張 浩,張新風(fēng),祁雨晨,胥加斌,司亞萌

頜骨囊腫是口腔頜面部最常見(jiàn)的疾病之一,常引起頜骨骨質(zhì)的破壞,并導(dǎo)致局部疼痛、腫脹以及牙齒松動(dòng),當(dāng)累及下牙槽神經(jīng)時(shí)可伴發(fā)下唇麻木等癥狀[1]。頜骨囊腫最常用的治療方案是囊腫摘除術(shù),當(dāng)術(shù)后遺留的骨缺損較大時(shí),不但容易感染,而且骨再生時(shí)間較長(zhǎng),可能影響頜骨的形態(tài)及功能。如何精準(zhǔn)確定頜骨囊腫手術(shù)的開(kāi)窗去骨范圍,在盡可能保留正常骨組織的情況下,徹底清除病灶,并加快骨缺損修復(fù)速度,提高成骨質(zhì)量,已成為當(dāng)前臨床急需解決的問(wèn)題。

臨床上常用骨組織或骨替代材料,尤其是Bio-Oss骨粉充填囊腫摘除術(shù)后骨缺損區(qū),以加快和提高囊腫術(shù)后骨缺損的修復(fù)速度和成骨質(zhì)量,但其骨誘導(dǎo)性差等特點(diǎn)使其使用也受到一定的制約[2]。CGF作為第三代血小板濃縮制品,含有大量生長(zhǎng)因子及纖維蛋白原,可以促進(jìn)軟組織、骨組織及血管組織修復(fù)再生[3-5]。本研究通過(guò)術(shù)前制作數(shù)字化導(dǎo)板精準(zhǔn)定位囊腫去骨范圍以顯露并去除病變組織,將CGF聯(lián)合Bio-Oss骨粉填充于骨缺損區(qū),通過(guò)記錄短期術(shù)后炎性反應(yīng)、疼痛等癥狀,并測(cè)定長(zhǎng)期新生骨骨密度變化,客觀評(píng)價(jià)該治療方法在囊腫摘除及術(shù)后加快骨缺損修復(fù)中作用,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至2022年9月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科行頜骨囊腫摘除術(shù)的64例患者為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～30歲,最大直徑2.0～3.0 cm的頜骨囊腫;②根管治療囊腫波及的病灶牙,拔除無(wú)法保留患牙;③既往未對(duì)囊腫部位進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療;④身體狀況良好,口腔健康;⑤定期接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠或哺乳期;②糖尿病、甲狀腺疾病、骨代謝疾病等綜合性全身性疾病;③服用鈣劑、雙膦酸鹽、糖皮質(zhì)激素或其他可干擾骨代謝的藥物的患者;④牙周病、牙髓病和其他口腔疾病無(wú)法控制的患者。其中4例患者因自身原因退出研究或未定期隨訪被剔除,最終納入60例患者,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(20例)、對(duì)照組1(20例)和對(duì)照組2(20例)。

3組患者臨床資料相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表 1)。該研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查號(hào):2021-016),所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

表1 3組患者基本臨床資料

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 制備術(shù)前導(dǎo)板 所有患者均接受CBCT(PlanmecaProMax?3D Plus)檢查,掃描參數(shù)120 kVp,5 mA,14.7 s,層距0.2 cm,層厚0.2 cm。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組1患者用藻酸鹽印模材料制作患者牙列印模,并用硬石膏澆注獲得患者的牙列石膏模型。激光掃描儀以STL格式掃描石膏模型并導(dǎo)出保存。將術(shù)前拍攝CBCT影像以DICOM格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics Research 21.0軟件,根據(jù)圖像數(shù)據(jù)的不同閾值,將囊腫與周圍的組織分離,建立頜骨囊腫骨質(zhì)破壞區(qū)三維重建模型。在3-matic軟件中將三維重建模型與頜骨石膏模型的三維數(shù)據(jù)進(jìn)行配準(zhǔn)融合,測(cè)量病變范圍的三維數(shù)據(jù)和體積,頰舌側(cè)牙槽骨厚度,與鄰牙的距離,設(shè)置頜骨牙列模型的透明度,建立可視化的頜骨囊腫三維模型。導(dǎo)板設(shè)計(jì)為牙支持式。導(dǎo)板定位孔的大小以可完全去除病變組織的最小開(kāi)窗去骨范圍為設(shè)計(jì)原則,同時(shí)外側(cè)邊緣可以指引避讓鄰牙、下頜神經(jīng)管等重要解剖結(jié)構(gòu)。最后將模型數(shù)據(jù)導(dǎo)入三維打印機(jī),精準(zhǔn)制作手術(shù)導(dǎo)板,患者術(shù)前試戴確認(rèn)合適后進(jìn)行低溫消毒滅菌(圖1)。

