劉子怡

(中國人民大學(xué) 紀(jì)檢監(jiān)察學(xué)院, 北京 100872)

黨的二十大報告明確要求“推進健康中國建設(shè)”,特別強調(diào)要“重視心理健康和精神衛(wèi)生”?！?〕精神衛(wèi)生問題是一個世界性治理難題,也是我國當(dāng)前重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展,在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口結(jié)構(gòu)和生活方式轉(zhuǎn)變等諸多因素作用下,我國精神障礙人群逐漸增加,心理健康問題凸顯。2019年我國首次全國性精神障礙流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,除老年期癡呆外,我國精神障礙終生患病率和12月患病率分別為16.6%和9.3%,其中焦慮障礙患病率最高?！?〕截至2021年底,我國登記在冊的嚴(yán)重精神障礙患者達(dá)660萬?！?〕精神障礙由于具有病程長、復(fù)發(fā)率高、治療費用高、易出現(xiàn)危險行為、易受歧視等特征,給患者、家庭及社會造成沉重負(fù)擔(dān)。〔4〕因此,提升精神衛(wèi)生服務(wù)水平,滿足日益增長的精神衛(wèi)生服務(wù)需求已成為關(guān)系人民健康福祉和社會長遠(yuǎn)發(fā)展的重要課題。

精神衛(wèi)生服務(wù)水平的提升離不開科學(xué)有效的頂層設(shè)計和制度安排。中國特色社會主義進入新時代以來,我國精神衛(wèi)生工作戰(zhàn)略地位逐步提高,黨和國家頒布實施多項政策,而對其進行把握和分析是推進精神衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)生需求。目前學(xué)界已圍繞我國精神衛(wèi)生服務(wù)政策形成了較為豐富的研究成果,研究主題可以劃分為兩個主要方向:第一,從政策內(nèi)容出發(fā),結(jié)合精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的現(xiàn)實問題分析各時期我國精神衛(wèi)生政策的背景、措施和效果?！?〕其中不乏聚焦于精神衛(wèi)生立法、心理健康教育政策等特定對象的專題研究。〔6〕第二,從政策過程出發(fā),梳理和闡釋我國不同時期精神衛(wèi)生服務(wù)政策的變遷脈絡(luò),〔7〕以及政策制定形成過程中各類要素的影響。〔8〕但總體而言,現(xiàn)有研究還存在有待拓展的空間:其一,現(xiàn)有研究對精神衛(wèi)生服務(wù)政策在新時代歷史方位下呈現(xiàn)的特征和變化關(guān)注有限。事實上,政策的變遷和運行始終內(nèi)嵌于社會發(fā)展脈絡(luò)之中。新時代以來,我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展理念和衛(wèi)生政策范式隨著社會主要矛盾的變化發(fā)生了重大變革?！?〕這一變革無疑也體現(xiàn)于精神衛(wèi)生服務(wù)政策之中,并構(gòu)成了把握相關(guān)政策現(xiàn)實取向與發(fā)展方向的重要視角。其二,現(xiàn)有研究較少從政策理念、政策目標(biāo)、政策工具等多要素維度對精神衛(wèi)生服務(wù)政策進行考察。但精神衛(wèi)生服務(wù)政策是一個復(fù)雜的政策體系,構(gòu)建多維整合的分析框架有助于系統(tǒng)性分析其特征及規(guī)律。鑒于此,本文嘗試基于政策理念、目標(biāo)與工具的分析框架描述和分析精神衛(wèi)生服務(wù)政策的時代特征,探尋政策發(fā)展過程中存在的問題及優(yōu)化路徑,為我國精神衛(wèi)生服務(wù)政策體系完善提供參考。

一、概念界定與分析框架

(一)概念界定

對精神衛(wèi)生服務(wù)政策進行分析,首先需要回答何為精神衛(wèi)生服務(wù)。從概念構(gòu)成來看,“精神衛(wèi)生”對“服務(wù)”起到限定作用,是規(guī)定精神衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵的核心范疇。

中文語境中的精神衛(wèi)生是一個外來概念,與英文術(shù)語mental health對應(yīng)。嚴(yán)格來說,mental health應(yīng)當(dāng)譯為心理健康(又稱精神健康),〔10〕是健康的重要內(nèi)容和組成部分。但health不僅指個體的健康狀態(tài),也同時具有“使人健康”之意,也可以譯為衛(wèi)生,因而精神衛(wèi)生就具有了衛(wèi)護心理健康的含義。〔11〕在這一理解的基礎(chǔ)上,精神衛(wèi)生又有廣義與狹義之分。狹義的精神衛(wèi)生主要涉及精神病學(xué)有關(guān)領(lǐng)域,一般指精神障礙的預(yù)防、治療和康復(fù);〔12〕廣義的精神衛(wèi)生還涉及心理學(xué)、社會學(xué)、行為科學(xué)等諸多學(xué)科,指最大程度地保障和提高心理健康水平,使人們能夠在認(rèn)知、情緒、行為、人際關(guān)系、適應(yīng)變化等方面保持一種完好狀態(tài)?！?3〕當(dāng)前,我國精神衛(wèi)生工作的范圍涵蓋了防治精神障礙和促進心理健康兩個方面,屬于廣義精神衛(wèi)生概念?！?4〕現(xiàn)行《精神衛(wèi)生法》也對精神衛(wèi)生采取了廣義理解,其適用范圍包括“維護和增進公民心理健康、預(yù)防和治療精神障礙、促進精神障礙患者康復(fù)的活動”。

在此基礎(chǔ)上,精神衛(wèi)生服務(wù)則是“提供有效精神衛(wèi)生干預(yù)的各種措施”?！?5〕根據(jù)廣義精神衛(wèi)生概念,我們可以進一步從四個維度來對精神衛(wèi)生服務(wù)作出界定:第一,精神衛(wèi)生服務(wù)功能具有雙重性,體現(xiàn)疾病防治和健康促進并重的目標(biāo)取向。第二,精神衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容具有綜合性,指包含精神障礙預(yù)防、治療、康復(fù)以及心理健康促進在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生和社會服務(wù)。第三,精神衛(wèi)生服務(wù)主體具有多元性,包括預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、照料等服務(wù)機構(gòu)以及社區(qū)、家庭、學(xué)校等。第四,精神衛(wèi)生服務(wù)對象具有全民性,并可依據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)進行細(xì)分。例如,根據(jù)健康狀態(tài)可分為嚴(yán)重精神障礙患者、慢性精神障礙患者、常見精神障礙患者、心理行為問題者、一般人群等;根據(jù)所處生命階段可分為嬰幼兒、兒童、青少年、成年人、老年人等;根據(jù)健康風(fēng)險程度可劃定留守兒童、孕產(chǎn)婦、空巢和失獨老年人、殘疾人等重點人群。

(二)分析框架

本文以黨的十八大以來國家層級有關(guān)精神衛(wèi)生服務(wù)的政策文本作為研究對象。政策理念、政策目標(biāo)和政策工具是政策制定者在設(shè)計、執(zhí)行和評估政策時必須考量的關(guān)鍵要素。目前,包含多個政策要素的整合性分析框架在公共服務(wù)、衛(wèi)生健康等領(lǐng)域政策研究中已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用和發(fā)展,在一定程度上驗證了將其應(yīng)用于精神衛(wèi)生服務(wù)政策研究的合理性和可行性?！?6〕據(jù)此,本文結(jié)合既有研究成果和精神衛(wèi)生服務(wù)政策特征,構(gòu)建了包括政策理念、目標(biāo)和工具三個維度的分析框架。

