呂 蘇, 商 娜, 張源波, 王玉紅, 周榮斌

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老年重癥感染合并多器官功能不全救治成功1例

呂 蘇, 商 娜, 張源波, 王玉紅, 周榮斌*

（北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科, 北京 100010）

筆者成功搶救1例重癥感染合并多器官功能不全的85歲男性患者。根據(jù)文獻(xiàn)報道和筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，在導(dǎo)致多器官功能不全的眾多原因中肺部感染最為常見。老年人肺部感染誘發(fā)多器官功能衰竭預(yù)后不佳，隨著患者年齡增大、功能衰竭器官數(shù)目增多，病死率增高。該例的救治成功，非常不易。臨床針對此類患者，老年人肺部感染的診斷，早期、動態(tài)評估，合理的綜合治療是關(guān)鍵。

重癥感染; 多器官功能障礙綜合征; 老年多器官功能障礙綜合征; 老年人

1 病例摘要

患者，男性，85歲，因“間斷咳嗽、咯痰15年余，加重伴發(fā)熱3d”于2011年2月21日入院。體溫最高39℃，伴抽搐，約2次/d，并出現(xiàn)嘔吐2次，為胃內(nèi)容物。發(fā)病以來，患者狀態(tài)癡呆，精神差，偶有煩躁，小便正常，大便稀。

既往史。慢性支氣管炎15年，2型糖尿病5年，老年性癡呆5年，診斷“肺癌（左）”2年，放療術(shù)后。無冠心病和高血壓病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、腎炎史。

查體。體溫39.2℃，血壓120/62mmHg（1mmHg＝0.133kPa），意識清楚，癡呆狀態(tài)，淺表淋巴結(jié)未觸及，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音低，粗糙，雙肺底可聞及濕啰音。心率93次/min，心音低，心律齊，未聞及雜音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)及腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫，雙側(cè)病理征未引出。

輔助檢查。白細(xì)胞11.25×109/L，中性粒細(xì)胞分類91.5%，血紅蛋白123g/L，血小板149×109/L；嘔吐物潛血陽性；腎功能：血尿素氮20.8mmol/L，血肌酐265.4mmol/L；血淀粉酶18U/L；肝功能正常；紅細(xì)胞沉降率45mm/h；C-反應(yīng)蛋白129.0mg/L；降鈣素原0.8μg/L；血糖16.9mmol/L；白蛋白34.3g/L；凝血功能：凝血酶原時間13.7s，活化部分凝血活酶時間29.3s，凝血酶時間13.2s，凝血酶原活動度68%，D-二聚體379μg/L；血?dú)夥治觯簆H7.39，PCO242mmHg，PO266mmHg，HCO3?25.4mmol/L；腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）578ng/L；腫瘤標(biāo)志物，甲狀腺功能5項均無明顯異常。胸片：左上肺楔形致密影，兩肺間質(zhì)性病變伴感染，兩肺結(jié)節(jié)。胸部CT（圖1）：左上肺腫物；雙肺間質(zhì)改變伴感染，肺氣腫，左肺上葉及下葉背段阻塞性病變，膨脹不全；左側(cè)少許胸腔積液；雙側(cè)胸膜肥厚。頭顱CT：雙側(cè)腔隙性腦梗死及軟化灶，老年缺血性改變。

圖1 患者胸部CT表現(xiàn)

Figure 1 Patient’s chest CT manifestations

診療經(jīng)過。門診初步診斷“社區(qū)獲得性肺炎”，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用“鹽酸莫西沙星+奧硝唑”靜點(diǎn)抗感染治療，輔以“痰熱清、多索茶堿、氨溴索”祛痰、平喘，“奧美拉唑”抑酸及補(bǔ)液等積極對癥支持治療。治療3d，患者未再次嘔吐，腎功能恢復(fù)正常，但體溫仍波動于38℃～39.8℃，意識恍惚，血氧飽和度90%左右。初始經(jīng)驗(yàn)性治療病情無改善，按無反應(yīng)性肺炎進(jìn)一步尋找原因并入院。

入院診斷：重癥肺炎，心功能不全，肺癌（左），2型糖尿病，腔隙性腦梗死，老年性癡呆。臨床肺部感染評分（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS）7分，全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭（Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA）評分6分。急性生理和慢性健康評分Ⅱ（Acute Physiology And Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）20分，推算死亡風(fēng)險17.52%。