A:術(shù)前數(shù)字化導(dǎo)板設(shè)計(jì);B:制作完成的數(shù)字化導(dǎo)板;C:術(shù)中安放數(shù)字化導(dǎo)板;D:根據(jù)數(shù)字化導(dǎo)板磨除頜骨囊腫表面骨質(zhì)

1.2.2 制備CGF CGF在全身麻醉誘導(dǎo)前15 min制備。根據(jù)頜骨囊腫大小,取自體外周靜脈血并置于試管(無(wú)抗凝劑)中。將試管立即按照以下程序置于離心機(jī)中:加速30 s,2 700 r/min離心2 min,2 400 r/min離心4 min,2 700 r/min離心4 min,3 000 r/min離心3 min,減速36 s至停止。離心13 min后,血液分為3層,試管中的中間層為CGF凝膠。將CGF凝膠用眼科剪剪切成約1 mm的小塊,與Bio-Oss骨粉拌勻備用。

1.2.3 手術(shù)及術(shù)后處理 所有患者均在全麻下由同一名醫(yī)生行頜骨囊腫摘除術(shù),實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組1患者按術(shù)前規(guī)劃手術(shù)入路切開(kāi)牙齦,用骨膜剝離子牽引開(kāi)黏膜骨膜瓣,確保導(dǎo)板到位,按照導(dǎo)板上開(kāi)窗口的范圍,使用渦輪機(jī)去除該處骨皮質(zhì),顯露囊腫邊界,并沿囊壁外側(cè)盡可能完整剝離殘留囊壁組織。對(duì)照組2不使用導(dǎo)板進(jìn)行常規(guī)手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組將剪碎的CGF與Bio-Oss骨粉充分混合,充填于骨腔。對(duì)照組1和非導(dǎo)板組僅以Bio-Oss骨粉充填骨腔。3組均以海奧膜覆蓋骨腔,覆蓋范圍至缺損骨邊界外3 mm,嚴(yán)密對(duì)位縫合軟組織瓣。使用漱口液保持口腔衛(wèi)生。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 取患者術(shù)前1 d、術(shù)后24 h和術(shù)后72 h空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血4 mL,以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min后,提取血漿,用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。并采用血球分析儀檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)水平。

1.3.2 手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛評(píng)估 記錄從牙齦切開(kāi)翻瓣至對(duì)位縫合組織瓣結(jié)束需要的時(shí)間。應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者術(shù)后1、3、5 d的疼痛程度,分?jǐn)?shù)為0～10分,分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明患者疼痛較明顯。

1.3.3 囊腔灰度值變化 將每名患者術(shù)前、術(shù)后即刻、3、6個(gè)月的CBCT數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入Mimics軟件,3D重建計(jì)算骨腔灰度值,評(píng)價(jià)骨缺損區(qū)的成骨修復(fù)效果[6]。所有數(shù)據(jù)均由同一測(cè)量者測(cè)量3次并取其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 3組患者血漿CRP、全血WBC比較

3組患者術(shù)后24 h、72 h血液CRP、WBC水平均明顯高于術(shù)前,實(shí)驗(yàn)組術(shù)后炎癥反應(yīng)顯著低于其他兩組,對(duì)照組1炎癥反應(yīng)(CRP)也顯著低于對(duì)照組2,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表2、3)。