首先,政策理念是政策形成的邏輯起點,反映了政策的基本立場與價值取向。彼得·霍爾(Peter Hall)指出:“政策制定者通常在一個理念和標(biāo)準(zhǔn)的框架內(nèi)工作,這個框架不僅規(guī)定了政策目標(biāo)和可用于實現(xiàn)這些目標(biāo)的工具,而且還規(guī)定了它們本來要解決的問題的性質(zhì)?！薄?7〕政策理念在很大程度上塑造了政策決策者的思考方式,并在決策主體間建立了較為統(tǒng)一的規(guī)范性判斷,因而在政策問題識別、目標(biāo)設(shè)定和方案選擇中扮演著不可替代的角色?！?8〕從歷史邏輯來看,一個國家和社會在不同時期對精神疾患的認(rèn)知與理解總是或隱或顯地影響政策問題的構(gòu)建,進而影響政策制定與執(zhí)行,因而對特定時期精神衛(wèi)生服務(wù)政策的分析需要關(guān)注政策所承載的價值理念,透視政策文本背后的規(guī)范內(nèi)核。

其次,政策目標(biāo)表達(dá)了政策制定和實施所希望取得的效果。政策目標(biāo)具有導(dǎo)向作用,只有將抽象的政策理念轉(zhuǎn)化為明確的政策目標(biāo),才能進一步開展政策方案的選定執(zhí)行和政策績效評估?！?9〕在精神衛(wèi)生服務(wù)政策中,為回應(yīng)社會現(xiàn)實需要的復(fù)雜性,政策目標(biāo)通常表現(xiàn)為多重目標(biāo)相互交織的體系,包含總體與具體、長期與短期等分層分類的目標(biāo)。可以說,政策目標(biāo)是形塑新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的關(guān)鍵要素之一,因而有必要對其內(nèi)容和結(jié)構(gòu)進行深入全面的分析。

最后,政策工具作為連接政策理想與政策現(xiàn)實的橋梁,是為實現(xiàn)政策目標(biāo)而采取的方法、手段和機制?！?0〕羅伊·羅斯維爾(Roy Rothwell)和沃爾特·澤哥菲爾德(Walter Zegveld)提出的政策工具分類理論在衛(wèi)生健康政策分析中應(yīng)用較廣?！?1〕該方法根據(jù)政策工具的影響和作用機制將其分為供給型、需求型和環(huán)境型三類。其中,供給型和需求型政策分別用于推動和拉動政策目標(biāo)實現(xiàn),環(huán)境型政策則對政策目標(biāo)的實現(xiàn)形成間接的影響和支持作用。這一分類標(biāo)準(zhǔn)淡化了政策的強制性色彩,與精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域多元主體參與的特征具有契合性,能夠較好地服務(wù)于精神衛(wèi)生服務(wù)政策工具區(qū)分需要。在精神衛(wèi)生服務(wù)政策中,供給型政策致力于擴大精神衛(wèi)生服務(wù)供給數(shù)量和層次,為服務(wù)發(fā)展提供人力、設(shè)施、資金、技術(shù)等資源投入;需求型政策著眼于服務(wù)供給與需求對接,通過政府采購、醫(yī)保支付、宣傳推廣、試點示范等措施拉動需求,減少精神衛(wèi)生服務(wù)落地的障礙性因素,激發(fā)精神衛(wèi)生服務(wù)市場活力;環(huán)境型政策側(cè)重于從目標(biāo)規(guī)劃、法規(guī)管制、監(jiān)督評估、政策優(yōu)惠等方面為精神衛(wèi)生服務(wù)提供良好發(fā)展環(huán)境。

二、新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的特征

黨的十八大以來,黨和國家深入貫徹以人民為中心的發(fā)展思想,著力完善精神衛(wèi)生服務(wù)政策體系,相關(guān)政策在理念、目標(biāo)和工具等方面都呈現(xiàn)出鮮明的時代特征和變革意蘊。

(一)政策理念凸顯心理健康導(dǎo)向

作為衛(wèi)生健康工作的重要組成部分,精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的政策理念必然受到我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展理念的深刻影響。黨的十八大以來,面對人民日益增長的健康需求,以習(xí)近平同志為核心的黨中央將“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略,要求把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。2016年8月,習(xí)近平在全國衛(wèi)生與健康大會上的講話中提出“樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念,把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹??！?2〕大衛(wèi)生、大健康觀拓展了傳統(tǒng)的衛(wèi)生健康觀念,強調(diào)健康追求的全面性和廣延性以及健康治理的全局性和協(xié)同性,為衛(wèi)生健康工作提供了根本遵循和方法論指導(dǎo),推動衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展理念和模式由“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以人民健康為中心”。

在這一趨勢下,“健康”成為新時代衛(wèi)生健康政策的邏輯起點和價值歸宿。在精神衛(wèi)生服務(wù)政策中,“心理健康”逐步成為核心話語,其在政策文本中出現(xiàn)頻率和重要程度的提升深刻反映出“心理健康導(dǎo)向”政策理念的出場。具體表現(xiàn)為:其一,心理健康上升至重要戰(zhàn)略性地位,多次被寫入黨和國家重要綱領(lǐng)性文件。從黨的十八大報告明確提出“促進人民身心健康”,到“十四五”規(guī)劃綱要首次要求“完善心理健康和精神衛(wèi)生服務(wù)體系”,再到黨的二十大首次將“重視心理健康和精神衛(wèi)生”寫入黨代會報告,新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策所承載的維護人民身心健康、促進人的全面發(fā)展的時代使命日益凸顯。其二,促進人民心理健康成為全面推進實施健康中國戰(zhàn)略的重要組成部分。2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》將“促進心理健康”作為精神衛(wèi)生工作主題,其后,國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于實施健康中國行動的意見》和《健康中國行動(2019—2030年)》將“心理健康促進行動”作為15個專項行動之一納入健康中國行動的主要任務(wù),體現(xiàn)了精神衛(wèi)生服務(wù)政策的“心理健康轉(zhuǎn)向”。其三,黨和國家出臺專門政策加強對心理健康服務(wù)的宏觀指導(dǎo)和整體布局。2016年,原國家衛(wèi)生計生委、中宣部、原中央綜治辦等22個部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》),這是我國關(guān)于心理健康服務(wù)的首個宏觀指導(dǎo)性文件。同時,相比于以往政策主要關(guān)注嚴(yán)重精神障礙防治,新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策逐步開始關(guān)注抑郁癥、阿爾茨海默病(老年癡呆)、兒童孤獨癥等常見精神障礙和心理行為問題,并編制《探索抑郁癥防治特色服務(wù)工作方案》《探索老年癡呆防治特色服務(wù)工作方案》等。其四,在“將健康融入所有政策”工作方針的指導(dǎo)下,〔23〕黨和國家逐步將提高人民心理健康水平的理念全方位融入國家發(fā)展戰(zhàn)略和不同領(lǐng)域公共政策?！蛾P(guān)于實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》《關(guān)于加強新時代老齡工作的意見》等中央層級政策文件均涉及精神衛(wèi)生、心理健康相關(guān)內(nèi)容,《高等學(xué)校學(xué)生心理健康教育指導(dǎo)綱要》等部門政策相繼出臺,推動形成以“心理健康”為導(dǎo)向的全面政策支持體系。通過將健康視角引入頂層設(shè)計,把精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展納入國家公共政策體系之中,精神衛(wèi)生工作得以與國家經(jīng)濟社會發(fā)展形成深度融合與良性互動關(guān)系。

