生興趣，同時繼續(xù)在整個全科領(lǐng)域工作。

◆全科醫(yī)學(xué)在美國的學(xué)術(shù)地位

美國的全科醫(yī)生正在迅速減少。下降幅度最大的是兩類社區(qū)：大城市的中產(chǎn)階級郊區(qū)，兒科和內(nèi)科醫(yī)生正在取代全科醫(yī)生成為居民主要接觸的醫(yī)生；而在城市貧困地區(qū)，醫(yī)院門診部試圖填補全科醫(yī)生減少造成的空缺。農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生減少的程度沒有那么劇烈，但現(xiàn)象依然存在，而且人們的感受更加敏銳，因為在農(nóng)村沒有專家或大醫(yī)院來彌補這一缺口。

為什么美國的全科醫(yī)生消失了？我多次問過這個問題，得到的答案通常都是一樣的。當然不是因為缺乏經(jīng)濟回報，美國全科醫(yī)生的收入通常比一些專科醫(yī)生還要好。醫(yī)學(xué)生回避全科醫(yī)學(xué)，因為它缺乏學(xué)術(shù)聲望。有些醫(yī)學(xué)老師認為，全科醫(yī)生是二流醫(yī)生、經(jīng)驗主義者、對癥治療的提供者、淺嘗過但沒有仔細品味過皮里安泉水的人（注：在現(xiàn)代語言中，皮里安泉隱喻的是藝術(shù)和科學(xué)知識的來源）。

有些醫(yī)學(xué)老師甚至認為全科醫(yī)學(xué)的一切都是有問題的。對于這些人來說，全科醫(yī)生的消失不是悲劇而是福音。這種對全科醫(yī)學(xué)的判斷是不公正的，而且這種態(tài)度會影響到醫(yī)學(xué)生，讓醫(yī)學(xué)生決定不再進入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

美國全科醫(yī)生一直在積極努力提高自身的學(xué)術(shù)地位。在 1959 年美國醫(yī)學(xué)協(xié)會（AMA）會議期間，AMA和美國全科醫(yī)學(xué)會 （AAGP） 的十余名全科醫(yī)生成員組成了非正式小組，探討家庭醫(yī)生的認證機構(gòu)問題。這個小組擬定了章程，并向AMA 申請承認家庭醫(yī)學(xué)是一門新的專業(yè)學(xué)科。

與英國的?？茖W(xué)會不同，美國的?？莆瘑T會不是專業(yè)協(xié)會，不負責行業(yè)許可和處分，也不授予學(xué)位。除了制定標準和進行考試外，沒有其他職能。美國專科委員會通過3 種方式影響對醫(yī)生的培訓(xùn)。第一，他們規(guī)定了最短的職業(yè)培訓(xùn)期限，通常是住院醫(yī)培訓(xùn)后的3 年時間，再加上2 年的臨床實踐。第二，他們要確保高質(zhì)量的住院醫(yī)培訓(xùn)。第三，他們通過考試對教學(xué)大綱產(chǎn)生影響。

盡管?？莆瘑T會能力有限，但新成立的委員會很快提出了該?？祁I(lǐng)域的標準。AAGP 1965 年批準了這個提案。以往許多全科醫(yī)生接受的唯一培訓(xùn)是為期一年的住院醫(yī)輪換實習，AMA 已經(jīng)意識到了這種培訓(xùn)的問題，在1956 年建議成立一個關(guān)于全科醫(yī)學(xué)學(xué)習的籌備研究小組，由AMA、美國醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會協(xié)會及AAGP的代表組成。1959年，這個小組提出了一份報告，建議在選定的醫(yī)院進行為期兩年的全科培訓(xùn)試點項目。這種兩年培訓(xùn)被認為是全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的最低限度培訓(xùn)，如果學(xué)員認為有必要，還可以繼續(xù)在某個特定方面進行補充培訓(xùn)。委員會還提出了如下詳細建議：