入院后立即行血、痰培養(yǎng)，復(fù)查降鈣素原1.3μg/L，考慮到患者高齡、伴基礎(chǔ)心肺疾病和內(nèi)科合并癥，存在耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌感染的危險性，遂調(diào)整抗生素，給予“哌拉西林/三唑巴坦+硫酸依替米星”靜脈滴注。予深靜脈置管，積極補(bǔ)液等對癥支持治療。治療初期，患者體溫下降（37℃～38℃），白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例下降，但隨后上述指標(biāo)復(fù)升。

2011年2月28日復(fù)查C-反應(yīng)蛋白219mg/L，降鈣素原1.8μg/L，血培養(yǎng)結(jié)果回報“鮑氏不動桿菌”，亞胺培南敏感，哌拉西林/三唑巴坦中介，痰培養(yǎng)提示酵母樣菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染。立即將抗生素調(diào)整為“亞胺培南西司他丁鈉+萬古霉素+氟康唑”。治療7d后，患者一般情況好轉(zhuǎn)，體溫波動于36.8℃～37.5℃，白細(xì)胞、中性分類比例下降，C-反應(yīng)蛋白下降到48.4mg/L，降鈣素原降至0.9μg/L。期間連續(xù)3次血培養(yǎng)陰性，痰培養(yǎng)陰性。

2011年3月8日停用亞胺培南西司他丁鈉，改為頭孢哌酮/舒巴坦。3月16日患者病情加重，呼吸窘迫，體溫逐漸升高（最高39.2℃），復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞17.7×109/L、中性分類比例90%，C-反應(yīng)蛋白上升至139mg/L，降鈣素原升至2.2μg/L。血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO255mmHg，PCO242mmHg，F(xiàn)iO245%。復(fù)查胸片示：雙肺斑片狀陰影，左肺尤甚?；颊咴俅螄I吐咖啡色物質(zhì)，嘔吐物潛血陽性，尿量減少，血肌酐、BNP進(jìn)行性升高。立即給予氣管插管、機(jī)械通氣、床旁連續(xù)性腎臟替代療法治療。血培養(yǎng)回報銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、光滑假絲酵母感染。立即重新調(diào)整抗生素，繼續(xù)應(yīng)用“亞胺培南西司他丁鈉”，為避免腎功能不全加重，將萬古霉素調(diào)整為“利奈唑胺”，并聯(lián)合“卡泊芬凈”。拔除中心靜脈導(dǎo)管，新穿刺點(diǎn)置管。多器官功能不全評分15分，衰竭器官數(shù)量達(dá)3個，死亡率可高達(dá)48.5%。根據(jù)血流動力學(xué)情況采取積極液體復(fù)蘇策略，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，營養(yǎng)支持，輸注懸浮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿等對癥處理。后患者生命體征逐漸平穩(wěn)，無嘔吐咖啡色物質(zhì)，停血管活性藥物，患者血肌酐及BNP較前改善，C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原下降。

3月23日，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫降至36.7℃，白細(xì)胞7.55×109/L、中性分類比例73%，C-反應(yīng)蛋白降至4.9mg/L，降鈣素原0.22μg/L，復(fù)查動脈血?dú)饣菊?。拔除氣管插管，繼續(xù)抗感染療程至3周。

4月6日，停用抗生素，復(fù)查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原正常，多次血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)陰性。患者生命體征平穩(wěn)，一般情況好，出院。