上述政策文件關(guān)于“心理健康”的概念選擇和話語表達(dá)共同建構(gòu)了新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的意義和價值系統(tǒng),通過以“健康”取代“疾病”概念,使大衛(wèi)生、大健康觀在精神衛(wèi)生領(lǐng)域得到了生動詮釋。這一理念通過規(guī)則體系的實體化和具體化表達(dá),推動我國精神衛(wèi)生服務(wù)從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榻】捣?wù),從而步入一個新的發(fā)展階段。

(二)政策目標(biāo)指向提高精神衛(wèi)生服務(wù)能力

新時代我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民群眾日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。在精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域,這突出表現(xiàn)為人民健康服務(wù)需求與精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡不充分之間的矛盾。為此,各項政策均提出了提高精神衛(wèi)生服務(wù)能力,進而滿足人民群眾精神衛(wèi)生服務(wù)需求、提高社會心理健康水平的任務(wù)要求,勾勒出了新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的總體目標(biāo),為政策文本奠定了整體基調(diào)。

根據(jù)政策文本中“總體目標(biāo)”“具體目標(biāo)”“行動目標(biāo)”等內(nèi)容,新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策目標(biāo)可以進一步提煉為完善管理機制、健全服務(wù)體系、加強救助保障和改善社會認(rèn)知四個子目標(biāo)。子目標(biāo)設(shè)置具有較強的針對性,著力破解精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展所面臨的現(xiàn)實困境。

其一,管理機制對應(yīng)著精神衛(wèi)生服務(wù)的組織協(xié)同問題。精神衛(wèi)生不是單純的醫(yī)學(xué)問題,它天然地存在權(quán)限與職能的“部門分割”現(xiàn)象,因而實現(xiàn)跨部門協(xié)作是推動精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的必然要求。但在實踐中,一些地區(qū)尚未形成常態(tài)化溝通和協(xié)作機制,仍然由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)主要政策資源調(diào)配和政策措施執(zhí)行,出現(xiàn)只有衛(wèi)生部門在找患者、治患者、管患者等各個工作環(huán)節(jié)“單打獨斗”,其他部門以及基層政府、居委會等主體沒有實質(zhì)性參與進來的情況?！?4〕為此,政策目標(biāo)提出形成政府組織領(lǐng)導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、家庭和單位盡力盡責(zé)、全社會共同參與的綜合管理機制,觸及了精神衛(wèi)生服務(wù)的這一深層操作性問題,通過在基層建立綜合管理機制和工作小組,把部門性工作提升到“多部門、全社會群策群力的高度”,〔25〕把協(xié)作機制建立在精神衛(wèi)生服務(wù)的“最后一公里”,為公眾提供系統(tǒng)連續(xù)的精神衛(wèi)生服務(wù)。

其二,服務(wù)體系完善水平直接關(guān)系著精神衛(wèi)生服務(wù)的供給能力問題。針對我國精神衛(wèi)生服務(wù)供給總量不足的問題,政策目標(biāo)突出了完善專業(yè)機構(gòu)、設(shè)施和人員配置,擴大精神衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面的重要性。在這一方面,政策文件多采用量化指標(biāo)以提高目標(biāo)的約束性,例如“每10萬人口精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師達(dá)到3.3名和4.5名”,“每個省(區(qū)、市)至少開通1條心理援助熱線電話”等。此外,政策目標(biāo)也關(guān)注不同服務(wù)主體和服務(wù)類型的銜接,例如要求“基本形成布局健全合理、服務(wù)主體組成多元、形式方法多樣靈活、轉(zhuǎn)介銜接順暢有序、管理機制專業(yè)規(guī)范的精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系”,體現(xiàn)出在精神衛(wèi)生服務(wù)需求日益增長的背景下,服務(wù)主體協(xié)同合作、服務(wù)內(nèi)容融合發(fā)展已經(jīng)成為必然趨勢。

其三,救助保障關(guān)系精神衛(wèi)生服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性,影響精神衛(wèi)生服務(wù)的利用水平。精神障礙醫(yī)療成本較高,往往給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。同時,很多患者較早喪失勞動能力,就業(yè)困難,經(jīng)濟收入低,無法通過勞動保障自己的基本生活?！?6〕針對這一問題,《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015—2020年)》(以下簡稱《工作規(guī)劃》)提出“健全精神障礙患者救治救助保障制度”的政策目標(biāo),要求將“符合條件的貧困嚴(yán)重精神障礙患者全部納入醫(yī)療救助”,從而減少影響精神衛(wèi)生服務(wù)利用水平的經(jīng)濟障礙,使弱勢人群享有獲得精神衛(wèi)生服務(wù)的機會。

其四,社會認(rèn)知水平標(biāo)志著人們對精神衛(wèi)生是否具有合理的認(rèn)知和態(tài)度,能否運用精神衛(wèi)生知識和技能促進自身和他人心理健康。國民心理健康素養(yǎng)調(diào)查顯示,我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民心理健康知識知曉率普遍較低?！?7〕與此同時,精神障礙污名化現(xiàn)象普遍,患者往往在工作單位和家庭中遭受歧視、排斥和拋棄,〔28〕其作為社會主體的生存和發(fā)展機會受到嚴(yán)重限制。為此,作為對以心理健康為導(dǎo)向的政策理念的回應(yīng),政策目標(biāo)要求全面提升居民心理健康素養(yǎng),使人們掌握基本的心理健康知識和理念,增強心理健康意識,保持有利于身心健康的生活和行為方式,消除對精神障礙的偏見和歧視。

(三)政策工具使用呈現(xiàn)多樣化趨勢

新時代以來,在黨和國家的系統(tǒng)布局下,精神衛(wèi)生服務(wù)政策對供給型、需求型、環(huán)境型政策工具的使用均得到了拓展,呈現(xiàn)出使用多樣化政策工具、合力實現(xiàn)政策目標(biāo)的特征。

第一,精神衛(wèi)生服務(wù)政策工具以環(huán)境型工具為主,表明國家高度重視為精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展?fàn)I造支持性環(huán)境,也從側(cè)面反映出加快精神衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重要性?；谕七M精神衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)實需要,環(huán)境型工具中的目標(biāo)規(guī)劃、法規(guī)管制、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范類次級工具使用較多。在目標(biāo)規(guī)劃方面,如前所述,健康中國戰(zhàn)略、衛(wèi)生健康工作規(guī)劃、精神衛(wèi)生工作規(guī)劃以及各專項政策共同對新時代精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展提出了明確要求,并對工作目標(biāo)、重點與舉措進行安排部署。在法規(guī)管制方面,2013年《精神衛(wèi)生法》正式實施,標(biāo)志著我國精神衛(wèi)生工作正式被納入法治化軌道。該法在國家層面明確了我國精神衛(wèi)生工作的目標(biāo)、方針、原則和管理機制等內(nèi)容,為精神衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范有序發(fā)展提供了法治保障。2020年《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》正式實施,作為我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域第一部基礎(chǔ)性、綜合性法律,該法也對精神衛(wèi)生工作進行了指導(dǎo)與部署。此外,《婦女權(quán)益保障法》《家庭教育促進法》《未成年人保護法》均涉及特定群體的精神衛(wèi)生服務(wù)要求,構(gòu)成了我國精神衛(wèi)生法律體系的重要組成部分。在標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范方面,先后制定實施《精神障礙治療指導(dǎo)原則(2013年版)》《心理治療規(guī)范(2013年版)》《精神衛(wèi)生社會福利機構(gòu)基本規(guī)范》《精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)化文件,并就《社區(qū)精神衛(wèi)生社會工作服務(wù)規(guī)范》公開征求意見,對精神衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)進行探索。

