潘賢明, 邱斐斐, 劉寧靜

山東省文登整骨醫(yī)院 1.內(nèi)科,2.麻醉科,山東威海 264400

冠心病(coronary heart disease,CHD)是冠狀動脈由于各種病理因素導致血管出現(xiàn)粥樣硬化,造成心肌血液灌注不足從而引起心肌缺血或是梗死的一類疾病[1],近年中國CHD患病率和病死率逐年增加[2],目前臨床主要采用冠狀動脈造影術(shù)及經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary inter-vention,PCI)來恢復冠狀動脈血流灌注以改善患者預后,但部分患者PCI術(shù)后易并發(fā)不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)。

血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)是一種磷酸單酯水解酶,ALP水平的變化可提示肝功能變化[3-4],但目前有研究表明,ALP是促進血管鈣化的一個重要因子,可能參與PCI術(shù)后并發(fā)MACE[5]。白蛋白(albumin,ALB)是人體血漿中含量最豐富的蛋白質(zhì),其水平可反映機體營養(yǎng)狀況。高敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)是炎癥反應標志物之一,hs-CRP參與了血栓形成和動脈粥樣硬化的病理過程,對MACE的發(fā)生具有較好預測作用[6]。本研究分析血清ALP、hs-CRP對冠心病PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的預測價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院2018年4月—2020年10月收治的行PCI冠心病患者113例,依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生MACE將患者分為MACE組(n=41)和非MACE組(n=72),搜集兩組一般資料,包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、基礎(chǔ)病史、冠心病類型、腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、心臟超聲各參數(shù)、冠狀動脈病變支數(shù)、有無左主干病變(左主干狹窄≥50%)及支架個數(shù)等。納入標準:①依據(jù)文獻[7]確診CHD;②依據(jù)《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)解讀》行PCI[8];③患者及家屬均知情同意。排除標準:①伴有自身免疫性疾病或嚴重凝血功能障礙;②伴有其他類型較為嚴重心臟病;③伴有急性感染、嚴重炎癥;④惡性腫瘤;⑤其他嚴重慢性疾病,如肝腎臟器的衰竭。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 ALP、ALB和hs-CRP的測定

術(shù)后第1天清晨空腹抽取患者外周靜脈血3 mL,室溫靜置30 min,5 000 r/min離心5 min,全自動生化分析儀(型號AU5800,美國貝克曼庫爾特公司)測定血清ALP和ALB水平;酶標儀(型號elx800,美國寶特BioTek公司)乳膠增強免疫比濁法檢測血清hs-CRP水平。

1.3 心臟超聲檢測

術(shù)前1天使用JH-970多普勒超聲診斷儀(江蘇佳華電子設(shè)備)行三維超聲心動圖測定,記錄左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室收縮期末容積指數(shù)(left ventricular end-systolic volume index,LVESVI)及左室舒張期末容積指數(shù)(left ventricular end-diastolic volume index,LVEDVI)。

1.4 隨訪

患者術(shù)后門診或電話隨訪,1次/月,隨訪1年,記錄是否發(fā)生MACE,包括心搏驟停、心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成或靶血管重建[9]。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組ALP、ALB、hs-CRP的比較

MACE組ALP和hs-CRP高于非MACE組,ALB低于非MACE組(P<0.05;表1)。

表1 兩組ALP、ALB、hs-CRP的比較

2.2 PCI術(shù)后發(fā)生MACE的單因素分析

MACE組年齡≥70歲、心肌梗死、BNP≥500 ng/L、左主干病變及支架數(shù)≥2個的占比均高于非MACE組(P<0.05);其他指標兩組間比較差異無顯著性(P>0.05;表2)。

表2 冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的單因素分析 例(%)

2.3 冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示,年齡、BNP、ALP、hs-CRP、冠心病類型、左主干病變及支架數(shù)≥2個均為CHD患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險因素(P<0.05;表3)。

表3 冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的多因素分析

2.4 ROC曲線分析結(jié)果

ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),血清ALP、hs-CRP聯(lián)合檢測對冠心病患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的預測價值最高(P<0.05;表4和圖1)。

