李子碩,楊 璐,宋 晶,馬 駿,周丹妮,王 嬿,張李濤,李雪松

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院,湖北 武漢 430022)

近年來,隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用不斷深化,在國家大力倡導(dǎo)中醫(yī)藥服務(wù)創(chuàng)新的背景下,“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”的發(fā)展正迎來巨大契機(jī)。國務(wù)院辦公廳在2015年5月頒布的《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃(2015-2020年)》(國辦發(fā)〔2015〕32號)中首次提出應(yīng)用信息技術(shù)開發(fā)智能化中醫(yī)健康服務(wù)產(chǎn)品,并于2016年2月出臺《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030年)》(國發(fā)〔2016〕15號),進(jìn)一步明確要將“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”作為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù)。2020年初新冠疫情暴發(fā)后,中醫(yī)藥在防疫過程中發(fā)揮了重要作用,同時互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院憑借其打破時空限制、助力醫(yī)患雙方實現(xiàn)遠(yuǎn)程診療的優(yōu)勢迅速得到社會的廣泛認(rèn)可,二者聯(lián)合應(yīng)用的客觀實踐得以成功推動。從整體上來看,借助信息技術(shù)的先進(jìn)性、高效性和便捷性優(yōu)勢以推動“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和精細(xì)化發(fā)展是實現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的重要途徑。本文基于IE矩陣對“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”的內(nèi)部因素和外部因素進(jìn)行系統(tǒng)性評價,以期為促進(jìn)中醫(yī)藥的傳承和創(chuàng)新提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以武漢亞洲心臟病醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中醫(yī)科的運(yùn)營指標(biāo)數(shù)據(jù)和用戶反饋意見等資料為基礎(chǔ),參考Web of Science、PubMed、EMBASE、中國知網(wǎng)和萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中與醫(yī)院管理相關(guān)的文獻(xiàn)資料以及國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)政策,收集影響“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”發(fā)展的內(nèi)部和外部關(guān)鍵因素。

1.2 分析模型

1.2.1 IFE矩陣(Internal Factor Evaluation Matrix,IFE Matrix)

IFE矩陣又被稱為內(nèi)部因素評價矩陣,是一種對研究對象內(nèi)部因素進(jìn)行分析和評價的工具,主要通過對研究對象的內(nèi)部環(huán)境信息進(jìn)行梳理和整合,并綜合評估其優(yōu)勢和劣勢,以權(quán)衡研究對象在決策和管理方面的發(fā)展策略[1]。

1.2.2 EFE矩陣(External Factor Evaluation Matrix,EFE Matrix)

EFE矩陣又被稱為外部因素評價矩陣,是基于研究對象外部影響因子構(gòu)建的評價模型,主要通過對經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政治背景、社會文化和技術(shù)條件等信息的歸納和總結(jié)得出研究對象在外部環(huán)境中面臨的機(jī)會和威脅,并探討其對研究對象的影響[1]。

1.2.3 IE矩陣(Internal-External Matrix,IE Matrix)

IE矩陣又被稱為內(nèi)部-外部矩陣,其建立在IFE矩陣和EFE矩陣的基礎(chǔ)之上,綜合內(nèi)部因素和外部因素2個維度對研究對象進(jìn)行全面分析和評估[2]。IE矩陣主要將戰(zhàn)略制定過程中的內(nèi)部和外部環(huán)境分析結(jié)果分為9個象限,再按照IFE和EFE的加權(quán)分值段將9個象限分為高、中、低3個區(qū)間,作為采取不同發(fā)展策略的指導(dǎo)依據(jù)。

1.3 研究方法

1.3.1 知情人訪談法

通過同來自武漢市部分三級甲等醫(yī)院的中醫(yī)科、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療部、門診辦公室、醫(yī)務(wù)處等科室和部門的專家進(jìn)行訪談,針對在“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”實踐中取得的成效和出現(xiàn)的問題加以歸納、篩選和調(diào)整,在此基礎(chǔ)上建立關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”發(fā)展策略的基本框架。