第二,供給型政策工具以人才隊伍建設(shè)和機構(gòu)設(shè)施建設(shè)等次級工具為主,以充分發(fā)揮專業(yè)人才和服務(wù)機構(gòu)對于精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的基礎(chǔ)性作用。在人才隊伍建設(shè)方面,先后發(fā)布《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》《精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)項目實施方案(試行)》,開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)精神醫(yī)學(xué)方向?qū)I(yè),支持精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn),推動精神科急需緊缺人才隊伍建設(shè),并發(fā)布《社會心理服務(wù)體系建設(shè)試點地區(qū)基層人員培訓(xùn)方案》,提升基層人員服務(wù)知識和技能水平。在機構(gòu)建設(shè)方面,先后發(fā)布《關(guān)于做好綜合醫(yī)院精神科門診設(shè)置有關(guān)工作的通知》《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見》《關(guān)于加強和完善精神?？漆t(yī)療服務(wù)的意見》,著力培育服務(wù)機構(gòu),健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2021年國家衛(wèi)健委設(shè)立國家心理健康和精神衛(wèi)生防治中心,承擔(dān)宣傳教育、專業(yè)指導(dǎo)和技術(shù)支持等多項工作。次年國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于設(shè)置國家精神疾病醫(yī)學(xué)中心的通知》,以“南北協(xié)同、優(yōu)勢互補”的多中心協(xié)同工作模式實現(xiàn)資源交流與優(yōu)勢互補,推動全國精神衛(wèi)生專科和學(xué)科建設(shè)。

第三,需求型政策工具以試點示范和宣傳推廣類次級工具為主,政府采購、醫(yī)保支付工具也得到了適當(dāng)使用。新時代以來,精神衛(wèi)生服務(wù)政策將試點示范作為重要抓手,先后開展精神衛(wèi)生綜合管理試點、社會心理服務(wù)體系建設(shè)試點、老年人心理關(guān)愛項目、全國精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)融合行動等試點工作。在精神衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展階段,試點示范能夠為地區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展樹立良好標(biāo)桿,發(fā)揮引領(lǐng)和輻射作用,以“先行先試”實現(xiàn)“以點帶面”,并為試點經(jīng)驗的制度化和規(guī)范化奠定基礎(chǔ)。同時,政策也關(guān)注精神衛(wèi)生知識科普宣教,結(jié)合“世界衛(wèi)生日”“世界精神衛(wèi)生日”等主題日開展宣傳活動,引導(dǎo)公眾關(guān)注心理健康,減少對精神障礙患者的歧視和污名現(xiàn)象。此外,各項政策中也使用了政府采購、醫(yī)保支付類工具,例如,《關(guān)于積極推行政府購買精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作的指導(dǎo)意見》要求通過政府購買服務(wù)方式提高精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)質(zhì)量和水平;《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》將精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練、孤獨癥診斷訪談量表(ADI)測評等康復(fù)項目納入基本醫(yī)保支付范圍,提高精神衛(wèi)生服務(wù)保障水平。

三、新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策存在的問題

新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的整體脈絡(luò)和主要特征深刻反映了黨和國家對精神衛(wèi)生工作規(guī)律的認(rèn)識深化和對精神衛(wèi)生服務(wù)的高度重視。從政策成效的層面來看,相關(guān)政策極大地推動了精神衛(wèi)生服務(wù)制度建設(shè)與現(xiàn)實發(fā)展,但最大化發(fā)揮政策效力還需要正視其在理念、目標(biāo)和工具使用方面存在的問題和不足。

(一)新舊政策理念存在張力,制約精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展轉(zhuǎn)型

從我國精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷史進程來看,我國精神衛(wèi)生服務(wù)政策理念經(jīng)歷了從“管理導(dǎo)向”到“治療導(dǎo)向”再到“心理健康導(dǎo)向”的轉(zhuǎn)變。新中國成立初期,精神衛(wèi)生工作側(cè)重于對精神障礙患者的收容管理和救助安置。這在很大程度上是將精神障礙作為一個社會管理問題而非健康問題來處理,強調(diào)降低精神障礙患者肇事肇禍、危害社會公共秩序的可能性,表達(dá)了維護社會安全的內(nèi)在目標(biāo),體現(xiàn)了一種保護“我們”免受“他者”傷害的安全觀,因而包含了將精神障礙患者隔離于社會之外的價值取向。至21世紀(jì)初,我國逐步確立了“預(yù)防為主,防治結(jié)合,重點干預(yù),廣泛覆蓋,依法管理”的精神衛(wèi)生指導(dǎo)原則。該時期精神衛(wèi)生服務(wù)政策以嚴(yán)重精神障礙防治為關(guān)注焦點,關(guān)注消除癥狀、治愈疾病,反映了一種將“健康”等同于“無疾病”的衛(wèi)生健康觀。其雖然有助于實現(xiàn)“病有所醫(yī)”目標(biāo),但難以滿足“病有良醫(yī)”和“治未病”等高階健康需求。

不同于管理和治療導(dǎo)向,新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策傳達(dá)了一種以心理健康為導(dǎo)向的政策理念。然而,這一政策理念的出場并不意味著以往政策理念的退場?！?9〕以管理和治療為導(dǎo)向的政策理念仍然構(gòu)成了我國精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的路徑依賴,在新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的演進過程中與心理健康導(dǎo)向的新政策理念形成了一定張力。在政策文本中,舊政策理念慣性猶在,與心理健康理念尚未實現(xiàn)完全整合。例如,《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范(2018年版)》盡管弱化了管制色彩,但在標(biāo)題中仍然沿用了“管理治療”的表述;《全國社會心理服務(wù)體系建設(shè)試點工作方案》要求將心理健康服務(wù)作為基層平安建設(shè)的重要內(nèi)容,以實現(xiàn)“因矛盾突出、生活失意、心態(tài)失衡、行為失常等導(dǎo)致的極端案(事)件明顯下降”的目標(biāo)。而這造成政策實踐中多重理念張力對政策邏輯的扭曲。一些地區(qū)基層精神衛(wèi)生服務(wù)仍然以治安防控和應(yīng)急救治為主要內(nèi)容,甚至出現(xiàn)以“安全”之名阻礙康復(fù)活動開展的消極傾向,〔30〕沖淡了精神衛(wèi)生服務(wù)政策所蘊含的促進精神障礙患者平等享有社會權(quán)利、融入和回歸社會的價值目標(biāo),制約、影響甚至阻礙精神衛(wèi)生服務(wù)的轉(zhuǎn)型發(fā)展?！?1〕

