馬艷艷，王娟，孔燕茹，鄭苑俊，宮淑，孫亞男，杜貽萌，王永梅

1 山東大學第二醫(yī)院心血管特檢科，濟南 250033；2 山東大學第二醫(yī)院心血管內(nèi)科

《中國高血壓防治指南2010》將空腹血漿總同型半胱氨酸（Hcy）＞10 μmoL/L 定義為H 型高血壓，是一種特殊類型的原發(fā)性高血壓［1-2］。研究證實，H型高血壓患者較單純高血壓患者具有更高的腦卒中發(fā)病風險，且存在明顯頸動脈結(jié)構(gòu)和血流動力學異常，且與血漿Hcy 水平異常升高有關(guān)［3］。而顱內(nèi)動脈血流動力學參數(shù)是評估腦血管損傷、腦卒中的主要指標，且目前多應用頸動脈超聲及普通經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)評估血流動力學，而極少應用經(jīng)顱彩色超聲多普勒（TCCD）技術(shù)評估血流動力學。TCCD是一種高分辨率的無創(chuàng)性彩色多普勒成像技術(shù)，可直觀顯示顱內(nèi)各血管結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系、血流頻譜，并可實時調(diào)整測量角度等，是目前諸多腦血流動力學測量方法中最為準確的一種檢查手段［4-5］。本研究通過TCCD 技術(shù)獲得H 型高血壓患者顱內(nèi)動脈血流動力學參數(shù)，同時評估顱腦血流灌注情況，為盡早發(fā)現(xiàn)潛在的腦血管疾病，并早期指導臨床治療及動態(tài)檢測病情變化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東大學第二醫(yī)院2021 年5月—2022 年2 月住院及門診高血壓患者65 例，年齡37～76 歲，其中單純高血壓患者33 例（血漿Hcy≤10 μmoL/L）作為單純高血壓組，男18 例、女15 例，年齡（59.52 ± 9.53）歲；H 型高血壓患者32 例（血漿Hcy＞10μmoL /L）作為H 型高血壓組，男17 例、女15例，年齡（59.25 ± 8.93）歲。納入標準：經(jīng)臨床診斷為高血壓，且病程≥2 年；TCCD 檢查資料完整。排除標準：腎性高血壓，原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤引起的繼發(fā)性高血壓；合并糖尿病、冠心病、心功能不全、嚴重心臟瓣膜疾病及嚴重肝腎功能不全；近期服用葉酸、維生素B6、利尿劑等影響Hcy水平的藥物；合并腦卒中及其他腦血管疾病。同期選擇無高血壓者33例作為無高血壓對照組，男16例、女17例，年齡（56.39 ± 10.67）歲。納入標準：無高血壓病史。排除標準：合并冠心病、糖尿病病史、心功能不全、嚴重心臟瓣膜疾病及嚴重肝腎功能不全；合并腦卒中及其他腦血管疾病。三組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。本研究獲得我院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 TCCD 檢查方法 應用Philips EPIQ 7C 多普勒超聲診斷儀，選擇S5-1 相控陣探頭，機器內(nèi)置TCCD模式。受檢者處于安靜清醒狀態(tài)，平臥位，頭部偏向一側(cè)，雙側(cè)顳窗透聲窗良好，清晰顯示雙側(cè)腦實質(zhì)結(jié)構(gòu)，顯示顱腦橫斷面，打開彩色多普勒血流現(xiàn)象模式，調(diào)整彩色多普勒取樣框、取樣容積、取樣線及探頭方向（角度＜30°），使取樣線方向與血流走向平行，獲得多普勒血流圖，完整顯示所需要測量血管的血流圖像。逐一掃查顱內(nèi)動脈，獲得顱內(nèi)動脈血流信號后將探頭固定，待受檢者生命體征平穩(wěn)后測定雙側(cè)大腦前動脈大腦中動脈（MCA）、頸內(nèi)動脈終末段（TICA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）的各項血流動力學參數(shù)。應用描跡法記錄收縮期峰值流速（Vp）、舒張期峰值流速（Vd）、平均流速（Vm）、波動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、S/D（Vp/Vd），機器內(nèi)設(shè)血流量自動分析軟件，獲得MCA 血流量數(shù)值，數(shù)據(jù)均測3 次，取平均值，雙側(cè)所得數(shù)據(jù)中，取血流量數(shù)值大的一側(cè)作為研究數(shù)據(jù)。

