金天然，程艷慧，槐勇，羅濤

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 300000

急性心肌梗死（AMI）是心肌細(xì)胞缺血缺氧或壞死引起的一種急性心血管疾病，近年來其發(fā)病率和病死率逐年增加［1］。雖然大部分AMI患者緊急行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）可獲得良好預(yù)后，但仍有部分患者在PCI 術(shù)后發(fā)生左心室重構(gòu)（LVR），增加心力衰竭和死亡風(fēng)險(xiǎn)［2］。研究表明，心肌炎癥、纖維化、凋亡等參與LVR發(fā)生、發(fā)展［3］。血管緊張素Ⅱ受體樣1內(nèi)源性配體（Apelin）是一種生理調(diào)節(jié)肽，能通過激活血管緊張素域1 型受體相關(guān)蛋白（APJ）抑制細(xì)胞炎癥、纖維化和凋亡［4］。研究報(bào)道，Apelin/APJ參與心力衰竭過程［5］。心肌挽救指數(shù)（MSI）是基于影像學(xué)技術(shù)評(píng)估AMI 患者可挽救心肌區(qū)域大小的指標(biāo)，其值與心肌損傷程度密切相關(guān)［6］。有研究指出，MSI 與AMI 患者預(yù)后有關(guān)［7］。本研究擬探討血漿Apelin 聯(lián)合MSI 對(duì)急性前壁心肌梗死（AAMI）患者PCI 術(shù)后發(fā)生LVR 的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為改善患者預(yù)后尋找更多思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年11月本院收治的164例AAMI患者為AAMI組，男112例、女52 例，年齡37～76（60.74 ± 8.70）歲，BMI 18.85～28.27（23.08 ± 1.97）kg/m2，ST 段抬高型75 例、非ST 段抬高型89 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［8］和《非ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征基層診療指南（2019）》［9］診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受PCI治療［10］；患者家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心臟病或既往心臟病史；院內(nèi)死亡或拒絕隨訪；PCI 術(shù)前已發(fā)生LVR；年齡＜18 歲；合并急慢性感染；病變血管未成功再通；合并精神疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；嚴(yán)重肝腎功能不全；心血管磁共振成像（CMR）禁忌證（如體內(nèi)金屬植入、嚴(yán)重心律不齊、昏迷躁動(dòng)等）；釓造影劑過敏。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 LVR 判斷與分組 PCI 術(shù)后通過電話或門診隨訪AAMI 患者6 個(gè)月，AAMI 后發(fā)生LVR 定義為初始左心室收縮末期容積（LVESV）隨訪6 個(gè)月內(nèi)增加＞15%［3］。根據(jù)是否發(fā)生LVR 分為L(zhǎng)VR 組39 例和非LVR組125例。

1.3 血漿Apelin 檢測(cè) PCI 術(shù)后采集AAMI 患者空腹肘靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心15 min（半徑10 cm），留取血漿待檢，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)Apelin。檢測(cè)試劑盒購(gòu)自武漢益普生物科技有限公司，貨號(hào)：MM-50589H2。

1.4 MSI 計(jì)算 PCI 術(shù)后1 d，用飛利浦3.0T 磁共振掃描儀行CMR 檢查，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。經(jīng)靜脈注射0.2 mmol/kg 釓造影劑，10 min后行心肌延遲強(qiáng)化成像掃描，通過儀器自帶的CVI 軟件（版本5.9.1）計(jì)算心肌梗死面積（T1加權(quán)成像下出現(xiàn)延遲強(qiáng)度的高信號(hào)區(qū)）和心肌危險(xiǎn)區(qū)域（T2 加權(quán)成像下信號(hào)強(qiáng)度超過遠(yuǎn)端心肌2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的心肌區(qū)域）。計(jì)算MSI＝（心肌危險(xiǎn)區(qū)域-心肌梗死面積）/心肌危險(xiǎn)區(qū)域×100%［11］。