1.培訓(xùn)方案要統(tǒng)籌規(guī)劃。

2.內(nèi)科是最重要的學(xué)習內(nèi)容，同時重視兒科培訓(xùn)。外科訓(xùn)練應(yīng)僅限于緊急治療和小手術(shù)。

3.應(yīng)始終強調(diào)個人和持續(xù)服務(wù)。學(xué)員應(yīng)全程跟蹤病人，從病房、特定科室，到后續(xù)診所，如果可行，再到家中。

4.至少4 個月的產(chǎn)科培訓(xùn)，使醫(yī)生能夠進行正常的產(chǎn)科工作。如要提供異常分娩服務(wù)，學(xué)員要接受進一步培訓(xùn)。

5.強調(diào)門診經(jīng)驗，尤其是處理未分化臨床問題的經(jīng)驗。

有16 個培訓(xùn)項目獲得批準參加培訓(xùn)試驗。盡管這些計劃經(jīng)過精心設(shè)計，但大多數(shù)未能吸引學(xué)員。我認為，失敗的原因是既沒有學(xué)術(shù)上的動機，也沒有經(jīng)濟上的動機讓學(xué)員去報名。到了項目結(jié)束時，學(xué)員的情況比那些接受?？婆嘤?xùn)或?qū)嵙? 年后進入診所的同事還要差。

我們從這些失敗的計劃中吸取兩個教訓(xùn)。首先，全科培訓(xùn)不能在真空中生存，它必須成為全科學(xué)術(shù)結(jié)構(gòu)的一部分。全科學(xué)員應(yīng)該在他面前能看到一條通往職業(yè)生涯頂峰的精心設(shè)計的道路，在各個職業(yè)發(fā)展階段都有經(jīng)驗豐富且訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生進行教導(dǎo)和指導(dǎo)。這并不是說對學(xué)員的培訓(xùn)始終由全科醫(yī)生負責，而是說在醫(yī)院培訓(xùn)期間，學(xué)員不應(yīng)該感到缺乏學(xué)術(shù)水平高的家庭醫(yī)生的指導(dǎo)和鼓勵。其次，要期望一個人為醫(yī)學(xué)服務(wù)做好準備而做出犧牲，這個過程中可能得不到任何回報。當然，這是對人性的過高期望。

◆英國醫(yī)生的職業(yè)培訓(xùn)

英國醫(yī)生畢業(yè)后培訓(xùn)的缺點：缺乏正規(guī)教學(xué)；圖書館設(shè)施簡陋；職業(yè)培訓(xùn)前要求有臨床經(jīng)驗。即便是所有這些缺陷得到糾正，畢業(yè)后培訓(xùn)的結(jié)構(gòu)仍然不利于全科醫(yī)生培訓(xùn)。傳統(tǒng)上，以6 個月為一個專科學(xué)習周期，這意味著學(xué)員缺乏經(jīng)驗的連續(xù)性，也缺乏責任的遞進。通常，全科學(xué)員的培訓(xùn)是在病房而不是在門診。幾乎所有基本醫(yī)療服務(wù)是由全科醫(yī)生在社區(qū)診所提供的，因此在醫(yī)院學(xué)習的全科學(xué)員對未分化臨床問題幾乎沒有經(jīng)驗。全科學(xué)員可能會在沒有真正全科醫(yī)生的指導(dǎo)下完成整個醫(yī)院培訓(xùn)，而且對什么是家庭醫(yī)學(xué)也知之甚少。

醫(yī)院提供的全科醫(yī)生培訓(xùn)仍然基于家庭醫(yī)學(xué)的過時概念，即全科醫(yī)生是許多不同專科醫(yī)生的皮毛組合。據(jù)此觀點，對全科醫(yī)生培訓(xùn)應(yīng)該是對各個?？频暮喍探佑|，通過各個專業(yè)科室輪換實習來實現(xiàn)這個目標。這種培訓(xùn)是與現(xiàn)代家庭醫(yī)學(xué)概念相對立的。這個簡單的培訓(xùn)安排是錯誤。而且，在醫(yī)院各科室選擇的教學(xué)病例，很可能對全科醫(yī)生來說是非常不合適的。我相信，全科學(xué)員在普通病房和良好的全科教學(xué)診所里學(xué)到的全科醫(yī)學(xué)知識和技能，要遠比在醫(yī)院輪轉(zhuǎn)的收獲更多。