表2 3組血漿CRP在治療期間的變化

2.2 3組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組1患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組2,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組1之間無(wú)明顯差異。3組患者術(shù)后第1天疼痛明顯,且實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組1疼痛程度明顯低于對(duì)照組2,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),患者術(shù)后第5天疼痛明顯減輕,3組無(wú)差異(表4)。

表4 3組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后疼痛比較

2.3 3組患者術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月的骨密度比較

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組骨密度均明顯高于其他兩組,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),對(duì)照組1和對(duì)照組2之間無(wú)顯著差異(表5)。術(shù)后3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組較其他兩組骨缺損區(qū)邊緣與周圍正常骨質(zhì)間的界限更為模糊,6個(gè)月則形成更多的骨小梁結(jié)構(gòu),并且骨密度更加均勻(圖2)。

A:實(shí)驗(yàn)組術(shù)前;B:實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月;C:實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月;D:對(duì)照組1術(shù)前;E:對(duì)照組1術(shù)后3個(gè)月;F:對(duì)照組1術(shù)后6個(gè)月;G:對(duì)照組2術(shù)前;H:對(duì)照組2術(shù)后3個(gè)月;I:對(duì)照組2術(shù)后6個(gè)月。三組病例均為根尖囊腫,箭頭所示為病變區(qū)域

表5 3組術(shù)后骨缺損填充區(qū)域CT值

3 討 論

頜骨囊腫按組織來(lái)源可以分為牙源性和非牙源性囊腫,根尖囊腫約占所有牙源性囊腫的60%而鼻腭囊腫約占非牙源性囊腫的80%。在臨床中牙源性囊腫較為常見(jiàn)[7],本研究與其結(jié)論相符。

囊腫摘除術(shù)常需磨除大量骨組織,雖然可以使囊腔充分暴露,但會(huì)導(dǎo)致骨組織過(guò)度喪失,不利于術(shù)后成骨,并造成局部頜骨的塌陷畸形,可能影響患者的生理及心理健康[8]。在囊腫摘除的實(shí)際操作中,無(wú)法僅依靠CBCT影像將術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)去骨開(kāi)窗位置、方向等精準(zhǔn)地轉(zhuǎn)移到患者口內(nèi)。因此,實(shí)際開(kāi)窗去骨位置與預(yù)想位置發(fā)生偏差不可避免,嚴(yán)重者甚至?xí)斐芍匾馄式Y(jié)構(gòu)的損傷。數(shù)字化導(dǎo)板是將患者術(shù)前CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入設(shè)計(jì)軟件中,通過(guò)設(shè)計(jì)、模擬手術(shù)過(guò)程,精準(zhǔn)定位囊腫位置,精確設(shè)計(jì)出開(kāi)窗去骨大小及方向,并根據(jù)上述設(shè)計(jì)信息三維打印的技術(shù)[9-10],符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)、精準(zhǔn)的要求。本研究發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組1通過(guò)導(dǎo)板可快速定位囊腫,較行常規(guī)手術(shù)的對(duì)照組2手術(shù)時(shí)間顯著縮短。

頜骨囊腫摘除術(shù)后,由于囊壁周圍含有充足的血液供應(yīng)和骨化所需的細(xì)胞因子,促進(jìn)骨腔的血管化。隨著新生血管的形成,膠原基質(zhì)在血管周圍沉積,成骨細(xì)胞分泌和礦化功能活躍,使新骨不斷形成[11]。有研究表明頜骨囊腫術(shù)后成骨效率與組織來(lái)源無(wú)關(guān),與囊腫大小和術(shù)后時(shí)間密切相關(guān)[12]。但這種自發(fā)成骨不是無(wú)限制的,Stoor等[13]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)囊腫直徑>2 cm時(shí),囊腔內(nèi)大量血凝塊形成,其中央多缺乏血供,容易發(fā)生液化,增加感染的風(fēng)險(xiǎn),不利于囊腔成骨。在沒(méi)有任何骨填充材料的情況下,研究表明自發(fā)性骨愈合指數(shù)在術(shù)后6個(gè)月為12.34%,而術(shù)后12個(gè)月則為43.46%至81.30%[14]。這些結(jié)果表明自發(fā)性骨愈合無(wú)法完全成骨。作為替代方案,骨移植材料越來(lái)越受到關(guān)注。理想的骨再生支架材料應(yīng)具有骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性、骨生成性和適當(dāng)?shù)臋C(jī)械強(qiáng)度[15]。目前,親水性強(qiáng)、生物相容性高、可塑性好的Bio-Oss骨粉,越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于填充囊腫摘除術(shù)后的骨腔,以誘導(dǎo)新骨形成。但由于其缺乏生長(zhǎng)因子成分,所以單獨(dú)使用Bio-Oss骨粉成骨效果欠佳。