1.3.2 專家咨詢法

邀請來自三級甲等醫(yī)院的12位具有高級職稱的中醫(yī)醫(yī)師和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理人員組成專家組,結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”的實踐經(jīng)驗,運(yùn)用專家咨詢法進(jìn)行2輪專家咨詢以遴選中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的內(nèi)部因素評價指標(biāo)和外部因素評價指標(biāo)[3]。第一輪咨詢側(cè)重于指標(biāo)的重要程度,并根據(jù)咨詢結(jié)果對指標(biāo)進(jìn)行保留或刪減,其中外部關(guān)鍵因素參照指標(biāo)的重要性從低到高進(jìn)行1～4分的評分,內(nèi)部關(guān)鍵因素則按照主要弱點(diǎn)、次要弱點(diǎn)、次要優(yōu)勢、主要優(yōu)勢的順序進(jìn)行1～4分的評分。在第二輪咨詢中,由研究者對第一輪咨詢所確定的指標(biāo)進(jìn)行人為調(diào)整,并要求專家對調(diào)整后的指標(biāo)進(jìn)行二次評估,最終確定影響“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”發(fā)展的6項內(nèi)部關(guān)鍵因素和6項外部關(guān)鍵因素。

1.3.3 優(yōu)序圖法

以第二輪專家咨詢的評價結(jié)果為基礎(chǔ),運(yùn)用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫,將IFE和EFE矩陣中綜合評價層指標(biāo)的相對重要性進(jìn)行兩兩比較,并計算各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù),同時通過SPSS 26.0對評價結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗以確保研究的科學(xué)性和準(zhǔn)確性[4]。

2 結(jié)果

2.1 IE矩陣分析

本研究基于IFE和EFE矩陣,通過對文獻(xiàn)的歸納總結(jié),結(jié)合專家反饋結(jié)果確定“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”的3項內(nèi)部優(yōu)勢、3項內(nèi)部劣勢、3項外部機(jī)會和3項外部威脅,并聚焦以上4個維度探索中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展方向。針對第一輪專家咨詢中的指標(biāo)評分結(jié)果,去除每項指標(biāo)的最高分和最低分后計算平均分,此外以第二輪專家咨詢結(jié)果為基礎(chǔ),去除各項指標(biāo)權(quán)重賦分的最高值和最低值后,計算各指標(biāo)重要性的權(quán)重賦分均值,再利用優(yōu)序圖法對各項指標(biāo)的重要性進(jìn)行歸一化處理,最終得出權(quán)重系數(shù)。每項指標(biāo)的均分和權(quán)重系數(shù)的乘積即為加權(quán)分?jǐn)?shù),IFE矩陣和EFE矩陣的加權(quán)分?jǐn)?shù)之和可作為“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”發(fā)展策略的判斷依據(jù),見表1、表2。

表1 IFE矩陣分析

表2 EFE矩陣分析

分析結(jié)果顯示,IFE矩陣和EFE矩陣的總加權(quán)分值分別為2.523和2.715,在IE矩陣中,以IFE和EFE總加權(quán)分值作為橫縱坐標(biāo)所確定的目標(biāo)點(diǎn)落在第V象限(見圖1),說明“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”的內(nèi)部和外部發(fā)展環(huán)境均處于中等位置,適合采用以市場滲透為主的堅持和保持型發(fā)展戰(zhàn)略,即立足于現(xiàn)有的中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品,持續(xù)增加推廣力度,充分挖掘市場潛力,著力擴(kuò)大服務(wù)范圍,不斷鞏固競爭地位[2]。