學(xué)習不僅僅是獲取事實。同樣重要的是培養(yǎng)一種能夠解決問題的心理紀律（注：心理紀律是一種心理訓(xùn)練理論，即教學(xué)的主要目標不是教學(xué)本身，而是為了訓(xùn)練被教育對象的智力、態(tài)度和價值觀）。這種紀律不太可能通過從一個?？铺搅硪粋€專科而獲得。在對北卡羅來納州全科醫(yī)學(xué)的研究中，彼得森和他的同事發(fā)現(xiàn)，高標準的服務(wù)與長期的內(nèi)科培訓(xùn)有關(guān)。他們還發(fā)現(xiàn)，接受過內(nèi)科培訓(xùn)的人在其他領(lǐng)域（例如兒科和產(chǎn)科）比接受過其他?？婆嘤?xùn)的人，能提供更好的服務(wù)。

根據(jù)我在美國的觀察，建議全科職業(yè)培訓(xùn)應(yīng)遵循以下原則：

（1）全科培訓(xùn)課程學(xué)制不少于2 年，并統(tǒng)籌規(guī)劃。

（2）職業(yè)培訓(xùn)期間給學(xué)員的責任，應(yīng)該由較小到較大遞進，而不是每6 個月結(jié)束時突然變到另一個科室初始階段。

（3）教學(xué)計劃應(yīng)在能獲得教學(xué)收入的臨床帶教（家庭醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生）的指導(dǎo)下進行。

（4）醫(yī)院的人員數(shù)量應(yīng)多于日常工作所需，以便大家有時間學(xué)習。

（5）內(nèi)科學(xué)應(yīng)成為全科培訓(xùn)的核心內(nèi)容。

（6）努力打破每6 個月為1 個單獨學(xué)期的慣例。學(xué)員可以在內(nèi)科學(xué)習18 個月或2 年，同時在兒科診所學(xué)習兒童健康和發(fā)育，在產(chǎn)科診所學(xué)習產(chǎn)前服務(wù)。這樣就可以跟蹤從新生兒到出生后18 個月，以及孕婦從妊娠初期到產(chǎn)后檢查。學(xué)員還可以對緊急情況、創(chuàng)傷和傷員的小手術(shù)進行有帶教指導(dǎo)下的工作。這種方式組織的培訓(xùn)計劃，能給學(xué)員一種連續(xù)的體驗，而不是一系列零碎、不相關(guān)的體驗。

（7）應(yīng)給學(xué)員在門診和家中隨訪病人的時間和機會。這給他提供長期觀察慢性病病人的重要經(jīng)驗。

（8）他還應(yīng)該有機會處理未分化的臨床問題。不僅可以讓學(xué)員體驗到這些問題，還可以讓醫(yī)院的資深醫(yī)生了解全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中的問題。

（9）精神病學(xué)培訓(xùn)應(yīng)貫穿整個全科培訓(xùn)計劃。讓對教學(xué)感興趣的精神病醫(yī)生可以隨時接受學(xué)員的咨詢。還可以舉辦與全科培訓(xùn)其他部分相關(guān)的研討會：例如兒童發(fā)展發(fā)育和產(chǎn)前服務(wù)中的心理問題。

（10）最重要的是，學(xué)員從一開始就應(yīng)該由一位具有良好學(xué)術(shù)地位的家庭醫(yī)生指導(dǎo)，最好是在醫(yī)院有職位，并能指導(dǎo)學(xué)員向執(zhí)業(yè)的全科診所過渡。其他醫(yī)生應(yīng)該參加研討會、查房和其他教學(xué)會議，在討論過程中，始終強調(diào)臨床問題中自己能解決的方面。