1.3 血漿Hcy 檢測 采集各組清晨空腹外周靜脈血3～5 mL，于高速低溫離心機內(nèi)3 000 r/min 離心10 min（離心半徑為10.8 mm），分離血漿，用酶循環(huán)法測定血漿Hcy。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD法；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；Person相關(guān)法分析指標間的相關(guān)性，|r|＞0.7為強相關(guān)，|r|為0.4～0.7為中等相關(guān)，|r|為0.2～＜0.4為弱相關(guān)，|r|＜0.2為無相關(guān)性；用受試者工作特征（ROC）曲線分析血流動力學參數(shù)診斷H型高血壓的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組MCA、TICA、ACA、PCA 的血流動力學參數(shù)比較 見表1。

表1 三組MCA、TICA、ACA、PCA的血流動力學參數(shù)比較（± s）

表1 三組MCA、TICA、ACA、PCA的血流動力學參數(shù)比較（± s）

注：與無高血壓對照組比較，aP＜0.05；與單純高血壓組比較，bP＜0.05。

組別無高血壓對照組MCA TICA ACA PCA單純高血壓組MCA TICA ACA PCA H型高血壓組MCA TICA ACA PCA n Vp（cm/s）Vm（cm/s）Vd（cm/s）PI RI S/D 33 96.91 ± 8.96 83.24 ± 12.62 70.53 ± 11.84 65.00 ± 9.32 66.35 ± 6.23 58.14 ± 7.97 50.41 ± 7.95 45.79 ± 6.76 49.06 ± 5.64 44.67 ± 5.61 39.73 ± 6.93 35.73 ± 6.11 0.72 ± 0.07 0.65 ± 0.09 0.62 ± 0.07 0.64 ± 0.09 0.49 ± 0.04 0.46 ± 0.05 0.44 ± 0.04 0.45 ± 0.05 1.98 ± 0.15 1.85 ± 0.17 1.79 ± 0.12 1.84 ± 0.17 33 110.67 ± 12.97a 97.64 ± 14.15a 85.64 ± 17.72a 66.24 ± 11.89 71.06 ± 8.12a 62.82 ± 9.10a 55.63 ± 11.42 44.72 ± 7.49 45.67 ± 5.94a 40.58 ± 7.08a 36.03 ± 8.14a 32.15 ± 5.73a 0.91 ± 0.08a 0.91 ± 0.11a 0.89 ± 0.09a 0.76 ± 0.12a 0.59 ± 0.04a 0.58 ± 0.05a 0.57 ± 0.04a 0.51 ± 0.06a 2.41 ± 0.23a 2.43 ± 0.29a 2.40 ± 0.31a 2.08 ± 0.27a 32 2.83 ± 0.26ab 2.57 ± 0.23ab 2.57 ± 0.34ab 2.35 ± 0.32ab 104.16 ± 14.53ab 90.25 ± 15.70ab 78.28 ± 13.97ab 65.41 ± 11.80 62.46 ± 8.44ab 53.66 ± 8.61ab 49.55 ± 8.50b 42.42 ± 8.08b 37.38 ± 7.62ab 35.28 ± 6.38ab 30.72 ± 5.72ab 29.09 ± 6.15ab 1.07 ± 0.06ab 0.96 ± 0.08ab 0.96 ± 0.11ab 0.87 ± 0.12ab 0.64 ± 0.03ab 0.61 ± 0.04ab 0.61 ± 0.05ab 0.57 ± 0.05ab

2.2 三組MCA 血流量比較 無高血壓對照組、單純高血壓組、H 型高血壓組MCA 血流量分別為（556.37 ± 85.33）、（485.88 ± 81.37）、（424.00 ±58.40）mL/min。無高血壓對照組、單純高血壓組、H型高血壓組MCA 血流量依次降低，比較差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

2.3 高血壓患者血漿Hcy水平與MCA、TICA、ACA、PCA 血流動力學參數(shù)的相關(guān)性 高血壓組血漿Hcy水平與MCA 的Vm、Vd、血流量及TICA 的Vm、Vd 呈中等負相關(guān)（P均＜0.05），與MCA 的PI、RI、S/D 呈中等正相關(guān)（P均＜0.05）；與TICA 的Vp、PI、RI、S/D，ACA的PI、RI，PCA的PI、RI呈弱相關(guān)性（P均＜0.05）；與MCA 的Vp，ACA 的Vp、Vm、Vd、S/D，PCA 的Vp、Vm、Vd、S/D無相關(guān)性（P均＞0.05）。見表2。

表2 高血壓患者血漿Hcy水平與MCA、TICA、ACA、PCA血流動力學參數(shù)的相關(guān)性分析

2.4 顱內(nèi)動脈血流動力學參數(shù)對H 型高血壓的診斷效能 MCA PI、RI診斷H 型高血壓的曲線下面積（0.906、0.844）高于其他參數(shù)，見表3。