2 臨床病理討論

張源波主治醫(yī)師 該患者以“間斷咳嗽、咯痰15年余，加重伴發(fā)熱3d”為主要癥狀就診，臨床表現(xiàn)典型，結(jié)合胸部CT提示存在阻塞性肺炎及間質(zhì)性肺炎，及時有效的抗感染治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵?；颊吒啐g，伴心肺基礎(chǔ)疾病、糖尿病、肺癌，免疫力較差，存在肺炎鏈球菌耐藥危險性，考慮革蘭陰性菌、非典型病原體及厭氧菌感染可能。初期經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)用鹽酸莫西沙星、奧硝唑，但治療效果不理想，患者仍持續(xù)發(fā)熱，C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高，提示感染控制不佳?？紤]患者可能存在革蘭陰性桿菌耐藥，晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎/呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎可能。血培養(yǎng)結(jié)果提示鮑氏不動桿菌感染證實(shí)推測，根據(jù)藥敏結(jié)果采取靶向治療改用碳青霉烯類，患者感染得到有效控制，各項化驗(yàn)指標(biāo)好轉(zhuǎn)。老年細(xì)菌性肺部感染的主要致病菌為革蘭陰性桿菌，且多為條件致病菌和耐藥菌，除對碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶類合劑敏感外，對其他抗生素敏感性較弱。合并基礎(chǔ)疾病的高齡患者肺部感染，致病菌往往是條件致病菌和多藥耐藥菌。重癥感染的抗感染治療宜遵循降階梯治療策略，從而改善治療的合理性，療程縮短，使多藥耐藥菌感染復(fù)發(fā)和耐萬古霉素腸球菌定植減少，第14天病死率降低，防止肺部感染加重誘發(fā)老年多器官功能障礙綜合征。

王玉紅副主任醫(yī)師 患者老年男性，既往肺癌放療術(shù)后，此次發(fā)病主要表現(xiàn)為發(fā)熱，伴咳嗽、咯痰，并間斷抽搐。結(jié)合病例特點(diǎn)，初步考慮社區(qū)獲得性肺炎，病程初期患者出現(xiàn)短暫腎功能不全，考慮急性感染消耗狀態(tài)合并入量不足所致。積極補(bǔ)液、營養(yǎng)支持，腎功能改善，經(jīng)驗(yàn)性抗感染病情雖有改善。入院時根據(jù)患者CPIS、SOFA評分及APACHEⅡ評分，考慮重癥感染，后患者出現(xiàn)病情反復(fù)?？紤]原因如下。（1）抗感染治療不夠，細(xì)菌耐藥的存在，晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎/呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎可能，經(jīng)驗(yàn)性治療初期未能覆蓋產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、肺炎克雷伯菌、非發(fā)酵菌等可能致病菌；對患者病情危重情況未能早期預(yù)測，抗感染治療未能做到重拳出擊，致病情惡化。（2）血流感染可能，患者入院予中心靜脈置管，3周后出現(xiàn)體溫升高，降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白升高，血培養(yǎng)銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌陽性；考慮為非復(fù)雜性血流感染，及時拔除導(dǎo)管，換位置置管，并根據(jù)患者腎功能調(diào)整應(yīng)用利奈唑胺，綜合患者全身病情評估持續(xù)應(yīng)用2周。（3）真菌感染可能，患者入院查痰培養(yǎng)提示酵母樣菌，考慮假絲酵母定值，入院后持續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素治療，使用中心靜脈導(dǎo)管及患者既往糖尿病，血培養(yǎng)光滑假絲酵母支持診斷。光滑假絲酵母是最常見的非白色假絲酵母，非中性粒細(xì)胞減少成人患者假絲酵母血癥首選氟康唑或卡泊芬凈等棘白菌素類，持續(xù)治療2周。但由于沒能準(zhǔn)確早期評估病情，抗生素治療時機(jī)滯后、調(diào)整不及時，導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官功能不全綜合征。

周榮斌主任醫(yī)師 老年人肺部感染后誘發(fā)多器官功能衰竭在臨床常見，但由于臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，再加上老年人常合并基礎(chǔ)慢性疾病、免疫力低下，有病情隱匿發(fā)展和突然加重的特點(diǎn)，增加了診斷的困難。重癥肺炎初期伴隨多器官功能不全，不能早期識別積極治療，會逐步惡化進(jìn)展為多器官功能衰竭。在老年多器官功能衰竭中，肺功能障礙發(fā)生率最高，發(fā)生最早，在多數(shù)情況下肺是多器官功能衰竭的始動器官。該患者初始診斷肺炎，并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、急性心腎功能不全，及時給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染及對癥支持治療，患者病情基本穩(wěn)定，心腎功能恢復(fù)。但在抗感染方面，尚未綜合考慮細(xì)菌耐藥及臨床病情嚴(yán)重程度，導(dǎo)致患者病情反復(fù)。一方面，患者存在罹患醫(yī)院獲得性肺炎的諸多危險因素，如高齡、肺癌化療術(shù)后、免疫力低下、應(yīng)用制酸劑、接受侵入性診療技術(shù)，同時伴隨血性感染的證據(jù)；另一方面，肺部感染誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，大量的炎性因子釋放入血，并隨著血流至全身各部位，機(jī)體處于炎癥反應(yīng)階段，導(dǎo)致原已功能減退的器官同時或序貫發(fā)生器官功能不全。此時過早采取降階梯治療，抗感染療程過短，患者遭受二次打擊，易誘發(fā)老年多器官功能障礙綜合征。此外，老年患者接受侵入性診療后，還應(yīng)預(yù)見血流感染的可能性。當(dāng)考慮存在血流感染時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)及時發(fā)現(xiàn)感染原發(fā)灶，及早清除感染灶，同時根據(jù)病原學(xué)診斷進(jìn)行靶向治療?；颊卟∏榉磸?fù)考慮抗感染療程不夠，發(fā)生血流感染的患者抗感染療程應(yīng)＞3周，或體溫、癥狀正常后1周。同時，還應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，合理應(yīng)用血管活性藥物，應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療，加強(qiáng)營養(yǎng)等對癥支持治療。