◆從醫(yī)院向全科診所的過渡

從醫(yī)院到全科醫(yī)學(xué)診所的轉(zhuǎn)變，是突然的，而且常常是令人不愉快的。學(xué)員援助計劃緩解了這個過渡給年輕全科醫(yī)生帶來的沖擊，學(xué)員援助計劃也受到了很多批評，主要是因為它很容易被尋找廉價勞動力的臨床帶教濫用?？梢酝ㄟ^仔細選擇臨床帶教來彌補這個缺陷。

在我看來，更嚴重的問題是，對全科臨床帶教的選擇和任命，更多考慮的是他們在行業(yè)中的地位，而不是他們的教學(xué)能力或想法的原創(chuàng)性。

此外在全科診所，師生關(guān)系是一對一的，學(xué)員沒有機會通過與其他老師或?qū)W員討論來強化他的學(xué)習經(jīng)驗。我懷疑很少有學(xué)員在全科診所經(jīng)歷過正式的有計劃的教學(xué)、引導(dǎo)閱讀或小組討論。

從醫(yī)院到全科診所的實習年，應(yīng)該是醫(yī)院計劃的自然延續(xù)。在兩年學(xué)習期間，針對選定病種的集中學(xué)習，讓學(xué)生具有一些基本和持續(xù)的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)經(jīng)驗。學(xué)員應(yīng)該繼續(xù)學(xué)習基本和持續(xù)的全科服務(wù)，但仍應(yīng)與醫(yī)院保持聯(lián)系。在全科職業(yè)培訓(xùn)階段，學(xué)員的學(xué)習模式是在臨床帶教下做全科看診的實際工作，在老師的指導(dǎo)下閱讀和學(xué)習，以及參加臨床討論會議和研討會，保持對學(xué)習和提高的持續(xù)刺激。全科醫(yī)學(xué)臨床帶教應(yīng)該有時間、有意愿進行教學(xué)和培訓(xùn)。在一個區(qū)域內(nèi)應(yīng)該配備多名全科臨床帶教，讓所有全科學(xué)員都有參加研討會的機會。

◆集中教學(xué)的課程

現(xiàn)代家庭醫(yī)生所需的一些知識，是可以在課堂和圖書館中獲得的。流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、社會醫(yī)學(xué)和心理動力學(xué)等，是很容易通過講座和研討會進行教學(xué)的。將學(xué)員聚集在一起進行3 個月左右的有組織教學(xué)，或者在培訓(xùn)期間每周有1 天的集中學(xué)習時間，可以安排很多教學(xué)內(nèi)容。英國全科醫(yī)生學(xué)會已開始開設(shè)此類課程；如要大規(guī)模的教學(xué)，則需要大學(xué)的幫助。

◆在全科診所的職業(yè)培訓(xùn)

經(jīng)過在全科診所的培訓(xùn)，學(xué)員應(yīng)在全科學(xué)科的基本知識和技能上打下良好的基礎(chǔ)。他應(yīng)該能廣泛地閱讀并能深入思考，有獨立的全科執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并應(yīng)完全有能力在自己整個工作生涯中繼續(xù)接受教育。

不過，仍然有一部分人覺得需要進一步培訓(xùn)。我認為從全科職業(yè)培訓(xùn)開始，路徑可以分化，以滿足每個全科學(xué)員的興趣。比如有的學(xué)員可能想做更多的產(chǎn)科服務(wù)，之前在醫(yī)院產(chǎn)科只有1 年的實習經(jīng)驗，對處理異常產(chǎn)科情況來說是不夠的。6 個月的產(chǎn)科訓(xùn)練對于要做異常產(chǎn)科的人來說太少了，而對于不想做異常產(chǎn)科的人來說又太多了。有些學(xué)員可能想要做1 年的兒科學(xué)習，也有些學(xué)員想要多做1 年的內(nèi)科學(xué)習，有的學(xué)員則希望在大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系做1 年的研究。

如果學(xué)員在全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的第四年有這些學(xué)習機會，那么將增加全科醫(yī)生在其感興趣領(lǐng)域的貢獻。

