鄭偉，雷銳，吳宇

佳木斯市中心醫(yī)院心內(nèi)三科，黑龍江佳木斯 154000

冠心病是臨床常見的心血管疾病，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的嚴重類型，也是患者致殘、致死的主要原因［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）可立即開通梗死罪犯血管，是恢復(fù)STEMI患者血流灌注，挽救心肌細胞的有效方法，但仍有部分患者在PCI術(shù)中出現(xiàn)慢血流/無復(fù)流（SRF/NRF），影響患者預(yù)后［2-3］。準確預(yù)測PCI 術(shù)中SRF/NRF 的發(fā)生，對改善STEMI 患者預(yù)后至關(guān)重要。研究表明，動脈粥樣硬化（AS）參與PCI 術(shù)中SRF/NRF 發(fā)生［4］。可溶性生長刺激表達基因2 蛋白（sST2）是一種糖蛋白，能結(jié)合IL-33通過炎癥反應(yīng)促進AS發(fā)生、發(fā)展［5］。血漿動脈粥樣硬化指數(shù)（AIP）是評價AS 的指標，其值升高與AS 程度密切相關(guān)［6］。本研究擬探討術(shù)前血漿sST2 聯(lián)合AIP 對STEMI 患者PCI 術(shù)中發(fā)生SRF/NRF 的預(yù)測價值，旨在為降低SRF/NRF 發(fā)生率和改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年1 月—2022 年1 月我院收治的120 例STEMI 患者（STEMI 組），女35 例、男85 例；年齡39～79（58.94 ± 8.46）歲；體質(zhì)量指數(shù)（22.59 ± 2.78）kg/m2；罪犯血管：左前降支41例、左回旋支18 例、右冠狀動脈61 例；病變支數(shù)：單支病變67 例、雙支病變31 例、三支病變22 例。納入標準：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［7］診斷標準；初次發(fā)病；發(fā)病至入院時間＜12 h；符合PCI 治療指征［8］。排除標準：年齡＜18 歲；合并其他心臟?。徊∽冄芪茨艹晒υ偻?；既往心臟手術(shù)史；合并造血、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)損害；院內(nèi)死亡、病歷資料不全；近3 個月內(nèi)使用免疫抑制劑、抗凝藥、類固醇激素等藥物；合并急慢性感染；有血管造影禁忌證（不能耐受、造影劑過敏、精神狀態(tài)不佳不能配合、難以糾正的凝血障礙、嚴重心肺肝腎功能不全、未能控制的嚴重心律失常等）。同期另選取57 名體檢志愿者為對照組，女18 例、男39 例；年齡18～75（57.44 ± 7.69）歲；體質(zhì)量指數(shù)（22.54 ±1.96）kg/m2。納入標準：血、尿、便常規(guī)正常；排除標準：既往心、肝腎等重要臟器功能損害患者；妊娠期及哺乳期婦女；合并慢性疾病者。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。本研究患者或家屬知情并簽署同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 血漿sST2 檢測和AIP 計算 采集STEMI 患者入院時、對照組體檢時靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min（半徑10 cm），分離血漿，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿sST2，試劑盒購自深圳海思安生物技術(shù)有限公司；LABOSPECT 008 AS 全自動生化分析儀（日立高新技術(shù)有限公司）檢測血漿TG、HDL-C。根據(jù)公式計算AIP=log（TG/HDL-C）［9］。

1.3 資料收集 收集STEMI 患者病歷資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、病史、罪犯血管、病變支數(shù)、PCI 參數(shù)（擴張時間、擴張次數(shù)、支架長度）、KILLIP 分級≥Ⅱ級［10］、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、TG、TC、HDL-C、LDL-C。