圖1 ALP、hs-CRP預測冠心病患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的ROC曲線

表4 ALP、hs-CRP對冠心病患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的預測價值

3 討 論

PCI是CHD患者恢復心臟正常灌注血流量的重要治療方式,臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn),PCI可以明顯改善CHD患者的近遠期預后,提高其生存率[10]。但也有部分研究表明,CHD患者在接受PCI治療后仍有發(fā)生MACE的風險,包括心搏驟停、心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成或靶血管重建[11]。及早預測CHD患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的發(fā)生風險,對于為患者術(shù)后制定針對性抗凝治療具有重要意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),與非MACE組相比,MACE組血清ALP、hs-CRP水平顯著升高。多因素分析結(jié)果顯示,年齡、BNP、ALP、hs-CRP、冠心病類型、左主干病變及植入支架≥2個均為CHD患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素,說明年齡≥70歲、冠心病類型為心肌梗死、BNP≥500 ng/L、存在左主干病變及植入支架≥2個的冠心病患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生風險更高,且PCI術(shù)后血清高ALP和hs-CRP的患者更易發(fā)生MACE。年齡≥70歲的冠心病患者由于年齡較大,血管生理性老化導致其血管功能相對更差,更易發(fā)生動脈粥樣硬化,形成脂質(zhì)斑塊,造成血管再次狹窄。相較于非心肌梗死患者,心肌梗死患者冠狀動脈血管損傷及缺血程度更為顯著,PCI術(shù)后再次出現(xiàn)冠狀動脈病變及粥樣硬化班塊破裂風險較高,更易出現(xiàn)不良心血管事件。BNP則是反映左心室收縮和舒張功能障礙的定量標記物,大量研究已證實,BNP水平越高患者心功能障礙越嚴重[12]。左主干病變在冠狀動脈病變中較為少見,但有研究指出,存在左主干病變患者的心電圖多存在廣泛缺血性ST-T改變,其心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁,且藥物控制療效欠佳,術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風險較高,遠期預后較差[13]。此外,支架植入術(shù)能夠有效控制血管壁彈性回縮,改善患者血管狹窄及閉塞,但與此同時,支架植入也會影響內(nèi)皮修復功能及血流流變學狀態(tài),導致不良心血管事件發(fā)生。Amirzadegan等[14]研究指出,植入多枚支架可導致支架內(nèi)再狹窄而引發(fā)不良預后。

作為一種膜結(jié)合金屬酶,ALP可以催化有機焦磷酸的水解,而焦磷酸作為血管鈣化抑制劑可以抑制血管鈣化的發(fā)生,患者血液高ALP會導致血液內(nèi)有機焦磷酸被大量水解,降低了其抑制冠狀動脈血管鈣化的作用。故高水平ALP可能增加CHD患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生風險。高水平hs-CRP與PCI術(shù)后發(fā)生MACE相關(guān),考慮原因為患者行PCI治療置入支架后,冠狀動脈支架作為體內(nèi)異物刺激血管壁進一步加重炎癥反應,造成血管內(nèi)皮損傷,導致巨噬細胞增加,促成脂質(zhì)細胞和炎性細胞在支架處沉積,造成支架處再狹窄的發(fā)生;另外hs-CRP還可促進凝血系統(tǒng)中纖維蛋白原的激活,導致凝血途徑被異常激活,進一步促進血栓的形成,最終增加CHD患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的風險。

此外,有研究指出,ALB可通過轉(zhuǎn)運與結(jié)合致炎物質(zhì)調(diào)節(jié)全身性炎癥反應過程,一定程度反映機體炎癥狀態(tài)[15]。本研究發(fā)現(xiàn),MACE組ALB水平低于非MACE組,但多因素回歸分析顯示,血清ALB水平降低并非PCI術(shù)后MACE發(fā)生的獨立危險因素,考慮原因為ALB水平降低受到ALP、hs-CRP水平升高交互作用影響,因炎癥導致的機體損傷致使患者營養(yǎng)狀態(tài)發(fā)生變化,并不能直接導致術(shù)后MACE的發(fā)生。

本研究ROC曲線分析顯示,血清ALP、hs-CRP在預測冠心病患者PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的AUC為0.741和0.764,而聯(lián)合檢測時預測其不良心血管事件發(fā)生的AUC為0.801,說明血清ALP、hs-CRP對于預測冠心病患者PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生均具有較好預測效能,而聯(lián)合檢測時其預測效能更高。主要是由于ALP和hs-CRP分別從血管鈣化和內(nèi)皮炎癥兩方面更全面地反映了患者行PCI術(shù)后的血管情況,為預測評估其不良心血管事件的發(fā)生提供了更多信息。

綜上所述,與非MACE患者相比,MACE患者血清ALP、hs-CRP水平顯著升高,ALB水平降低,血清ALP及hs-CRP均為CHD患者行PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素,對CHD患者PCI術(shù)后是否發(fā)生MACE有較好的預測效能。