◆職業(yè)培訓(xùn)的途徑和方式

我們決不能忘記美國的經(jīng)驗教訓(xùn)。如果世界上最好的培訓(xùn)項目需要學(xué)員付出巨大的犧牲，最終卻沒有任何形式的補償，那么再好的項目也不會找到學(xué)生的。全科職業(yè)培訓(xùn)需要3～4 年，不僅要做出收入上的犧牲，而且還會耽誤建立穩(wěn)定家庭的時間。因此經(jīng)過培訓(xùn)后，醫(yī)生應(yīng)該獲得學(xué)術(shù)上和經(jīng)濟上的獎勵。學(xué)術(shù)認可可由大學(xué)和全科醫(yī)生學(xué)會授予。在我們的系統(tǒng)下很容易給予財務(wù)認可。大多數(shù)人認為應(yīng)該獎勵對健康做出貢獻的家庭醫(yī)生，但對獎勵方式的看法尚不一致。除了多付工資外，還有什么更好的方式來獎勵那些為準備當全科醫(yī)生而做出犧牲的人呢？

◆學(xué)術(shù)結(jié)構(gòu)

每個學(xué)科都需要一個學(xué)術(shù)先鋒來引領(lǐng)教學(xué)和研究，并為有志之士提供學(xué)術(shù)生涯。這只能由大學(xué)提供。英國是將全民基本醫(yī)療委托給全科醫(yī)生的少數(shù)國家之一，不過英國全國范圍內(nèi)只有一個完整的全科醫(yī)學(xué)系。雖然英國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生中有一半進入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，但各醫(yī)學(xué)院對基本醫(yī)療/初級保健研究的貢獻非常小，對全科職業(yè)培訓(xùn)的貢獻也非常有限。

這與美國形成鮮明對比，美國的大學(xué)深知自己對社會的應(yīng)盡義務(wù)。美國大部分基本醫(yī)療/初級保健是由內(nèi)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生提供的，因此與社區(qū)的聯(lián)系是通過兒科、內(nèi)科或預(yù)防醫(yī)學(xué)科室進行的，有時是在門診或綜合醫(yī)學(xué)科室進行的。盡管美國沒有一所大學(xué)擁有完整的全科醫(yī)學(xué)系，但有幾所大學(xué)已經(jīng)聘用全科醫(yī)生擔任醫(yī)學(xué)院老師。

學(xué)員在大學(xué)里學(xué)到的課程，大多是基于對家庭醫(yī)生的過時概念。就好比他離開醫(yī)學(xué)院時電池充滿了電，在診所工作一兩年后逐漸耗盡電量，然后必須返回動力室進行充電。很少有人能停下來想一想，為什么在所有專業(yè)人員中，只有全科醫(yī)生才需要這種定期的知識和技能更新。一個訓(xùn)練有素的醫(yī)生，會一邊走一邊給電池充電（而不是沒電了才想到充電）。他應(yīng)該具備內(nèi)在的成長和發(fā)展能力，讓這種內(nèi)在能力在他的整個職業(yè)生涯中為他服務(wù)。

其他領(lǐng)域的醫(yī)生可以通過學(xué)術(shù)活動和醫(yī)院成員身份，得到在提高知識和技能上的幫助。全科醫(yī)學(xué)也應(yīng)該如此。家庭醫(yī)生不僅僅是等待被別人填充的空容器。家庭醫(yī)學(xué)在給予的同時，也有收獲。有很多東西要教，也有很多東西要學(xué)。

當其他國家開始對全科醫(yī)生的衰敗感到遺憾時，英國國家醫(yī)療服務(wù)體系對全科醫(yī)學(xué)的保護，讓我們有機會在英國建立一些東西，為世界樹立榜樣。英國全科醫(yī)生一直在努力，推進了全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展，到目前，英國的全科醫(yī)學(xué)可能比任何其他國家都更發(fā)達。

為了進一步推進全科醫(yī)學(xué)發(fā)展，需要三個條件：第一，建立與其他醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科對等的學(xué)術(shù)結(jié)構(gòu)；第二，全科醫(yī)生在醫(yī)院里有一個有保障的地位，不是作為低水平的專家，而是為自己的病人服務(wù)的專家；第三，為全科醫(yī)學(xué)發(fā)展進行大幅增加的資本投入。目前，大家的注意力集中在第三點上。不過在我看來，第一點和第二點同樣重要，甚至更重要。