該患者初期治療思路不清晰，應(yīng)早期對病情評估，根據(jù)效果重新評估，調(diào)整治療決策?；颊邞?yīng)入院第一時間完成各項危重癥評分，以評價患者預(yù)后，通過評分指導(dǎo)臨床決策，結(jié)合指南確定治療方案。危重癥評分能夠評價患者病情嚴(yán)重程度，用評分衡量治療效果，根據(jù)病情變化，動態(tài)評分指導(dǎo)臨床治療方案和治療時機(jī)的選擇，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者預(yù)后。對危重癥患者宜在治療前進(jìn)行綜合評價，包括SOFA、APACHEⅡ及多器官功能障礙綜合征等評分。該患者宜每日進(jìn)行SOFA與多器官功能障礙綜合征評分，在動態(tài)評估基礎(chǔ)上，結(jié)合患者體溫、血常規(guī)、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及影像學(xué)改變等綜合分析療效，進(jìn)行臨床決策。

本例患者癥狀典型，診斷明確。治療期間出現(xiàn)多器官功能不全：應(yīng)激性潰瘍、腎功能不全、心功能不全。老年患者重癥感染治療成功的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)感染源，及時調(diào)整抗菌藥物。當(dāng)感染誘發(fā)老年多器官功能障礙綜合征時及時積極地應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療、清除炎癥介質(zhì)，結(jié)合綜合治療，改善患者預(yù)后。早期識別、積極治療、密切監(jiān)測，可成功阻止病情發(fā)展為多器官功能衰竭。臨床醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識到高齡老年人肺部感染的威脅，警惕肺部感染控制不佳誘發(fā)老年多器官功能障礙綜合征。高齡患者一旦發(fā)生老年多器官功能障礙綜合征，病情危重、治療棘手、預(yù)后差、病死率高，故必須以預(yù)防為主，特別是防治肺部感染。此外，控制基礎(chǔ)疾病，保護(hù)重要器官功能，預(yù)防和治療并發(fā)癥，以及合理的呼吸、循環(huán)、營養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，必要時行人工氣道機(jī)械通氣及靜脈血液濾過治療，也是阻止老年多器官功能障礙綜合征發(fā)生和序貫加重的積極措施。

（編輯: 周宇紅）

Successful rescue of an elderly patient with severe infection complicated with multiple organ dysfunction

LYU Su, SHANG Na, ZHANG Yuan-Bo, WANG Yu-Hong, ZHOU Rong-Bin*

(Emergency Department, General Hospital of Beijing Military Command, Beijing 100010, China)

We reported a successful rescue of severe infection with multiple organ dysfunction in a 85-year-old male patient in this article. According to literatures and our own clinical experience, the most common cause leading to multiple organ dysfunction is lung infection. Elderly patients suffering from lung infection-induced multiple organ failure commonly have poor prognosis. What’s more, with the increase in patient’s age, the number of failured organ and mortality were elevated. It was quite difficult to rescue this case. For such patients, diagnosis of lung infection, early and dynamic assessment, and rational comprehensive therapy are key points to achieve successful rescue.

severe infection; multiple organ dysfunction syndrome; multiple organ dysfunction syndrome in elderly; aged

R592

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00218

2013?05?13;

2013?07?03

周榮斌, E-mail: dr_zhourongbin@sina.com