圖1 IE矩陣

2.2 指標(biāo)評價

2.2.1 內(nèi)部關(guān)鍵因素

(1)大健康理念下治未病理論的先進(jìn)性

“大健康”是在時代發(fā)展、疾病譜變化的背景下,于2016年在全國衛(wèi)生與健康大會上正式提出的新理念,其宗旨是將“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以人民健康為中心”,力求達(dá)成身體、心理和社會等多方面完全健康的狀態(tài)。隨著醫(yī)學(xué)模式和社會需求的改變,大健康理念作為現(xiàn)代健康文化的指導(dǎo)思想,主張重視潛在的疾病威脅、消除亞健康和提高生命質(zhì)量,這與中醫(yī)“治未病”理論不謀而合,即強(qiáng)調(diào)未雨綢繆以防患于未然[5]。2016年10月,國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》(國務(wù)院公報2016年第32號),支持中醫(yī)藥參與慢病診治并要求將其納入基層社區(qū)健康管理,對高危人群開展中醫(yī)藥健康干預(yù),同時加強(qiáng)中醫(yī)非藥物療法的發(fā)展,大力實施中醫(yī)治未病健康工程;2022年9月,《健康中國行動中醫(yī)藥健康促進(jìn)專項活動實施方案》(國健推委辦發(fā)〔2022〕5號)的出臺進(jìn)一步提出要將中醫(yī)治未病理念融入健康促進(jìn)全過程、重大疾病防治全過程和疾病診療全過程。作為踐行大健康理念的具體形式之一,“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”可通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和智能可穿戴設(shè)備跨區(qū)域、跨時間實現(xiàn)對健康的監(jiān)測、篩查和重點(diǎn)干預(yù),有助于減少健康隱患,控制疾病的發(fā)生和發(fā)展,最終實現(xiàn)從“治病”到“治未病”的轉(zhuǎn)變。

(2)中醫(yī)藥對于慢性病的高療效和低成本特性

20世紀(jì)中葉以來,慢性病已逐漸成為人類健康的主要威脅,由心腦血管疾病、糖尿病和癌癥造成的社會負(fù)擔(dān)日益沉重[6]。《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》(國辦發(fā)〔2017〕12號)指出,慢性病的發(fā)生和流行與經(jīng)濟(jì)、社會、人口和環(huán)境等因素密切相關(guān),其防治任務(wù)長期而艱巨,這與中醫(yī)學(xué)“天人合一”的整體觀念相互印證。在治療方法上,中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治,治療方案因人、因時、因地制宜,對于慢性病往往能取得較好的治療效果且毒副作用更小[7]。此外,2019年一項針對我國70所醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格的研究表明,中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目整體價格水平偏低,與線上診療相關(guān)的掛號問診、中藥飲片調(diào)配、中藥免煎顆粒調(diào)配和煎藥機(jī)煎藥等高頻項目的價格最高不超過20元[8]。由此可見,發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”有利于擴(kuò)大中醫(yī)藥“簡、便、廉、驗”的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢,進(jìn)一步緩解“看病貴”的社會痼疾,從而有效提升民眾的健康福祉。

(3)中醫(yī)診療對醫(yī)療儀器設(shè)備的依賴較低

在線上診療模式中,由于無法實時利用醫(yī)療儀器設(shè)備輔助檢查,疾病的診療依據(jù)相對線下診療更具有不確定性。不同于西醫(yī)診療側(cè)重物質(zhì)概念,中醫(yī)診療更側(cè)重功能概念,對醫(yī)生個人經(jīng)驗和能力水平的要求相對較高,而對必須借助醫(yī)療儀器設(shè)備完成的B超、CT和實驗室檢查結(jié)果的依賴性卻不強(qiáng)?；ヂ?lián)網(wǎng)能為中醫(yī)診療提供望診和問診的平臺,雖然目前還難以做到“四診合參”,但對于無法提供檢查報告的慢性病、常見病的復(fù)診患者而言,線上診療有利于發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)診療方法的長處,支持中醫(yī)醫(yī)生對疾病作出相對合理的判斷,也能為確立臨證處方提供更有效的依據(jù)。由中國醫(yī)藥新聞信息協(xié)會中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)信息分會主編的《互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)醫(yī)療數(shù)據(jù)報告2022》顯示,2022年患者線上診療頻次較多的疾病包括月經(jīng)不調(diào)(4.95%)、不寐(4.29%)、咳嗽(3.63%)和痤瘡(2.40%)等[9],診療以上疾病的設(shè)備和耗材要求并不高,患者通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院即可基本滿足就醫(yī)需求。