(二)政策目標(biāo)偏重“量”的擴張,對公平與質(zhì)量問題回應(yīng)有限

在政策總體目標(biāo)的驅(qū)動下,近年來我國精神衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)取得了顯著進展。但需要看到,精神衛(wèi)生服務(wù)政策在對總體目標(biāo)進行分解時,目標(biāo)設(shè)置側(cè)重于“量”的擴張,例如,對精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)數(shù)量、精神科醫(yī)師數(shù)量以及精神障礙管理率、治療率設(shè)定階段性指標(biāo)。不可否認(rèn)的是,面對精神衛(wèi)生服務(wù)資源缺口較大的現(xiàn)實情況,精神衛(wèi)生服務(wù)的轉(zhuǎn)型升級必然需要以資源總量的增長和供給規(guī)模的擴大為基礎(chǔ)和前提。但問題在于,精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡不充分的問題不僅僅是精神衛(wèi)生服務(wù)供給規(guī)模的問題,更是公平與質(zhì)量的問題,而當(dāng)前政策目標(biāo)對這兩方面問題的回應(yīng)仍顯不足。

在健康公平問題上,近年來,隨著精神衛(wèi)生服務(wù)資源的大幅增長,精神衛(wèi)生服務(wù)的公平性有所改善,但總體來看,這種公平還僅僅是“衛(wèi)生服務(wù)利用處于較低水平的公平”?！?2〕2019年,國家衛(wèi)健委對全國1837家縣級綜合醫(yī)院服務(wù)能力進行第三方評估的通報顯示,全國縣級醫(yī)院中設(shè)置精神科的比例為42.5%,達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)要求的醫(yī)院僅占比22.8%。其中,三區(qū)三州貧困地區(qū)縣醫(yī)院精神科達(dá)標(biāo)率在10%以下?！?3〕不同地區(qū)的精神衛(wèi)生服務(wù)資源還存在數(shù)量和質(zhì)量的結(jié)構(gòu)性差異、不同人群獲得精神衛(wèi)生服務(wù)的機會和能力仍不均等,與全民健康的政策愿景仍有較大差距。而反觀政策文本,精神衛(wèi)生服務(wù)政策目標(biāo)對于精神衛(wèi)生服務(wù)均等化的整體部署不足,與推進公共服務(wù)均等化的總體進程不匹配。一方面,政策目標(biāo)未充分體現(xiàn)對不合理資源分配格局的矯正,難以為精神衛(wèi)生資源公平配置提供政策保障。例如,《工作規(guī)劃》未對中央及地方財政投入責(zé)任提出硬約束指標(biāo),僅要求各地、各部門“根據(jù)精神衛(wèi)生工作需要,加大財政投入力度”,政策彈性較大,導(dǎo)致各地因財政投入能力和意愿的不同出現(xiàn)資源空間配置不均衡的問題。〔34〕另一方面,政策目標(biāo)中有關(guān)救助保障內(nèi)容側(cè)重對嚴(yán)重精神障礙患者的“特殊保護”,難以惠及其他服務(wù)對象,〔35〕相關(guān)條文也多以描述性、倡導(dǎo)性表述為主,細(xì)化要求、量化標(biāo)準(zhǔn)較少。例如,《工作規(guī)劃》在目標(biāo)部分僅提出將“符合條件的貧困嚴(yán)重精神障礙患者全部納入醫(yī)療救助”,而未就其他群體的健康保障提出要求,也未明確救助內(nèi)容與支付比例,可操作性和約束性不足,不利于為后續(xù)政策方案設(shè)計以及執(zhí)行、評估提供基礎(chǔ)性條件。

與之相似,政策目標(biāo)在服務(wù)質(zhì)量問題上也存在關(guān)注不足、表述粗略的問題。其一,隨著精神衛(wèi)生服務(wù)規(guī)模的擴張,服務(wù)質(zhì)量良莠不齊的問題也逐漸凸顯,突出表現(xiàn)為民營精神衛(wèi)生服務(wù)診療機構(gòu)、〔36〕心理健康行業(yè)的“野蠻生長”。〔37〕對此,雖然《指導(dǎo)意見》等政策提出要提高服務(wù)規(guī)范化水平、開展督導(dǎo)與評估工作,但未就具體路徑作進一步說明,導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量控制管理制度、流程和規(guī)范建設(shè)不足。相比而言,國外現(xiàn)行精神衛(wèi)生服務(wù)政策更加重視服務(wù)質(zhì)量管理。例如,澳大利亞2008年《國家精神衛(wèi)生政策》專設(shè)“質(zhì)量與成果”一節(jié),提出所有服務(wù)使用者都應(yīng)當(dāng)獲得高質(zhì)量的精神衛(wèi)生服務(wù),并對所有提供精神衛(wèi)生服務(wù)的部門開展監(jiān)測評估,根據(jù)預(yù)期成果跟蹤進展,并建立問責(zé)機制?！?8〕其二,政策目標(biāo)對實踐中差異化、多層次服務(wù)需求的關(guān)注不足。以精神障礙康復(fù)服務(wù)為例,目前部分地區(qū)實際開展的康復(fù)服務(wù)僅限于“行政管理、用藥督導(dǎo)以及有限的康復(fù)指導(dǎo)”,〔39〕缺少生活和社交技能訓(xùn)練,心理治療與康復(fù)、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。而《工作規(guī)劃》雖在目標(biāo)部分提出應(yīng)建立機構(gòu)、社會組織和家庭相互支持的精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系,但僅就康復(fù)服務(wù)覆蓋面提出量化要求,未明確社區(qū)康復(fù)服務(wù)應(yīng)包括哪些內(nèi)容、不同服務(wù)主體如何彼此銜接和相互支持,難以實現(xiàn)促進患者康復(fù)和回歸社會的政策期望。值得提及的是,近年來關(guān)于精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的專項政策越來越多地注意到當(dāng)前社區(qū)康復(fù)服務(wù)范圍窄、轉(zhuǎn)介不暢、社區(qū)及家庭主體作用難以發(fā)揮等問題,為未來精神衛(wèi)生服務(wù)政策總體目標(biāo)的提升奠定了基礎(chǔ)。

(三)政策工具總體結(jié)構(gòu)失衡,整合協(xié)調(diào)作用不足

政策供給在內(nèi)容、數(shù)量、結(jié)構(gòu)等方面能否滿足相關(guān)主體需求、是否有助于實現(xiàn)政策目標(biāo),關(guān)乎政策效力的發(fā)揮。盡管新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策工具使用日益呈現(xiàn)出多元化特征,但也存在使用結(jié)構(gòu)失衡的問題。總體來看,新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策環(huán)境型工具偏好較強,而需求型工具使用較少。究其原因,一是隨著人民健康需求、健康觀念以及國家衛(wèi)生健康工作戰(zhàn)略方針的轉(zhuǎn)變,黨和國家需要通過出臺階段性工作規(guī)劃和相關(guān)指導(dǎo)意見,補足既往政策文件的欠缺,為精神衛(wèi)生服務(wù)由“疾病治療”轉(zhuǎn)向“健康促進”提供適宜的發(fā)展環(huán)境和方向指引,因而在國家層級政策文本中較多使用環(huán)境型工具有其合理性。二是精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展涉及多部門協(xié)作,無法單憑某一部門的職能和資源來全面推進,因而需要借助環(huán)境型工具加以指導(dǎo)協(xié)調(diào)。但是,相較于環(huán)境型工具,供給型和需求型政策工具能夠為精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展起到更為直接的推動和拉動作用。需求型政策工具使用不足在一定程度上反映出政府在制定相關(guān)政策時受固有施政邏輯影響,對精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展進程中各方需求及阻礙性因素的敏銳度不高,不利于提高精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展動力,造成政策工具與政策目標(biāo)的偏離。