1.5 資料收集 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、BMI、AAMI 類型、吸煙、病史、病變支數(shù)、KILLIP分級(jí)［12］、入院時(shí)心臟超聲參數(shù)［LVESV、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）］、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇］和PCI術(shù)后用藥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS28.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組比較采用U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。用多因素Logistic 回歸分析AAMI患者PCI術(shù)后發(fā)生LVR的影響因素；用受試者工作特征（ROC）曲線分析血漿Apelin、MSI 預(yù)測(cè)AAMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生LVR 的價(jià)值，曲線下面積比較采用Hanley & McNeil 法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AAMI患者PCI術(shù)后發(fā)生LVR的影響因素

2.1.1 單因素分析結(jié)果 糖尿病史、病變支數(shù)、LVESV、LVEF、cTnI、Apelin、MSI 為AAMI 患者術(shù)后發(fā)生LVR的影響因素（P均＜0.05）。見表1。

表1 AAMI患者術(shù)后發(fā)生LVR影響因素的單因素分析

2.1.2 多因素分析結(jié)果 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，有糖尿病史為AAMI 患者術(shù)后發(fā)生LVR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Apelin、MSI 升高為獨(dú)立保護(hù)因素（P均＜0.05）。見表2。

表2 AAMI患者術(shù)后發(fā)生LVR影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.2 血漿Apelin 聯(lián)合MSI 對(duì)AAMI 患者術(shù)后發(fā)生LVR 的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC 曲線分析顯示，聯(lián)合預(yù)測(cè)AAMI患者術(shù)后發(fā)生LVR的曲線下面積高于Apelin、MSI單獨(dú)預(yù)測(cè)（P均＜0.05）。見表3。

表3 血漿Apelin、MSI對(duì)AAMI患者術(shù)后發(fā)生LVR的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

AMI 后LVR 是指心肌梗死后心室大小、結(jié)構(gòu)和功能持續(xù)改變的過程，其病理機(jī)制涉及炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、纖維化、細(xì)胞壞死、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞自噬、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活等［3］。Apelin 是脂肪激肽家族一員，在心肌細(xì)胞中合成，并廣泛存在于心臟、肺臟、腎臟、脂肪組織和循環(huán)系統(tǒng)中，作為孤兒G蛋白偶聯(lián)受體APJ 的內(nèi)源性配體，Apelin 能通過NN 端結(jié)合APJ激活A(yù)PJ 的下游信號(hào)，發(fā)揮抗炎、促進(jìn)血管生成、調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能、促進(jìn)血管舒張等多種作用［13］。SONG等［14］研究報(bào)道，抑制Apelin/APJ 信號(hào)通路能加重高血壓大鼠心肌纖維化和功能障礙。畢方杰等［15］研究報(bào)道，上調(diào)Apelin、APJ 表達(dá)激活A(yù)pelin/APJ 信號(hào)通路，能抑制大鼠心肌缺血/再灌注后心肌炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化。上述研究表明，Apelin/APJ 信號(hào)通路對(duì)心臟具有保護(hù)作用。既往研究報(bào)道，激活A(yù)pelin/APJ信號(hào)通路能抑制心力衰竭發(fā)生、發(fā)展［5］。同時(shí)有實(shí)驗(yàn)指出，小鼠AMI 后心肌細(xì)胞中Apelin 表達(dá)下調(diào)［16］?；诖送茰y(cè)，Apelin可能與AAMI患者術(shù)后發(fā)生LVR 有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，血漿Apelin 水平升高為AAMI 患者術(shù)后發(fā)生LVR 的獨(dú)立保護(hù)因素，說明Apelin 水平升高可以降低AAMI 患者術(shù)后發(fā)生LVR的風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能是Apelin水平升高能激活A(yù)pelin/APJ 信號(hào)通路，通過抗炎、抗纖維化、抗凋亡等作用保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心臟功能，進(jìn)而降低LVR 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。最近劉洪智等［17］實(shí)驗(yàn)也顯示，上調(diào)Apelin/APJ可以抑制心力衰竭大鼠LVR發(fā)生。