表3 顱腦血流動力學參數(shù)對H型高血壓的診斷效能

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，血流動力學因素有可能在動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生、發(fā)展中扮演重要角色［6］。不論是早期的血管功能性改變還是隨著病情的進展出現(xiàn)血管結(jié)構(gòu)性改變，最終會表現(xiàn)為一系列血流動力學異常。而腦血管血流動力學參數(shù)是衡量腦血管受損和評價卒中風險的重要標志［7］。國內(nèi)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，血流動力學參數(shù)變化與腦卒中發(fā)病風險密切相關(guān)［8］。因此，臨床上可通過腦血管血流動力學參數(shù)對H型高血壓及其相關(guān)的腦血管疾病進行早期評估及動態(tài)檢測。TCCD 技術(shù)可直觀地觀察腦血管形態(tài)，并可根據(jù)血流走行調(diào)整取樣角度，提高了血流速度及相關(guān)參數(shù)測量的準確性。

本研究發(fā)現(xiàn)，相比于無高血壓對照組，高血壓組MCA、TICA、ACA Vp 增快。但與單純高血壓患者比較，H 型高血壓患者MCA、TICA、ACA Vp 減慢，而MCA、TICA、ACA、PCA Vm 及Vd 明顯減慢，PI、RI、S/D 明顯增高。同時高血壓組的大腦中動脈血流量降低，且H 型高血壓組明顯低于單純高血壓組。說明H型高血壓患者較單純高血壓患者發(fā)生了明顯的血流動力學變化，進而推斷出H 型高血壓患者出現(xiàn)了明顯的腦血管功能及結(jié)構(gòu)的改變，與既往文獻［9］研究結(jié)果相一致。H型高血壓患者具有明顯的腦血管結(jié)構(gòu)和血流動力學改變傾向，且Hcy水平升高與腦血管結(jié)構(gòu)和血流動力學改變存在密切關(guān)系。通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，與無高血壓對照組相比，高血壓組血漿Hcy 水平與MCA Vm、Vd、MCA 血流量、TICA Vm、Vd呈負相關(guān)，與MCA PI、RI、S/D 呈正相關(guān)。即隨著血漿Hcy 水平升高，大腦中動脈及頸內(nèi)動脈終末段的Vm、Vd減慢，大腦中動脈的PI、RI、S/D增高，最終出現(xiàn)腦血流量降低，腦灌注減少。劉長春、趙乾等［10-11］研究發(fā)現(xiàn)，H型高血壓患者高血漿Hcy水平與頸動脈平均血流速度、血流量降低、血管阻力升高有關(guān)，這與本研究結(jié)果相一致。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因為因持續(xù)高血壓及高水平Hcy可共同引起血管內(nèi)皮損傷、炎癥反應、平滑肌細胞增殖、凝血功能障礙等，導致血管早期出現(xiàn)功能性改變，血管彈性下降、順應性下降；而隨著病情的進展可導致血管壁發(fā)生重構(gòu)，出現(xiàn)腦動脈內(nèi)膜明顯受損，血管壁厚度及硬度均明顯增加，血管阻力增加、舒縮功能障礙并可繼發(fā)粥樣斑塊形成［12-14］，進而出現(xiàn)血管管徑變窄，為克服阻力，早期Vp 增快，而Vm 及Vd 卻明顯減慢，不論流速增快與否，但最終腦血流量仍明顯下降，進而證實腦血流灌注減少，這可能是缺血性腦卒中的誘發(fā)因素之一。鑒于H型高血壓患者較單純高血壓患者發(fā)生明顯的血流動力學參數(shù)變化，且TCCD可先于出現(xiàn)動脈實質(zhì)性病變之前對動脈進行功能性評價，因此可早期對H型高血壓患者進行顱腦血流的評估，以便及時發(fā)現(xiàn)潛在的腦血管病變風險，了解病情程度，為臨床診治提供理論依據(jù)參考，也可用于病情的動態(tài)檢測。

ROC 分析結(jié)果提示MCA、PCA 的PI、RI 指標均對H 型高血壓具有較高的診斷價值，且PI 指標優(yōu)于RI 指標，同時MCA 的敏感度及特異度最高，因此可把MCA 作為臨床指標測定的優(yōu)選血管，這可能因在所有的顱內(nèi)血管中MCA 離顳窗最近，且近段血流走行與聲束近似平行，故TCCD 對MCA 診斷準確性最高。綜上可推測，H型高血壓患者較單純高血壓患者可較早出現(xiàn)血管功能和結(jié)構(gòu)的異常，出現(xiàn)血管硬化，順應性下降及阻力的增加，出現(xiàn)血流動力學參數(shù)的變化，而PI和RI是評價顱內(nèi)動脈彈性和血管阻力及腦血流灌注狀態(tài)高低的指標。這與TCD在臨床指南中，PI指標可更好地評估腦組織血供狀態(tài)［15-16］相符。