CGF是將貯存在血小板α顆粒中的生長(zhǎng)因子通過(guò)差速離心釋放出來(lái),這些生長(zhǎng)因子在組織修復(fù)再生中扮演重要角色。一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),CGF通過(guò)PI3K/AKT信號(hào)通路,能顯著促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖,加快礦化結(jié)節(jié)的沉積[3,16]。另有研究表明CGF也可以促進(jìn)干細(xì)胞的分化成骨[17]。此外有研究發(fā)現(xiàn)CGF可通過(guò)YAP通路上調(diào)干細(xì)胞中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)促進(jìn)骨缺損區(qū)新血管形成[18]。為了充分發(fā)揮CGF的優(yōu)勢(shì),本實(shí)驗(yàn)將CGF與Bio-Oss骨粉結(jié)合,更好地促進(jìn)術(shù)后骨組織再生。

骨組織再生會(huì)經(jīng)歷三個(gè)連續(xù)且重疊的階段:早期炎癥階段、修復(fù)階段及后期重建階段,如果早期炎癥反應(yīng)過(guò)強(qiáng),會(huì)抑制干細(xì)胞的遷移和成骨分化,也會(huì)干擾新生血管的形成,最終影響骨組織修復(fù)。有越來(lái)越多的證據(jù)表明CGF可以抑制脂多糖誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng),具有抗炎特性[19-22],可以促進(jìn)骨組織由炎癥階段向修復(fù)階段過(guò)渡。本研究中,術(shù)后實(shí)驗(yàn)組CRP、WBC濃度及術(shù)后疼痛程度顯著低于其他兩組,且對(duì)照組1的早期炎癥反應(yīng)及疼痛程度也顯著低于對(duì)照組2,表明CGF能夠抑制早期過(guò)強(qiáng)的炎性反應(yīng),縮短炎癥持續(xù)時(shí)間,減輕術(shù)后疼痛腫脹反應(yīng),也印證了上述觀點(diǎn)。此外術(shù)中通過(guò)使用數(shù)字化導(dǎo)板,縮短手術(shù)時(shí)間、減輕對(duì)周圍組織的損傷,也是術(shù)后炎性反應(yīng)和疼痛程度降低的原因之一。本研究還發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3、6個(gè)月骨缺損填充區(qū)域灰度值均明顯高于其他兩組,對(duì)照組1和對(duì)照組2之間無(wú)顯著差異。提示CGF聯(lián)合Bio-Oss骨粉在頜骨囊腫術(shù)后骨缺損區(qū)中的骨愈合修復(fù)效果較為理想,分析原因可能是將CGF與Bio-Oss骨粉混合置于頜骨缺損處,CGF釋放的生長(zhǎng)因子可以抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)成骨細(xì)胞早期增殖,并以Bio-Oss骨粉作為支架,加快成骨進(jìn)程,提高了成骨質(zhì)量。兩者相互協(xié)同,為骨組織再生修復(fù)提供有利的條件,對(duì)頜骨外形的恢復(fù)有一定的幫助。

綜上所述,在數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下進(jìn)行快速定位并行頜骨囊腫摘除術(shù),將CGF與Bio-Oss骨粉混合填充骨缺損區(qū),在縮短手術(shù)時(shí)間、減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)及疼痛不適、促進(jìn)骨愈合、提高成骨速度及成骨質(zhì)量等方面有良好的效果,值得在臨床推廣應(yīng)用。