(4)中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)尚未完善

“同病異治”是中醫(yī)治療的主要原則之一,中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為相同的疾病可能由不同的原因所導(dǎo)致,此外根據(jù)病機(jī)變化和病情發(fā)展的不同,針對不同患者所患同一種疾病的治法和用藥往往有所差異,這就決定了中醫(yī)治療方案具有較強(qiáng)的個性化特點(diǎn),而標(biāo)準(zhǔn)化屬性相對較弱[10]。即使國內(nèi)外已經(jīng)完成多項中醫(yī)藥行業(yè)國家標(biāo)準(zhǔn)和組織標(biāo)準(zhǔn)的制定,但與西醫(yī)完備的標(biāo)準(zhǔn)化體系仍有一定差距[11],其主要表現(xiàn)在中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化頂層設(shè)計的不完善和體系框架的不健全。國內(nèi)中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)文件包括國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)病證分類與代碼》和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》等,全球范圍內(nèi)世界衛(wèi)生組織(WHO)、國際標(biāo)準(zhǔn)化組織/中醫(yī)藥技術(shù)委員會(ISO/TC 249)和世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會(WFCMS)等權(quán)威組織和團(tuán)體則發(fā)布了超過100項中醫(yī)藥國際標(biāo)準(zhǔn),以上標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容彼此間相互交叉且難以統(tǒng)一,同時未能覆蓋中醫(yī)藥全部領(lǐng)域[12],而標(biāo)準(zhǔn)化是信息化的基礎(chǔ),“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”的全過程都在線上完成,更加強(qiáng)調(diào)診療方案的標(biāo)準(zhǔn)化以降低醫(yī)療風(fēng)險。中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)不完善的問題容易造成病情診斷和療效判定缺乏數(shù)字化依據(jù),如此不僅不利于中醫(yī)藥和互聯(lián)網(wǎng)的深度融合,也會對中醫(yī)藥信息化發(fā)展造成阻礙。

(5)掌握中醫(yī)理論和信息技術(shù)的復(fù)合型人才匱乏

在我國中醫(yī)藥教育體系中,學(xué)科之間存在明顯邊界,中醫(yī)學(xué)與工學(xué)、理學(xué)之間缺乏有效的交叉融合,而基于中醫(yī)學(xué)的高壁壘性質(zhì),計算機(jī)科學(xué)與技術(shù)專業(yè)的學(xué)生基本不存在跨專業(yè)學(xué)習(xí)中醫(yī)課程的可能,如此就導(dǎo)致既熟悉中醫(yī)藥又了解互聯(lián)網(wǎng)的復(fù)合型人才嚴(yán)重不足[13]。迄今為止,我國24所中醫(yī)藥高等院校中僅有11所參與了中醫(yī)藥信息學(xué)碩士點(diǎn)建設(shè),且?guī)熧Y隊伍缺乏穩(wěn)定、兼職教師人數(shù)多于專職教師的情況普遍存在,中醫(yī)藥信息學(xué)科尚未形成科學(xué)、合理、規(guī)范和高效的人才培養(yǎng)機(jī)制[14]。此外,各中醫(yī)藥院校在本、?？齐A段開設(shè)的中醫(yī)藥信息學(xué)課程大多以選修形式授課,學(xué)時較少且缺乏實踐教學(xué)環(huán)節(jié)[14]。現(xiàn)階段中醫(yī)醫(yī)生不擅長互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),而信息化從業(yè)者也對中醫(yī)藥所知甚少的現(xiàn)象在中醫(yī)藥和互聯(lián)網(wǎng)的融合過程中屢屢出現(xiàn),致使不少醫(yī)療信息項目的管理者和執(zhí)行者大多為非專業(yè)人士,這無疑成為了束縛“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”與時俱進(jìn)的桎梏。

(6)部分傳統(tǒng)中醫(yī)診療方法在“互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境下的適用度有限