同時,隨著精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展,政策目標(biāo)也越來越顯現(xiàn)出資源整合和服務(wù)銜接的重要性,這就要求政策工具發(fā)揮整合協(xié)調(diào)作用,從供給、需求和環(huán)境三個方面為精神衛(wèi)生服務(wù)鏈各要素的深層次融合提供支持。但目前政策工具的使用相對獨立分散且存在薄弱環(huán)節(jié),易導(dǎo)致服務(wù)供給碎片化,不利于資源統(tǒng)籌和服務(wù)融合,割裂了人民心理健康發(fā)展的整體服務(wù)需要。具體來看:

其一,在專業(yè)人員層面,政策工具對多元化人才隊伍建設(shè)關(guān)注不足,導(dǎo)致人才總體結(jié)構(gòu)失衡。當(dāng)前有關(guān)精神衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的政策主要聚焦于精神科專業(yè)人員的院校培養(yǎng)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn),但涉及心理治療師、心理咨詢師、精神衛(wèi)生社會工作者以及跨學(xué)科專業(yè)人才等多樣化人才培養(yǎng)、引進和激勵政策則較為薄弱,造成了心理健康服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、社會服務(wù)人才短缺,基層精神衛(wèi)生專業(yè)工作隊伍建設(shè)薄弱。部分地區(qū)在開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)時,仍采取醫(yī)院精神科醫(yī)生到社區(qū)開設(shè)門診的方式,可持續(xù)性差,〔40〕不利于形成醫(yī)院—社區(qū)一體化服務(wù)模式。

其二,在機構(gòu)層面,政策工具對精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)協(xié)作的規(guī)則保障和利益驅(qū)動不足。一方面,政策對不同層級、不同類別精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)職能及工作內(nèi)容界定不清晰,著眼于服務(wù)轉(zhuǎn)介銜接的政策工具使用較少,不利于形成穩(wěn)定的一體化服務(wù)模式。另一方面,政策忽視了對利益相關(guān)方的激勵,導(dǎo)致各主體難以形成合作。以地方精神衛(wèi)生分級診療的推進過程為例,受籌資支付機制影響,市級醫(yī)院所獲得的財政投入與醫(yī)院門診和住院服務(wù)量掛鉤、醫(yī)生收入與工作量掛鉤,而基層醫(yī)療機構(gòu)績效考核和激勵機制不健全,導(dǎo)致出現(xiàn)市級醫(yī)院不愿讓患者到基層就醫(yī)、基層機構(gòu)收治患者積極性低的現(xiàn)象?！?1〕

其三,在社會層面,政策工具對精神衛(wèi)生服務(wù)市場的引導(dǎo)與扶持不足,難以動員企業(yè)、社會組織等主體參與精神衛(wèi)生服務(wù)供給。受專業(yè)水平和人力資源等條件限制,單靠政府和公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)供給難以滿足日益增長的精神衛(wèi)生服務(wù)需要。但當(dāng)前環(huán)境型工具較少涉及土地、稅收、金融、價格等方面的優(yōu)惠政策,需求型工具雖使用政府采購類次級工具,但政策表述卻停留于宣示性倡導(dǎo),對政府采購的服務(wù)內(nèi)容、實施程序、具體舉措語焉不詳,難以發(fā)揮實質(zhì)性作用,不利于激發(fā)精神衛(wèi)生服務(wù)市場活力。

其四,在家庭層面,政策工具對精神障礙患者家庭的指導(dǎo)和支持不足,不利于家庭照護功能的發(fā)揮?！豆ぷ饕?guī)劃》《指導(dǎo)意見》等指導(dǎo)性文件僅寬泛地提及重視家庭參與作用,但未涉及對家庭照護的支持性舉措,僅有《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見》將“支持家庭更好發(fā)揮主體作用”列入主要任務(wù)。雖然近年來,中央和各地陸續(xù)出臺“以獎代補”政策,以獎補的形式落實監(jiān)護人責(zé)任,減輕患者和家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān),但這一政策只覆蓋嚴(yán)重精神障礙患者監(jiān)護人,而忽視了其他類型精神障礙患者家庭。同時,該政策在實踐中并未獲得嚴(yán)重精神障礙患者家屬全面認(rèn)可,一些家屬認(rèn)為該政策在強化家庭責(zé)任的同時,并未體現(xiàn)政府責(zé)任和權(quán)益保障?！?2〕這側(cè)面說明當(dāng)前政策在強化家庭照護責(zé)任的同時,對家庭作為照護主體的訴求關(guān)注不足,沒有提供足夠的指導(dǎo)和支持。

四、新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的優(yōu)化路徑

針對精神衛(wèi)生服務(wù)政策中存在的問題,立足于新發(fā)展階段,有必要從以下三個方面探索相關(guān)政策的優(yōu)化路徑。

(一)以心理健康為核心理念,統(tǒng)籌政策多元價值取向

當(dāng)前精神衛(wèi)生服務(wù)政策內(nèi)在地蘊含了心理健康促進、疾病治療康復(fù)和社會安全管理等多重理念。實際上,多維價值取向交叉并存是社會轉(zhuǎn)型階段公共政策的共性特征,在矛盾復(fù)雜化、利益訴求多元化的當(dāng)前社會,政策大多具有兩種或多種可能相互矛盾的政策價值所形成的價值體系?！?3〕這就要求我們立足于時代背景和現(xiàn)實問題,明確政策的核心理念,對政策價值取向之間的階序進行有效平衡和有機整合。

在這一意義上,心理健康為新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策理念的平衡和整合提供了價值基點,能夠為精神衛(wèi)生事業(yè)塑造新的發(fā)展框架。從根本上而言,以心理健康為核心取向的政策理念是新時代“以人民為中心”發(fā)展思想在精神衛(wèi)生服務(wù)政策中的生動詮釋,其超越性體現(xiàn)于以下方面:首先,心理健康導(dǎo)向的政策理念深刻回答了“為了誰”和“為了什么”的問題。在這一理念下,所有政策行為都圍繞著提高全民心理健康能力和水平而展開,既回應(yīng)了人民維系生命和生存的基本需要,也致力于滿足人民自我發(fā)展和自我實現(xiàn)的需求,從而能夠從更深層次上增進人民的獲得感、幸福感和安全感,滿足人民日益增長的美好生活需要,促進人的全面發(fā)展,體現(xiàn)了精神衛(wèi)生服務(wù)的根本目的與合法性前提。其次,心理健康導(dǎo)向的政策理念尊重人民的主體地位,確證人民的主體力量。如果說舊政策理念是把精神衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)作維護社會秩序和安全的手段,或者將服務(wù)使用者視作被動接受管理和治療活動的客體,心理健康導(dǎo)向的政策理念則要求在發(fā)揮政府主導(dǎo)作用的同時,從個人到社會的各個層面調(diào)動全社會共同參與的積極性、主動性和創(chuàng)造性,從而為精神衛(wèi)生服務(wù)凝聚全員參與、多方協(xié)作的發(fā)展合力。最后,心理健康導(dǎo)向的政策理念還通過關(guān)照人的心理健康和精神世界,服務(wù)于社會層面的心理建設(shè)和心態(tài)培育,〔44〕從而發(fā)揮著由健康治理向社會治理延伸的價值功能,〔45〕構(gòu)成了國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要一環(huán),有助于實現(xiàn)健康中國、法治中國、平安中國建設(shè)的有機統(tǒng)一。