1.4 SRF/NRF 判定標準 STEMI 患者均行PCI 治療，術(shù)中通過飛利浦FD20血管造影機行冠狀動脈造影，根據(jù)心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級，0～3級，0～1 級為SRF，2 級為NRF，3 級為正常血流。將TIMI血流分級＜3級判定為SRF/NRF。120例STEMI患者根據(jù)PCI 術(shù)中是否發(fā)生SRF/NRF 分為SRF/NRF組47例、非SRF/NRF組73例。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS28.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組比較采用U檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；用多因素Logistic 回歸分析STEMI 患者PCI 術(shù)中發(fā)生SRF/NRF 的影響因素；用受試者工作特征（ROC）曲線分析血漿sST2、AIP 對STEMI 患者PCI 術(shù)中發(fā)生SRF/NRF 的預(yù)測價值，曲線下面積比較采用Delong檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 STEMI組與對照組血漿sST2和AIP比較 STEMI組血漿sST2、AIP均高于對照組（P均＜0.05）。見表1。

表1 STEMI組與對照組血漿sST2和AIP比較［M（P25，P75）］

2.2 STEMI 患 者PCI 術(shù) 中發(fā)生SRF/NRF 的 影響因素

2.2.1 單因素分析結(jié)果 兩組年齡、糖尿病、CK-MB、cTnI、TG、HDL-C、LDL-C、sST2、AIP 比較差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 STEMI患者PCI術(shù)中發(fā)生SRF/NRF影響因素的單因素分析

2.2.2 多因素分析結(jié)果 以表2 單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的項目為自變量，SRF/NRF（是/否=1/0）為因變量，多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡增加、糖尿病和血漿sST2、AIP 升高為STEMI 患者PCI 術(shù)中發(fā)生SRF/NRF 的獨立危險因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 STEMI患者PCI術(shù)中發(fā)生SRF/NRF影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 血漿sST2 和AIP 對STEMI 患者PCI 術(shù)中發(fā)生SRF/NRF 的預(yù)測價值 ROC 曲線分析顯示，血漿sST2、AIP和二項聯(lián)合預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)中發(fā)生SRF/NRF的曲線下面積分別為0.780、0.777、0.877，二者聯(lián)合AIP預(yù)測的曲線下面積大于二者單獨預(yù)測，比較差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表4。

表4 血漿sST2和AIP對STEMI患者PCI術(shù)中發(fā)生SRF/NRF的預(yù)測價值

3 討論

STEMI是冠狀動脈易破裂或糜爛所致急性血栓形成和（或）冠狀動脈嚴重狹窄，進而引起的心肌缺血壞死，并伴有心電活動異常引起的ST 段抬高，相比非ST 段抬高型心肌梗死的致殘、致死風險更高［11］。急診行PCI 是STEMI 患者首選血運重建和血流再灌注方法，近年來因PCI 技術(shù)和器械的發(fā)展，STEMI 患者殘疾和死亡風險顯著降低，但部分患者因PCI 術(shù)中SRF/NRF 發(fā)生導(dǎo)致心肌損傷加重和預(yù)后不良風險增加［12-13］。本研究中，120例STEMI患者PCI 術(shù)中SRF/NRF 47 例，這與高斌等［14］報道相近，提示STEMI 患者PCI 術(shù)中SRF/NRF 發(fā)生率較高。及時預(yù)測對降低SRF/NRF 發(fā)生和促進患者預(yù)后改善具有重要意義。

目前研究認為，PCI 術(shù)中血管壁上AS 斑塊和血栓在導(dǎo)絲、球囊、支架等機械作用下形成斑塊碎片和微小血栓，引起的冠狀動脈微血管功能障礙是SRF/NRF 發(fā)生的主要原因［15］。炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等引起的血管內(nèi)皮損傷是AS 發(fā)生和血栓形成的始動因素［16］。ST2 是主要表達于心肌細胞、巨噬細胞、肥大細胞、淋巴細胞等細胞表面的糖蛋白，根據(jù)基因編碼能分為sST2、跨膜型ST2（ST2L）和ST2 變異型。既往研究認為ST2 是一種孤兒受體，近年研究發(fā)現(xiàn)IL-33 為其內(nèi)源性配體［5］。炎癥反應(yīng)過程中ST2L 特異性結(jié)合IL-33 形成IL-33/ST2 復(fù)合物，抑制Jun 氨基末端激酶、核因子-κB 等信號通路介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，而sST2作為誘騙受體能與ST2L競爭性結(jié)合IL-33，抑制IL-33/ST2 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)介導(dǎo)的抗炎作用，促進炎癥發(fā)生、發(fā)展［17］。基礎(chǔ)實驗證實，sST2 升高能調(diào)節(jié)IL-33/ST2信號通路，通過炎癥反應(yīng)促進AS發(fā)生、發(fā)展［17-18］。同時有臨床研究報道，sST2 升高與冠心病患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性和STEMI 患者預(yù)后有關(guān)［19-20］。本研究結(jié)果顯示，STEMI 患者血漿sST2 水平升高，是PCI 術(shù)中SRF/NRF 發(fā)生的獨立危險因素，說明術(shù)前血漿sST2 水平升高會增加PCI 術(shù)中SRF/NRF 發(fā)生風險。分析原因可能是sST2 升高能抑制IL-33/ST2 促進炎癥反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮，進而促進更多AS 斑塊和血栓形成，在PCI 機械作用下形成斑塊碎片和微小血栓引起冠狀動脈微血管功能障礙，增加SRF/NRF風險［17-18］。