一方面,在中醫(yī)傳統(tǒng)診斷方法中,望診和問診雖然可以通過視頻、圖片等方式實現(xiàn)醫(yī)患間的信息傳遞,但也不可避免地會存在誤差,而聞診和切診目前與互聯(lián)網(wǎng)的融合程度則相對較低;另一方面,中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法并不局限于中藥的內(nèi)服外敷,例如針灸、推拿、拔罐、刮痧等非藥物治療手段也根據(jù)適應(yīng)癥的需要被廣泛應(yīng)用于臨床實踐[15],而上述諸多中醫(yī)特色診療方法在“互聯(lián)網(wǎng)+”的環(huán)境下由于存在現(xiàn)實障礙導(dǎo)致其適用度受限。以“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)針灸診療”為例,浙江省立同德醫(yī)院于2015年成立國內(nèi)首家互聯(lián)網(wǎng)針灸云醫(yī)院,率先開展“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)針灸診療”工作[16],然而其基本診療流程為醫(yī)生在線為慢性病復(fù)診患者完成診斷并確立治療方案后,患者再預(yù)約線下針灸治療,如此不僅無法及時為行動不便的患者和外地患者解決實際問題,客觀上也不利于“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”的深化發(fā)展。

2.2.2 外部關(guān)鍵因素

(1)“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”具備支持性政策導(dǎo)向

繼國務(wù)院于2015年出臺《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2015〕40號),提出大力發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)后,又在2016年印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》(國務(wù)院公報2016年第32號)中要求充分挖掘中醫(yī)藥的優(yōu)勢以推動其在慢性病防治體系中發(fā)揮獨(dú)特作用;2017年7月《中華人民共和國中醫(yī)藥法》的正式施行明確了中醫(yī)藥在國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要地位,為中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展提供了法律層面的保障。以上政策的頒布說明國家對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展均表現(xiàn)出明顯的支持傾向。在主體政策方面,2022年3月國家中醫(yī)藥管理局在《基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十四五”行動計劃》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2022〕3號)中鼓勵三級中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)共體,為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)提供信息化支持,同年11月國家中醫(yī)藥管理局正式公布《關(guān)于推進(jìn)中醫(yī)藥健康服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)融合發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國中醫(yī)藥規(guī)財發(fā)〔2017〕30號)和《“十四五”中醫(yī)藥信息化發(fā)展規(guī)劃》(國中醫(yī)藥規(guī)財函〔2022〕238號),特別提出創(chuàng)新中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)模式,深化中醫(yī)醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)的融合,加強(qiáng)中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)和提高中醫(yī)藥數(shù)字便民服務(wù)能力;在配套政策方面,由國家醫(yī)療保障局于2021年12月發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保函〔2021〕229號)中明確指出要將符合條件的定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍?？梢灶A(yù)見的是,“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”未來可期,日后有望獲得更多的政策扶持[17]。

(2)慢性流行病和人口老齡化的促成作用

2020年《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告》顯示,我國慢性病患者人數(shù)近年來持續(xù)增長,因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已接近總死亡人數(shù)的90%,慢性病已成為國人健康的主要威脅[6]。隨著中國進(jìn)入人口老齡化社會,老年人作為健康弱勢群體不僅面臨更高的健康風(fēng)險,也具有更大的健康服務(wù)需求。在這種背景下,慢病管理的必要性和重要性顯得格外突出,而中醫(yī)藥在慢病管理中優(yōu)勢顯著,其“未病先防,既病防變,瘥后防復(fù)”的學(xué)術(shù)理念能根據(jù)實際情況在疾病的不同階段指導(dǎo)健康干預(yù)[18]。2023年2月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《中醫(yī)藥振興發(fā)展重大工程實施方案》(國辦發(fā)〔2023〕3號),要求加快中醫(yī)藥老年健康服務(wù)能力建設(shè),在老年人慢性病、重大疑難疾病的治療和康復(fù)過程中充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。慢性病流行趨勢和人口老齡化的加劇為“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”提供了巨大市場,也更有利于推動二者的加速融合。