因此,新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策理念的調(diào)適與更新不是一個“推翻”舊理念、“重建”新理念的過程,而是以核心理念凝聚多元價值取向的過程。在大衛(wèi)生、大健康的觀念共識和認(rèn)知框架下,以心理健康為核心理念,處理好政策理念間的平衡關(guān)系,使社會安全管理、疾病治療康復(fù)等理念嵌入以心理健康為導(dǎo)向的科學(xué)價值結(jié)構(gòu)體系,是未來精神衛(wèi)生服務(wù)政策發(fā)展的重要方向。

(二)樹立公平與優(yōu)質(zhì)政策目標(biāo),構(gòu)建具體明晰的目標(biāo)體系

在以心理健康為核心的理念導(dǎo)向下,新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的目標(biāo)定位必須觸及衛(wèi)生政策的終極目標(biāo),即如何實現(xiàn)全民健康的問題?！?6〕為此,精神衛(wèi)生服務(wù)政策目標(biāo)需要進一步豐富提升,從頂層設(shè)計層面抓住制約精神衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重點問題和主要矛盾,從重視規(guī)模與效率轉(zhuǎn)向關(guān)注精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中的公平與質(zhì)量問題,引領(lǐng)政策整體布局優(yōu)化。

精神衛(wèi)生服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展首先要解決健康公平問題,實現(xiàn)精神衛(wèi)生服務(wù)的普惠覆蓋。世界衛(wèi)生組織憲章指出,享受可能獲得的最高健康標(biāo)準(zhǔn)是一項基本人權(quán)?！?7〕我國《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》就健康權(quán)與健康公平作出明確規(guī)定,要求國家保護和實現(xiàn)公平獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。從健康權(quán)保障這一根本要求出發(fā),精神衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)當(dāng)樹立指向“公平”的政策目標(biāo)。但這種公平不是平均主義的公平,而是在差異性社會現(xiàn)實下建構(gòu)的社會正義結(jié)構(gòu)。〔48〕這就要求政策在目標(biāo)設(shè)定上推動資源向“最少受益者”傾斜,明確縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間精神衛(wèi)生服務(wù)資源結(jié)構(gòu)性差異的目標(biāo),消除居民利用精神衛(wèi)生服務(wù)的障礙因素,使全體人民能夠平等地享有健康權(quán)益。

在保證精神衛(wèi)生服務(wù)公平可及的基礎(chǔ)上,精神衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展還應(yīng)進一步樹立指向“優(yōu)質(zhì)”的政策目標(biāo)。一方面,鑒于精神衛(wèi)生服務(wù)的特殊性和專業(yè)技術(shù)性要求,政策目標(biāo)應(yīng)當(dāng)提高“規(guī)范有序”目標(biāo)的優(yōu)先級,加強對精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理和評價的整體規(guī)劃,著力構(gòu)筑精神衛(wèi)生服務(wù)保障的約束框架。另一方面,“優(yōu)質(zhì)”還體現(xiàn)于服務(wù)內(nèi)容精細(xì)化、服務(wù)遞送便利化和服務(wù)空間人性化等方面。這在更深層面上反映了服務(wù)供給與服務(wù)需求的精準(zhǔn)對接?！?9〕因此,政策制定主體在設(shè)定政策目標(biāo)時,應(yīng)形成“自上而下”與“自下而上”相結(jié)合的決策機制,深入挖掘尚未被滿足的服務(wù)需求,并在目標(biāo)規(guī)劃層面明確解決方案。

需要注意的是,在構(gòu)建精神衛(wèi)生服務(wù)政策目標(biāo)體系時,要適當(dāng)提高政策的清晰度。盡管國家層面政策制定主要發(fā)揮規(guī)劃作用,難以全面羅列實施細(xì)則,存在“客觀模糊性”,但過度模糊的政策目標(biāo)可能造成政策執(zhí)行阻滯?！?0〕因此,新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策在明確公平與優(yōu)質(zhì)目標(biāo)定位的同時,也可以采用階段性目標(biāo)、年度重點工作任務(wù)等方式適度細(xì)化目標(biāo)內(nèi)容、量化任務(wù)結(jié)果、明確時間節(jié)點和權(quán)責(zé)分工,增強具體目標(biāo)的可操作性和可測量性,避免目標(biāo)在政策執(zhí)行中流于形式。例如,圍繞“公平”目標(biāo),應(yīng)細(xì)化中央和地方財政支出責(zé)任,明確通過財政轉(zhuǎn)移支付等方式支持欠發(fā)達(dá)地區(qū)機構(gòu)和人才隊伍建設(shè);參照部分地區(qū)將精神障礙康復(fù)服務(wù)、心理咨詢、心理治療納入醫(yī)保支付范圍的政策措施及實施效果,〔51〕有計劃地擴大精神衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)保支付范圍,降低起付線,提高支付比例及限額,并加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等制度銜接,減輕服務(wù)使用者負(fù)擔(dān),提高精神衛(wèi)生服務(wù)利用率;將精神衛(wèi)生醫(yī)聯(lián)體及?？坡?lián)盟建設(shè)、人才對口支援等項目納入目標(biāo)體系,推動精神衛(wèi)生服務(wù)資源跨區(qū)域流動。圍繞“優(yōu)質(zhì)”目標(biāo),應(yīng)建立服務(wù)質(zhì)量評估指標(biāo)體系,組建監(jiān)測評估隊伍,將相關(guān)政府部門以及專家、社會組織、公民個體等納入監(jiān)測評估工作中,實現(xiàn)內(nèi)部評估與外部評估相結(jié)合,提高評估結(jié)果真實性,對服務(wù)主體形成有效規(guī)范和約束;在具體目標(biāo)中針對不同生命階段、不同健康狀態(tài)服務(wù)對象的異質(zhì)性需求,突出服務(wù)內(nèi)容、程度和重點的差異,促進精神衛(wèi)生服務(wù)供需匹配。

(三)優(yōu)化政策工具配置結(jié)構(gòu),構(gòu)建共建共享的整合型服務(wù)體系

隨著精神衛(wèi)生服務(wù)政策理念更新與目標(biāo)提升,形成一套與政策理念、政策目標(biāo)相適應(yīng)的政策工具是推進精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵。新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策必須優(yōu)化政策工具整體配置結(jié)構(gòu),加強環(huán)境型、供給型和需求型政策工具的綜合運用,避免對某一類型政策工具的過度依賴,改善政策工具運用的非均衡性現(xiàn)狀。針對當(dāng)前環(huán)境型政策工具運用過多而需求型政策工具運用不足的現(xiàn)象,一方面,應(yīng)當(dāng)針對指導(dǎo)性、原則性強的環(huán)境型工具制定具體實施細(xì)則和保障措施,避免環(huán)境型工具過溢。另一方面,應(yīng)當(dāng)著力提升需求型工具的應(yīng)用比例,將關(guān)注點聚焦在如何把潛在的服務(wù)資源分配到服務(wù)對象的過程?！?2〕

在結(jié)構(gòu)平衡的基礎(chǔ)上,未來政策還應(yīng)當(dāng)聚焦于政策供給的薄弱環(huán)節(jié),發(fā)揮各類政策工具的整合協(xié)同作用,構(gòu)建共建共享的整合型服務(wù)體系。