MSI是指AMI 后可挽救心肌區(qū)域占心肌危險(xiǎn)區(qū)域的比例，AMI后部分心肌細(xì)胞在缺血早期壞死，并隨著時(shí)間的推移形成瘢痕愈合，該部分不可逆壞死心肌即為梗死核心；同時(shí)還有部分缺血心肌在PCI術(shù)再灌注治療后逆轉(zhuǎn)壞死進(jìn)程，該部分可逆轉(zhuǎn)損傷心肌即為可挽救區(qū)域；所有受到缺血影響而閉塞的心肌為心肌危險(xiǎn)區(qū)域；MSI 通過計(jì)算心肌危險(xiǎn)區(qū)域與心肌梗死面積的差距，能很好地評(píng)估可挽救心肌區(qū)域［18］。既往臨床主要通過超聲心動(dòng)圖、心電圖、心肌標(biāo)志物、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描等方法評(píng)估心肌危險(xiǎn)區(qū)域和心肌梗死面積，但評(píng)估能力均較差，故得出的MSI準(zhǔn)確性較低［6］。CMR 是一種良好的無創(chuàng)成像技術(shù)，具有較高的準(zhǔn)確性、重復(fù)性和空間分辨率，能全面評(píng)估心肌結(jié)構(gòu)和功能，目前被認(rèn)為是量化AMI后心肌損害的金標(biāo)準(zhǔn)，基于CMR 評(píng)估的MSI 準(zhǔn)確性更高［11］?；贑MR 評(píng)估MSI，對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者長(zhǎng)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值較高［7］。因此推測(cè)，MSI 可能與AAMI 患者術(shù)后發(fā)生LVR 有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，MSI升高是AAMI患者術(shù)后發(fā)生LVR的獨(dú)立保護(hù)因素，說明MSI 升高也能降低AAMI 患者術(shù)后LVR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能是MSI越高反映AAMI 患者可挽救心肌區(qū)域越大，不可逆壞死心肌區(qū)域越小，即心肌損傷程度更低，因此PCI術(shù)后心肌存活率更高，降低LVR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［19］。

本研究結(jié)果還顯示，糖尿病為AAMI 患者術(shù)后發(fā)生LVR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因可能是糖尿病的高血糖毒性能直接損傷心肌，同時(shí)高血糖環(huán)境也能增強(qiáng)炎癥和氧化應(yīng)激，進(jìn)一步加劇心肌損傷，因此LVR 風(fēng)險(xiǎn)更高［20］。本研究繪制ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，血漿Apelin 水平為0.20 ng/mL 時(shí)，預(yù)測(cè)AAMI 患者術(shù)后發(fā)生LVR 的曲線下面積為0.784；MSI 為45.01%時(shí)，預(yù)測(cè)AAMI 患者術(shù)后發(fā)生LVR 的曲線下面積為0.794；血漿Apelin 聯(lián)合MSI 預(yù)測(cè)AAMI 患者術(shù)后發(fā)生LVR 的曲線下面積為0.862，大于Apelin、MSI 單獨(dú)預(yù)測(cè)。這說明血漿Apelin、MSI 對(duì)AAMI 患者術(shù)后發(fā)生LVR 具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且血漿Apelin和MSI聯(lián)合能提升預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，Apelin、MSI 降低與患者術(shù)后LVR 發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，血漿Apelin聯(lián)合MSI對(duì)AAMI患者術(shù)后發(fā)生LVR 的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，可能成為AAMI 患者術(shù)后發(fā)生LVR 的輔助預(yù)測(cè)指標(biāo)。但本研究結(jié)果還需進(jìn)一步研究證實(shí)。