(3)國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療良好的發(fā)展趨勢

自2018年7月《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25號)等政府文件發(fā)布以來,國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)初步落地,多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始對線上診療模式展開探索?；谛畔⒓夹g(shù)的升級、政策法規(guī)的修訂、醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)實影響和新冠疫情常態(tài)化防控的催化作用,在社會資本的大力推動下,國內(nèi)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)正逐步朝服務(wù)范圍擴(kuò)大化、服務(wù)內(nèi)容多元化和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的方向發(fā)展。2018年至今,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展形勢如火如荼,無論是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)數(shù)量還是互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)人次都保持整體上升趨勢,行業(yè)總體市場規(guī)模已突破2800億元[19]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的重要組成部分,《互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)醫(yī)療數(shù)據(jù)報告2022》指出,2022年共有9.3萬余名中醫(yī)師參與互聯(lián)網(wǎng)診療活動,在線中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)人次多達(dá)311.9萬[9]。2022年以后,國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)進(jìn)入深化轉(zhuǎn)型期[20],互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合不斷深入,線上醫(yī)療業(yè)務(wù)模式漸趨成熟,“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”也逐漸步入規(guī)范化、精細(xì)化發(fā)展的新階段[21]。

(4)相關(guān)制度法規(guī)和監(jiān)管政策亟待健全

中醫(yī)藥領(lǐng)域的法制建設(shè)目前相對薄弱,盡管《中華人民共和國中醫(yī)藥法》的施行令中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展有法可依,但其中有關(guān)中醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)管條文的細(xì)節(jié)仍有待進(jìn)一步完善?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”雖然為中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展注入了新的生機(jī),種種風(fēng)險卻也隨之而來,諸如中醫(yī)線上診療的準(zhǔn)確性、中藥網(wǎng)絡(luò)處方的安全性以及代煎飲片配送的合規(guī)性等對于如何有效規(guī)制“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”都是不小的挑戰(zhàn)。當(dāng)前我國以2022年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則(試行)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕2號)作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)督和管理的政策依據(jù),然而該文件中有關(guān)“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”的監(jiān)管內(nèi)容卻屬空白[22]。此外,基于醫(yī)學(xué)模式的不同,中醫(yī)學(xué)的診斷和治療原則與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有所區(qū)別,甚至不同中醫(yī)流派之間的學(xué)術(shù)主張都存在差異,這也進(jìn)一步加大了“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”的監(jiān)管難度。

(5)中醫(yī)藥的醫(yī)療市場占有率較低

盡管近年來隨著各項中醫(yī)藥利好政策的相繼出臺和大眾健康意識的不斷提升,加之中醫(yī)藥在新冠疫情防控過程中療效顯著,我國的中醫(yī)藥市場需求正在實現(xiàn)穩(wěn)步增長[7],但基于傳統(tǒng)中藥流通成本高、便攜度低、原材料質(zhì)量差異大等客觀原因,中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在醫(yī)療市場中的占比仍相對較低。根據(jù)《2022中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,2021年我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)為1,030,935個,執(zhí)業(yè)人員1398.5萬人,床位數(shù)945萬張,總診療量847,203.3萬人次,住院量20,067萬人次,衛(wèi)生服務(wù)市場總額高達(dá)7.7萬億元,而中醫(yī)類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)僅為77,336個,執(zhí)業(yè)人員88.5萬人,床位數(shù)150.5萬張,總診療量120,233萬人次,住院量4448.4萬人次,中醫(yī)藥市場份額不足6千億元[23],整體市場占有率低于15%,這可能會給“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”的可持續(xù)發(fā)展帶來更多的不確定因素。

(6)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的信息安全風(fēng)險較高

在“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”的實踐過程中,基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上復(fù)診、慢病續(xù)方和檢查預(yù)約等核心業(yè)務(wù)要求,用戶的姓名、身份證號碼等基本信息和就診記錄、醫(yī)療文書等隱私數(shù)據(jù)需要完成從局域網(wǎng)到廣域網(wǎng)的流轉(zhuǎn),如此會不可避免地加劇醫(yī)療信息泄露的風(fēng)險[24]。然而,現(xiàn)行的醫(yī)療法律法規(guī)中對互聯(lián)網(wǎng)患者信息安全的法律保護(hù)多為原則性內(nèi)容,適用性和現(xiàn)實操作性不強(qiáng),尤其對互聯(lián)網(wǎng)診療中發(fā)生的信息安全事件的屬性和處理形式未作出明確規(guī)定[25]。即使《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25號)和《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則(試行)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕2號)中都提到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)實施第三級及以上信息安全等級保護(hù),但在立法不健全、執(zhí)法有難度、違法成本低的共同影響下,“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”仍存在較大的信息安全隱患,這會對患者和醫(yī)院雙方的利益造成一定威脅。