感悟——

這篇文章發(fā)表的時間是1966 年。從那時到現(xiàn)在，英國和全球各地的全科醫(yī)學(xué)及其背景已經(jīng)發(fā)生很多變化。麥克威尼教授所創(chuàng)建的“全科理想”中有很多已經(jīng)實現(xiàn)，也有不少仍然遙遠。

麥克威尼教授對現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)的卓越貢獻，可以從對他的追憶和反思的很多文章中了解到。他是第一位將全科醫(yī)學(xué)定義為獨特醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的人，因此受到廣泛贊譽。他認為全科醫(yī)生服務(wù)的基礎(chǔ)，是與病人及其家人長期的治療關(guān)系、對他們生活故事的熟悉，病人對醫(yī)生的長期信任關(guān)系，因此獲得的醫(yī)患共識、獨特的診療知識和決策優(yōu)勢。他的醫(yī)學(xué)服務(wù)方法現(xiàn)已成為家庭醫(yī)生培訓(xùn)中使用的基本模型。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的社會化過程，可能是潛移默化地把樸素情感的初學(xué)者鍛造成去人性化的醫(yī)學(xué)專家，從而能在排除情感干擾的基礎(chǔ)上去專注于損壞的器官（醫(yī)學(xué)社會學(xué)語言）。不過希波克拉底所倡導(dǎo)的醫(yī)學(xué)是之于人的藝術(shù)，麥克威尼教授在這篇文章中提到，全科醫(yī)學(xué)與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科不同的氣質(zhì)和特征，是對人的興趣、對生病的態(tài)度，以及醫(yī)者即為藥的理解。在醫(yī)學(xué)?？苹⑿械谋尘跋?，麥克威尼以全科醫(yī)學(xué)的旗幟來引領(lǐng)醫(yī)學(xué)回到根本。如果把?？七@個詞理解為對某個廣泛領(lǐng)域的深入探究，那么全科醫(yī)學(xué)就是一個?？?。

當然，如果一個自我宣稱的學(xué)科，可以輕易地被其他已存學(xué)科所替代，那么這個宣稱就是無效的。麥克威尼教授從行動領(lǐng)地、知識體系、研究領(lǐng)域、成員培訓(xùn)四個角度，闡述全科醫(yī)學(xué)與眾不同的獨特之處。全科醫(yī)生是最早發(fā)現(xiàn)健康偏離的人。他能融會貫通地理解和使用對生病現(xiàn)象評估和診斷測試、疾病的流行學(xué)知識、人類身心發(fā)生發(fā)展規(guī)律、人類行為和心理規(guī)律、生病表現(xiàn)的社會因素。全科研究的理論基礎(chǔ)是醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)的綜合運用。他提出的全科成員培訓(xùn)的十個基本原則，迄今仍具有明確的教學(xué)實踐意義。他對從醫(yī)院培訓(xùn)向社區(qū)實踐的轉(zhuǎn)換，對大學(xué)在職業(yè)發(fā)展和全科研究中的作用，提出了存在的問題和可能的改進方向。他認為全科醫(yī)學(xué)進一步發(fā)展的條件是與其他醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科對等的學(xué)術(shù)結(jié)構(gòu)、全科醫(yī)生在臨床服務(wù)中有保障的地位，以及對全科醫(yī)學(xué)大幅增加的資本投入。麥克威尼教授在探討全科哲學(xué)問題：全科是什么，全科從哪里來，全科將向哪里去。

除了麥克威尼教授為現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)搭建的學(xué)術(shù)和發(fā)展框架外，他對全科的情懷也鼓勵著他的學(xué)生和跟隨者，他提出，無論人們在巔峰時期多么強大，都會突然因無情和不可避免的病痛而陷入無能為力的境地。然而如果人們能有全科醫(yī)生，讓跌倒不那么可怕，讓著陸還有些優(yōu)雅，那么真的是再幸運不過了。