一是要建設(shè)復(fù)合型人才隊伍。目前,一些地區(qū)已經(jīng)對此進行了有益探索,例如,上海市成立心理衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會,對精神衛(wèi)生服務(wù)人員進行培訓(xùn)和督導(dǎo)?！?3〕北京市和上海市分別通過專項社工培養(yǎng)和醫(yī)療機構(gòu)社工崗位設(shè)置,推動社會工作者深入持續(xù)介入精神衛(wèi)生服務(wù),發(fā)揮其資源鏈接作用?！?4〕未來政策在加強精神科醫(yī)護院校培養(yǎng)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的基礎(chǔ)上,還應(yīng)當(dāng)進一步通過學(xué)歷教育、職業(yè)培訓(xùn)、繼續(xù)教育等方式培養(yǎng)心理咨詢師、心理治療師、康復(fù)治療師、社會工作者和社區(qū)精防醫(yī)生,廣泛開展技術(shù)指導(dǎo)和評估督導(dǎo),在基層建立綜合服務(wù)團隊。同時,設(shè)計符合精神衛(wèi)生工作需求的職稱和崗位體系,構(gòu)建多渠道晉升路徑,提高精神衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員福利待遇水平,為精神衛(wèi)生服務(wù)人才提供更具支持性的執(zhí)業(yè)環(huán)境。

二是要加強對機構(gòu)服務(wù)整合的規(guī)范及激勵。一方面,要細(xì)化醫(yī)療機構(gòu)、社會康復(fù)機構(gòu)、社區(qū)服務(wù)機構(gòu)等主體在精神衛(wèi)生服務(wù)中的功能定位,完善服務(wù)銜接、轉(zhuǎn)介和協(xié)調(diào)合作規(guī)則,建設(shè)一體化信息標(biāo)準(zhǔn)和平臺,從而提高服務(wù)的連續(xù)性,解決精神衛(wèi)生服務(wù)碎片化問題。另一方面,要在服務(wù)機構(gòu)的責(zé)任和回報之間建立清晰聯(lián)系?！?5〕目前,部分地區(qū)已經(jīng)嘗試構(gòu)建針對精神障礙的復(fù)合型醫(yī)保支付體系,促進醫(yī)療機構(gòu)合理診療,推動構(gòu)建從治療到康復(fù)的完整、連續(xù)的服務(wù)體系。例如,《湖南省精神疾病醫(yī)保支付管理暫行辦法》劃分精神障礙治療的急性期和慢性期,將醫(yī)保支付方式和標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機構(gòu)級別和治療階段掛鉤;云南省昭通市整合精神專科醫(yī)療資源組成打包付費聯(lián)合體,并根據(jù)服務(wù)考核結(jié)果兌現(xiàn)打包資金。〔56〕未來政策可以借鑒此類經(jīng)驗,進一步建立與機構(gòu)協(xié)同度、服務(wù)連續(xù)性、患者健康結(jié)果相掛鉤的財政投入、醫(yī)保資金支付機制,以及醫(yī)務(wù)人員薪酬分配制度,激發(fā)機構(gòu)服務(wù)整合的內(nèi)在動力?！?7〕

三是要完善市場引導(dǎo)與扶持政策。為提高社會力量參與精神衛(wèi)生服務(wù)積極性,應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)有指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上進一步完善政府購買服務(wù)配套制度,相關(guān)部門可以采取編制政府購買精神衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)性目錄的方式,確定政府購買服務(wù)的內(nèi)容、范圍、標(biāo)準(zhǔn)、承接資質(zhì)以及成本核算方式,并明確公開招標(biāo)、邀請招標(biāo)、單一來源采購等不同購買方式的適用范圍和流程。同時,政策還可通過簡化注冊登記程序、設(shè)立孵化培育項目、給予稅收減免和金融支持等方式引導(dǎo)和鼓勵社會資本建設(shè)日間照料中心、康復(fù)會所、陽光家園等不同類型的社會精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。在這一過程中,應(yīng)當(dāng)注意要分區(qū)、分類、分層劃分政府和市場的界限,逐步推進產(chǎn)業(yè)發(fā)展。針對欠發(fā)達(dá)地區(qū)、低收入群體和特殊群體的基本精神衛(wèi)生服務(wù)需求,仍應(yīng)當(dāng)發(fā)揮政府主導(dǎo)作用,提高精神衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面。針對精神衛(wèi)生服務(wù)資源較為豐富、社會治理能力較強地區(qū)的高階健康服務(wù)等需求,政府應(yīng)當(dāng)鼓勵市場主體積極提供服務(wù),確保人民群眾需求能夠得到高質(zhì)量回應(yīng)?！?8〕

四是要加強對精神障礙患者家庭的支持。對于嚴(yán)重精神障礙患者家庭而言,除通過獎補政策強化家庭監(jiān)護責(zé)任外,還可以探索建立精神障礙監(jiān)護人責(zé)任險制度,分擔(dān)精神障礙者侵權(quán)損害,減輕監(jiān)護人負(fù)擔(dān),從而減少監(jiān)護人為避免承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任而拘禁或遺棄患者情形的發(fā)生。〔59〕同時,應(yīng)當(dāng)全面拓展精神障礙患者家庭社會支持政策體系,例如,完善社區(qū)與患者家庭的溝通機制,及時掌握和反饋家庭訴求;〔60〕組建同伴支持小組、社區(qū)關(guān)愛幫扶小組、家屬支援中心,為社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、社工組織等單位組織提供經(jīng)費支持,以開展家庭照護知識與技能指導(dǎo)活動,為家庭照護者提供情緒性和工具性支持;還可以為家庭提供“喘息服務(wù)”以緩解其照護壓力?！?1〕

五、結(jié) 語

黨的二十大擘畫了以中國式現(xiàn)代化全面推進中華民族偉大復(fù)興的宏偉藍(lán)圖。正如艾利克斯·英格爾斯(Alex Inkeles)指出的,在整個國家向現(xiàn)代化發(fā)展的進程中,人的現(xiàn)代化是一個基本的、必不可少的因素,是現(xiàn)代化的先決條件,而不是其副產(chǎn)品。如果人自身沒有從心理、思想、態(tài)度和行為方式上經(jīng)歷一個向現(xiàn)代化的轉(zhuǎn)變,一個國家的現(xiàn)代化就無法真正實現(xiàn)?！?2〕現(xiàn)代化是屬人的范疇,是人“在場”的現(xiàn)代化,而健康的心理正是“人的現(xiàn)代化”的基礎(chǔ)。在這一意義上,加強精神衛(wèi)生服務(wù),維護和促進人民心理健康,既是健康中國建設(shè)整體布局的重要組成部分,也是推進中國式現(xiàn)代化的應(yīng)有之義。因此,我們有必要從全新的戰(zhàn)略高度來認(rèn)識新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策的發(fā)展使命,充分發(fā)揮科學(xué)政策體系的調(diào)適和牽引作用。

本文從政策理念、目標(biāo)和工具的分析框架出發(fā),對新時代精神衛(wèi)生服務(wù)政策文本進行了多維度挖掘,分析了政策的特征、問題并提出優(yōu)化建議,但仍存在以下不足:一是對更長時間跨度內(nèi)精神衛(wèi)生服務(wù)政策的變遷規(guī)律和內(nèi)在邏輯考察有限;二是在文本選取上限于國家層級政策,較少涉及地方或區(qū)域性政策。后續(xù)研究可加以補充完善,結(jié)合實踐經(jīng)驗進一步探索精神衛(wèi)生服務(wù)政策與現(xiàn)實對接的機理、機制和措施,為推進中國式現(xiàn)代化奠定堅實的心理健康基礎(chǔ)。