3 討論與建議

3.1 把握政策機(jī)遇,健全網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)

“十四五”規(guī)劃時期,中醫(yī)藥事業(yè)倍受黨和國家的重視,相關(guān)政策的傾斜力度不斷加大。《中醫(yī)藥振興發(fā)展重大工程實施方案》(國辦發(fā)〔2023〕3號)將提升中醫(yī)藥服務(wù)能力和創(chuàng)新能力列為重要任務(wù),更對中醫(yī)藥數(shù)字化和信息化建設(shè)提出了具體要求。為確保“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”工作的有序開展,監(jiān)管制度的健全是重中之重,而目前《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則(試行)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕2號)中尚無“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”部分的監(jiān)管內(nèi)容[22],隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)流程的細(xì)化和服務(wù)范圍的延伸,強(qiáng)化線上診療行為的監(jiān)管勢在必行。具體而言,在機(jī)構(gòu)監(jiān)管方面,只有設(shè)立中醫(yī)類診療科目且獲得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才具備開展“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”業(yè)務(wù)的資質(zhì);在人員監(jiān)管方面,只有具有3年以上臨床工作經(jīng)驗的中醫(yī)醫(yī)師或參加2年以上由省級中醫(yī)藥主管部門認(rèn)可的西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)且獲得相應(yīng)證書的臨床醫(yī)師才能開展中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)診療活動;在質(zhì)量監(jiān)管方面,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門要以患者為中心,以療效為依據(jù),加強(qiáng)對中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)診療實踐中不良事件的管理,才能促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”的持續(xù)性發(fā)展[10]。

3.2 立足市場需求,推動中醫(yī)診療技術(shù)創(chuàng)新

從市場需求角度來看,人口老齡化加重的趨勢、慢性病發(fā)病率的上升、大眾健康意識的提高和我國消費(fèi)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級等因素共同維持著中醫(yī)藥市場需求的穩(wěn)步增長,也為“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”帶來了寶貴的發(fā)展機(jī)遇,而技術(shù)的支持則使“互聯(lián)網(wǎng)”和“中醫(yī)診療”的融合更加精準(zhǔn)、科學(xué)和安全。在診斷方法上,中醫(yī)以望聞問切為綱要,其中望診和問診線上化的效果尚需市場的檢驗,聞診和切診則因受限于技術(shù)瓶頸目前在互聯(lián)網(wǎng)診療中還難以實現(xiàn)[15]。為了更好地呈現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”的特色,當(dāng)前迫切需要推動中醫(yī)診療技術(shù)的持續(xù)創(chuàng)新。整體而言,中醫(yī)診療技術(shù)創(chuàng)新強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)性和適用性,其本質(zhì)是技術(shù)開發(fā)與技術(shù)應(yīng)用的統(tǒng)一。上世紀(jì)90年代中醫(yī)四診儀的問世標(biāo)志著中醫(yī)診療技術(shù)的數(shù)字化研究取得初步進(jìn)展,中醫(yī)四診信息能以圖示化、定量化的形式為臨床治療提供參考依據(jù);2010年至今,隨著可穿戴設(shè)備的普及和人工智能的發(fā)展,遠(yuǎn)程實時監(jiān)測患者生理數(shù)據(jù)已成為現(xiàn)實[26]?；谖锫?lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)的移動式健康服務(wù)不僅為中醫(yī)診療技術(shù)的創(chuàng)新奠定了基礎(chǔ),更為未來中醫(yī)藥的客觀化、信息化和智慧化發(fā)展指明了方向。