血脂異常是導(dǎo)致AS 發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素，其中低密度脂蛋白（LDL）在內(nèi)皮下聚集是AS 形成的必要條件，LDL 水平高低對AS 的影響亦存在差異，小而密LDL 因顆粒更小，更易穿透血管內(nèi)皮和沉積于動脈壁，與AS 發(fā)生、發(fā)展的關(guān)聯(lián)性更強［21-22］。然而，小而密LDL 檢測方法復(fù)雜、檢測費用高，不易獲得，臨床使用受限。2001 年DOBIáSOVá 等［9］提出使用對數(shù)轉(zhuǎn)換的TG/HDL-C 值即“l(fā)og（TG/HDL-C）”評估小而密LDL 大小，其取值范圍由負到正，從負值到正值的遞增能很好地反映AS 形成風險。研究指出，AIP 與冠狀動脈動脈粥樣硬化程度強相關(guān)［23-24］。同時AIP 也被發(fā)現(xiàn)是急性冠脈綜合征患者PCI 支架內(nèi)血栓形成的獨立影響因子［25］?；谝陨涎芯客茰y，AIP 可能與STEMI 患者PCI 術(shù)中SRF/NRF 發(fā)生有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，STEMI 患者AIP升高，是PCI 術(shù)中SRF/NRF 發(fā)生的獨立危險因素，說明術(shù)前AIP升高會增加PCI術(shù)中SRF/NRF發(fā)生風險。分析原因可能是AIP 越高反映AS 形成風險越高，導(dǎo)致STEMI患者冠狀動脈AS斑塊和血栓負荷更嚴重，更易在PCI 機械作用下引起冠狀動脈微血管功能障礙，進而導(dǎo)致SRF/NRF風險增加。

本研究結(jié)果還顯示，年齡大、糖尿病也會增加STEMI 患者PCI 術(shù)中發(fā)生SRF/NRF 的風險，分析原因可能是年齡越大的患者冠狀動脈血管功能越差，且伴有多種AS形成危險因素，因此SRF/NRF風險更高；糖尿病則會通過炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等引起冠狀動脈微血管功能障礙，增加SRF/NRF 風險［26］。本研究ROC曲線分析顯示，血漿sST2水平為61.60 ng/mL時，預(yù)測STEMI 患者PCI 術(shù)中發(fā)生SRF/NRF 的曲線下面積為0.780；AIP 為0.52 時，預(yù)測STEMI 患者PCI 術(shù)中發(fā)生SRF/NRF 的曲線下面積為0.777；血漿sST2 聯(lián)合AIP 預(yù)測STEMI 患者PCI 術(shù)中發(fā)生SRF/NRF 的曲線下面積為0.877，大于sST2、AIP 單獨預(yù)測。這說明血漿sST2 和AIP 可能成為STEMI患者PCI 術(shù)中SRF/NRF 發(fā)生的輔助預(yù)測指標，且二者聯(lián)合能提升預(yù)測價值。

綜上所述，術(shù)前血漿sST2 和AIP 升高是STEMI患者PCI 術(shù)中SRF/NRF 發(fā)生的獨立危險因素，血漿sST2 和AIP 對STEMI 患者PCI 術(shù)中發(fā)生SRF/NRF具有一定預(yù)測價值，二者聯(lián)合的預(yù)測價值較高。