3.3 注重患者體驗,完善線上醫(yī)保支付體系

任何產(chǎn)品或服務(wù)的用戶滿意度都與消費(fèi)支出密切相關(guān),而在醫(yī)療健康領(lǐng)域,能否使用醫(yī)保結(jié)算往往能直接左右患者的就醫(yī)選擇。國家醫(yī)療保障局高度重視互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付工作,在2019年8月和2020年10月相繼出臺《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號)和《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號),明確要求各地依照相關(guān)規(guī)定將常見病、慢性病的線上復(fù)診服務(wù)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?并于2022年初步建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,使異地醫(yī)保的線下結(jié)算成為現(xiàn)實。然而,國家醫(yī)保信息平臺與各地互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺尚未完全打通,線上醫(yī)保支付體系建設(shè)工作的落實依然任重道遠(yuǎn)。此外,對于“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”而言,中藥的種類包括中藥飲片、中成藥和中藥免煎顆粒,前兩者大多已納入醫(yī)保支付范圍[27],而免煎顆粒僅有200余種中藥通過了國家藥監(jiān)局審批,更多中藥品種的免煎顆粒仍處于標(biāo)準(zhǔn)研究或標(biāo)準(zhǔn)評審階段,醫(yī)保還不能完全覆蓋[28],這客觀上會對“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”的線上醫(yī)保支付流程造成阻礙。完善線上醫(yī)保支付體系不僅強(qiáng)調(diào)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與醫(yī)保系統(tǒng)無縫對接,更有賴于衛(wèi)生行政部門健全統(tǒng)一的中藥配方顆粒國家標(biāo)準(zhǔn),從而引導(dǎo)中醫(yī)診療費(fèi)用線上醫(yī)保結(jié)算工作的有序進(jìn)行,真正實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保經(jīng)辦管理的深度優(yōu)化[13]。

3.4 加強(qiáng)人才建設(shè),優(yōu)化現(xiàn)代中醫(yī)培育模式

在健康領(lǐng)域中,互聯(lián)網(wǎng)實質(zhì)上只是醫(yī)患溝通的媒介,醫(yī)生才是醫(yī)療服務(wù)的核心,“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”的發(fā)展同樣離不開人才資源的支持,掌握中醫(yī)技術(shù)和計算機(jī)技術(shù)的復(fù)合型人才永遠(yuǎn)是提高“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”競爭力的關(guān)鍵因素。目前在中醫(yī)藥和互聯(lián)網(wǎng)的融合過程中,復(fù)合型人才的匱乏已成為制約其進(jìn)一步發(fā)展的短板[11],因此加強(qiáng)復(fù)合型人才梯隊建設(shè),推動以中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論為基礎(chǔ)的臨床專業(yè)教育和以計算機(jī)科學(xué)技術(shù)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代學(xué)科教育的交叉互補(bǔ)是提高“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”服務(wù)質(zhì)量的根本措施。為了更好地打造適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)時代發(fā)展需要的中醫(yī)藥人才隊伍,有必要充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)院校、學(xué)術(shù)團(tuán)體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在教學(xué)、科研和實踐中的獨(dú)特優(yōu)勢,完善中醫(yī)藥人才保障機(jī)制,促進(jìn)中醫(yī)藥人才交流與協(xié)作,同時加強(qiáng)對中醫(yī)藥人才的信息技術(shù)培訓(xùn),切實提高中醫(yī)藥人才的信息技術(shù)水平,并力求以信息化項目為依托,建設(shè)以中醫(yī)院校教育為主體,以師承教育、繼續(xù)教育和中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為補(bǔ)充的中醫(yī)藥信息化人才培養(yǎng)體系[29]。

4 結(jié)語

“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”作為新興的醫(yī)療模式,完全被大眾認(rèn)可和接受仍需經(jīng)歷時間的沉淀。只有正視“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”的優(yōu)勢和劣勢,牢牢把握機(jī)會,積極應(yīng)對可能出現(xiàn)的風(fēng)險,不斷積累“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)診療”的實踐經(jīng)驗,才能更好地優(yōu)化中醫(yī)藥協(xié)同診治,提高中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量,進(jìn)而推動互聯(lián)網(wǎng)與中醫(yī)藥服務(wù)體系有機(jī)融合,助力實現(xiàn)我國中醫(yī)藥事業(yè)的振興發(fā)展。